張國宏，盧先彬（重慶市墊江縣人民醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

仲景辨治眩暈理論初探

張國宏，盧先彬
（重慶市墊江縣人民醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

張仲景是東漢時期著名醫(yī)學(xué)家，是中醫(yī)學(xué)的奠基人，創(chuàng)著了《傷寒論》，《金匱要略》等?！秱疁S》、《金匱要略》對眩暈有多種稱法，如癲眩、目眩、眩冒等。然而，《傷寒明理論》說：“眩也、運也、冒也，三者形俱相近，有論之眩暈者，有論之眩冒者，運為運轉(zhuǎn)之運，世論之頭旋者是矣。冒為蒙冒之冒，世論之昏迷者是矣?！笨梢娧！?、冒三者，臨床表現(xiàn)大致相同，總為頭暈眼花，站立不穩(wěn)之意，其中多以眩暈并稱。

眩暈一癥在臨床上普見，西醫(yī)一般歸納有高血壓、高血脂、內(nèi)耳眩暈癥、腦萎縮、腦血管供血不足等。引起眩暈的原因很多，如體虛、肝風、痰飲及精神刺激等均易致之。《傷寒論》《金匱要略》中所出現(xiàn)的眩暈，大體可分為陽虛水泛、熱擾清竅、陽氣被郁、陰竭陽脫、清陽不升、濁氣上攻、精血虧虛，風邪上擾等八個證型。現(xiàn)將其辨證施治簡述如下。

陽虛水泛。《傷寒論》第67條（按《傷寒論選讀》條文序號，下同）：“傷寒若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”第84（82）條：“太陽發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》第12條苓桂術(shù)甘湯證、第23條小半夏加茯苓湯證、第15條五苓散證、第26條澤瀉湯證，均屬此類。上述諸證均為陽虛不能化水，水濕內(nèi)停，上犯清陽而成，總以溫陽散水為治，水去則眩止。第67條為表證誤用吐下，損傷中焦，致使陽虛水停而上犯；病變主要在脾，故治以苓桂術(shù)甘湯溫脾利水，以平?jīng)_逆。第84條為誤治損傷脾腎之陽，水氣內(nèi)停，上犯清陽而眩暈；病變主要在腎，故治以真武湯溫腎化氣，以散飲邪。五苓散證之眩暈為邪入膀胱，氣化失司，水氣內(nèi)停，上犯清陽所致；病變主要在膀胱，故用五苓散以化氣行水。小半夏加茯苓湯證為胃陽不足，水氣內(nèi)停，進而上干清陽，以致頭目昏眩；病變主要在胃，故用小半夏加茯苓湯，重用生姜半斤，溫胃以散水邪。澤瀉湯證為水停心下，清陽不升，濁陰上犯而致頭目昏眩；病變主要在脾，故用澤瀉湯除飲補脾以制水邪。

熱擾清竅?！秱摗返?03（198）條：“陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者咽不痛?！钡?64條：“少陽之為病口苦，咽干，目眩也?！薄秱摗返?76條以及《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》第2條，均屬此類。邪熱內(nèi)郁，循經(jīng)上擾，干犯清竅，是此類頭目眩暈發(fā)生的主要原因。以上諸條所述之證，雖均為熱擾清竅而致，以清熱為治療大法，但因病機有異，故其選方有別。第203條是陽明經(jīng)熱上擾，當以白虎湯類為治；其余各條為膽火上炎或邪熱上擾，當治以黃芩湯、小柴胡湯或針刺大椎、肺俞、肝俞等穴。

濁氣上攻?！秱摗返?44條：“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。”此為陽明燥結(jié)，腑氣不通，濁氣上壅，清竅被擾，故見眩冒。其辨證要點在于眩冒與大便秘結(jié)、腹?jié)M疼痛拒按、舌紅苔黃燥、脈沉實等陽明腑實證并見。應(yīng)根據(jù)陽明腑實的輕重緩急，分別選用三承氣湯通里攻下，燥實去、濁氣降，則其冒自解。

