李伶莉, 蔡　娟, 范　麗, 祝曉君

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院友誼院區(qū) 產(chǎn)科三病區(qū), 江蘇 蘇州, 215300)

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1例子癇致可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征的護(hù)理

李伶莉, 蔡娟, 范麗, 祝曉君

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院友誼院區(qū) 產(chǎn)科三病區(qū), 江蘇 蘇州, 215300)

關(guān)鍵詞:子癇; 可逆性后部白質(zhì)腦病; 護(hù)理

子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴(yán)重的階段，是妊娠期高血壓疾病所致母兒死亡的最主要原因[1]?？赡嫘院蟛堪踪|(zhì)腦病綜合征(PRES)最早由Hinchey等提出，是一種多病因的、可逆性的、臨床神經(jīng)影像綜合征，其特征性的發(fā)作癥狀包括頭痛、惡心、嘔吐、精神狀態(tài)改變、癲癇發(fā)作和視覺(jué)改變等，子癇前期、子癇是PRES常見(jiàn)誘因之一[2-6]。本院于2015年11月收治1例子癇致PRES患者，現(xiàn)將護(hù)理過(guò)程報(bào)告如下。

1臨床資料

該孕婦年齡19歲，未婚，因“停經(jīng)32+3周，全身抽搐3 h伴視物模糊”入院，孕期從未正規(guī)產(chǎn)檢，自覺(jué)胎心、胎動(dòng)正常，孕早期有早孕反應(yīng)，至孕6個(gè)多月好轉(zhuǎn)，但近期自覺(jué)惡心、嘔吐，未予重視。患者入院前1 d出現(xiàn)視物模糊，次日10時(shí)出現(xiàn)全身抽搐，伴有視物不清，急來(lái)本院急診就診，測(cè)血壓154/102 mmHg, 自覺(jué)頭暈，予急查B超，提示單胎、頭位、存活兒，頸背部臍帶因素陽(yáng)性。予保留導(dǎo)尿、靜滴硫酸鎂、口服心痛定解痙降壓對(duì)癥治療、肌注地塞米松促肺成熟、靜推速尿利尿治療后，患者病情穩(wěn)定。該孕婦既往血壓正常，無(wú)腹痛，無(wú)陰道流水及見(jiàn)紅。入院后查體：意識(shí)清，體溫36.6 ℃，脈搏89次/min，呼吸20次/min，血壓147/107 mmHg, 水腫(1+)尿蛋白(2+), 雙瞳孔等大，直徑0.25 cm。產(chǎn)檢骨盆測(cè)量均為正常值，宮高27 cm，腹圍79 cm，估計(jì)胎兒大小1 800 g, 胎方位LOA, 胎心140次/min，先露頭，位置浮，胎膜未破，患者既往健康，末次流產(chǎn)時(shí)間2015年2月，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏，否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。入院45 min后患者頻繁嘔吐，自覺(jué)頭痛、頭暈、視物不清，予急診頭部CT平掃，示左側(cè)頂葉見(jiàn)團(tuán)片狀稍低密度影，直徑20 mm。于2 h后急診在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，難產(chǎn)一活女?huà)? Apgar評(píng)分4～7分，體質(zhì)量1 310 g，搶救治療后予轉(zhuǎn)新生兒科進(jìn)一步診治，產(chǎn)婦術(shù)中出血300 mL。產(chǎn)婦術(shù)后返房，血壓165/118 mmHg, 心率95次/min，呼吸19次/min，指脈氧100%, 視物模糊加重，迅速發(fā)展為無(wú)光感，眼科會(huì)診未見(jiàn)眼底明顯異常，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，予解痙、降壓、利尿、抗炎、促宮縮治療，后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，6 d后復(fù)查頭CT正常，于次日出院。

2護(hù)理

2.1急救護(hù)理

2.1.1保持呼吸道通暢：去除患者口鼻腔異物，松解衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，予3～5 L氧氣吸入，床旁備子癇盤(pán)，若發(fā)生子癇，牙關(guān)緊閉者以開(kāi)口器放于上下臼齒之間，防止舌咬傷，舌后綴者用舌鉗將舌拉出，防呼吸道堵塞。

2.1.2控制抽搐：子癇的處理原則最重要是控制抽搐，硫酸鎂是控制抽搐的首選藥物，一般首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂10 mL+10%葡萄糖液20 mL緩慢靜脈注射, 5～10 min推完，繼之予25%硫酸鎂60 mL加入葡萄糖液500 mL靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)，一般1～2 g/h[7]。用藥過(guò)程中觀察患者膝反射、肌張力、呼吸、尿量，防止硫酸鎂中毒。備好解毒劑10%葡萄糖酸鈣，因鈣離子和鎂離子可競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體，進(jìn)而阻止鎂離子與神經(jīng)細(xì)胞上受體結(jié)合，從而緩解中毒癥狀。當(dāng)患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或治療無(wú)效時(shí)，可考慮運(yùn)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐。

2.1.3控制血壓：遵醫(yī)囑使用降壓藥硝苯地平、拉貝洛爾，因此類(lèi)藥物對(duì)胎兒無(wú)毒副作用，不影響心每搏輸出量、子宮胎盤(pán)灌注量，不致血壓下降太快或過(guò)低。

2.2一般護(hù)理

2.2.1常規(guī)護(hù)理：將患者置搶救室，保持環(huán)境安靜，避免聲、光刺激，床欄保護(hù)，必要時(shí)予約束帶保護(hù)，防受傷。集中進(jìn)行各項(xiàng)治療及護(hù)理措施，減少對(duì)患者的刺激。