陰竭陽脫。《傷寒論》第297條：“少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死?！奔磳俅祟?。 此少陰病利止而頭眩，絕非陽復(fù)病愈，乃是陰液極虧而下竭，陽失依附而上脫所致。為正氣虛極，陰陽離絕之征，故斷為危候。章虛谷論此為“陽既下陷，如殘燈復(fù)焰上騰，則頭眩時時自冒而死?！逼浔孀C要點為下利雖止，而頭眩必與畏寒、肢厥、脈微細欲絕等并見。此證極為危重，當急投大劑四逆加人參湯，立復(fù)其陽，陽復(fù)再救其陰。

陽氣被郁。《傷寒論》第95（93）條：“太陽病先下之而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也；里未和，然后復(fù)下之。”第365（366）條：“下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴陽，下虛故也?！奔磳俅祟?。前者為太陽表證，汗下失序，以致表里俱虛，邪氣乘虛內(nèi)入，陽氣被郁，不能上達于頭目，故見眩暈；后者為腎陽虛尚未至極，虛陽尚可奮起與陰邪相抗爭，邪正相爭，陽氣不能上充，則作眩冒。二者均正氣虛而不甚，尚能與邪相抗爭，此時之眩冒往往為正勝邪祛而得作汗的先兆，與第297條少陰病陰竭陽脫而時時自冒之危候判然有別。至于治療，前者可用解表輕劑或扶正解表；后者當用辛熱回陽之劑，但用藥宜輕不宜重，以防陽復(fù)太過，反有劫陰之變。

清陽不升。《傷寒論》第200條：“陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也?！贝藶槲戈柼撊?，納少消遲，水谷不化，郁阻中焦，以致睥胃氣機阻滯，清陽不升而見頭眩。應(yīng)予溫中除濕、健脾消食，候氣機升降如常，則頭眩自止。

精血虧虛?！督饏T要略·血痹虛勞病 脈證并治第六》第12條：“夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！薄秼D人產(chǎn)后病脈證治第二十一》第2條：“產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒……”等皆屬此類。上述兩條產(chǎn)生眩暈的根本原因雖同為精血虧少，但詳細區(qū)分又有所不同。前者是精血衰少，五臟六腑之精不能上注所致；后者為產(chǎn)后血虛，血虛導(dǎo)致陰虛，陰虛則陽氣偏亢，以致孤陽上出而為郁冒。此時因亡陰血虛，陽氣偏盛，必待全身汗出，使陽氣減退，陰陽趨于平衡，郁冒才能解除。所以仲景說：“故當汗出，陰陽乃復(fù)”、“冒家欲解，必大汗出”。治療以補為主，或填精、或益血、或補氣，視具體情況而定。但應(yīng)注意的是，后者雖屬陰虧血虛，卻與產(chǎn)后血暈有別。產(chǎn)后血暈，如見大汗出，往往是陽氣外脫的危候，千萬不可當成郁胃欲解之兆。

風邪上犯?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》第6條：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！闭撌龅氖秋L濕歷節(jié)的證治，其眩暈的產(chǎn)生是由于風邪上犯，清竅被擾所致。治用桂枝芍藥知母湯，祛風除濕、溫經(jīng)止痛。風邪去，其眩自止。

小結(jié)：從上述8個證型不難看出，張仲景所論述的眩暈與風、火、痰、虛、瘀相關(guān)，其證型多數(shù)與陽氣有關(guān)，如陽虛水泛、陽氣被郁、陰竭陽脫、清陽不升等。就病因而言，以痰飲最為多見；就證候性質(zhì)而言，有虛有實，以虛證為多見，因而后世醫(yī)家強調(diào)“無虛不作?！保痪筒∏槎?，又有輕重之分，輕者可自汗而解，重則急投大劑回陽之品，尚恐不及。尤其應(yīng)當注意的是，在正氣不足感受外邪，或正氣不足，得藥力之助，與邪相爭之時，郁冒往往是正勝邪祛，大汗而解的先兆，為自愈之機，不可以病論治?？傊倬爸窝炗兄S富的經(jīng)驗、充足的理論根據(jù)、詳盡的治療方法和行之有效的方藥，對于治療腦萎縮、內(nèi)耳性眩暈、腦動脈硬化、高血壓、神經(jīng)衰弱、椎一基底動脈供血不足等所致的眩暈，具有較好的指導(dǎo)意義。

R222.53 ［文獻標識碼］B

1004-2814（2016）07-0735-02

2016-02-29