2.2.2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：密切關(guān)注患者的意識(shí)、有無(wú)頭痛、惡心嘔吐、視物模糊、血壓、呼吸、脈氧、心率、尿量、蛋白尿、水腫等變化情況，記錄出入量，觀察有無(wú)并發(fā)癥。注意傾聽(tīng)患者不適主訴。

2.2.3產(chǎn)前胎兒的監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)并記錄，通過(guò)超聲儀器設(shè)備等監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況及胎盤(pán)功能。

2.2.4適時(shí)終止妊娠：抽搐控制2 h可考慮終止妊娠，做好終止妊娠準(zhǔn)備。

2.2.5視力模糊的護(hù)理：由于患者視力模糊的特殊性，護(hù)士必須向患者及家屬進(jìn)行安全指導(dǎo)，使其共同掌握安全防范措施，防墜床、跌倒；加強(qiáng)與患者的溝通，各項(xiàng)操作前向其解釋操作目的、流程、配合方法，減輕其恐懼、無(wú)能為力、孤獨(dú)的心理[8]。

2.2.6術(shù)后鎮(zhèn)痛的護(hù)理：疼痛是機(jī)體組織器官對(duì)各種創(chuàng)傷產(chǎn)生的一種較復(fù)雜的局部和全身反應(yīng)，剖宮產(chǎn)術(shù)作為一種特殊的創(chuàng)傷，會(huì)使產(chǎn)婦出現(xiàn)明顯疼痛，機(jī)體也會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)的分泌、釋放增加，進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高，加重病情，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦有重要意義。遵醫(yī)囑予靜脈鎮(zhèn)痛泵(配方為曲馬朵400 mg+地佐辛15 mg+托烷司瓊4 mg+0.9%生理鹽水100 mL) 2 mL/h泵入，并教會(huì)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵的使用方法。指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬床上翻身及起床的合理配合方法，減輕翻身及起床時(shí)傷口的疼痛。指導(dǎo)家屬陪伴，分散產(chǎn)婦對(duì)疼痛的注意力。

2.2.7深靜脈血栓的預(yù)防：術(shù)后該產(chǎn)婦依據(jù)Autar DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分為12分。指導(dǎo)產(chǎn)婦穿彈力襪，并指導(dǎo)行下肢功能鍛煉，術(shù)后6 h指導(dǎo)產(chǎn)婦床上翻身活動(dòng)，拔除尿管后，鼓勵(lì)產(chǎn)婦下床活動(dòng)，以促進(jìn)深部血液循環(huán)。

2.2.8 休息與飲食：術(shù)前意識(shí)清醒時(shí)，指導(dǎo)孕婦注意休息及營(yíng)養(yǎng)，保證充足睡眠，盡量左側(cè)臥位、頭部抬高20～30°, 以增加胎盤(pán)的血供及減輕腦水腫；術(shù)后6 h予半坐臥位，以促進(jìn)惡露排出并有利減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓。術(shù)后1 d，產(chǎn)婦已通氣，遵醫(yī)囑予產(chǎn)婦逐漸進(jìn)食半流至普食，鼓勵(lì)進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鎂、鋅等的食物及新鮮蔬菜水果，控制動(dòng)物脂肪和鹽的攝入量，每日補(bǔ)充1～2 g鈣。

2.2.9心理護(hù)理：該產(chǎn)婦安置于搶救室，視物模糊甚至無(wú)光感存在，對(duì)周?chē)h(huán)境陌生，搶救儀器設(shè)備多，醫(yī)護(hù)人員搶救時(shí)認(rèn)真、嚴(yán)肅，這些均會(huì)加重產(chǎn)婦及家屬的心理負(fù)擔(dān)。首先醫(yī)務(wù)人員要掌握搶救儀器設(shè)備的使用規(guī)范及注意事項(xiàng)，告知家屬及產(chǎn)婦使用儀器的必要性及配合方法，當(dāng)儀器報(bào)警時(shí)，應(yīng)迅速反應(yīng)并及時(shí)處理，減輕緊張氣氛。其次告知病情預(yù)后，介紹成功病例，增強(qiáng)產(chǎn)婦配合治療的信心。此外，搶救病房盡量做到清潔整齊，避免雜亂無(wú)章，還應(yīng)保護(hù)產(chǎn)婦隱私，盡量減少對(duì)其的惡性刺激，囑家屬陪伴，減少孤獨(dú)感。

3討論

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征治療關(guān)鍵目的是控制血壓與預(yù)防癲癇發(fā)作，經(jīng)積極治療，孕產(chǎn)婦的臨床癥狀與體征可改善，一般預(yù)后良好。如不積極予以脫水、降壓、解痙等處理，預(yù)后則較差，可能會(huì)發(fā)展為腦梗死或腦出血，更有可能致死[9]。因此，早發(fā)現(xiàn)早治療是關(guān)鍵，此外護(hù)理人員還應(yīng)對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)施全方面的護(hù)理措施，如子癇的急救護(hù)理、一般護(hù)理、雙目無(wú)光感后的心理護(hù)理、術(shù)后疼痛護(hù)理、深靜脈血栓的預(yù)防等，使其積極配合治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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收稿日期:2016-02-20

通信作者:蔡娟, E-mail: 517796423@qq.com

中圖分類(lèi)號(hào):R 473.71

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)12-204-02

DOI:10.7619/jcmp.201612073