季　瑛, 趙　琦

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科, 上海, 200040)

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1例右腎巨大原始神經(jīng)外胚層腫瘤患者的護(hù)理體會(huì)

季瑛, 趙琦

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科, 上海, 200040)

關(guān)鍵詞:原始神經(jīng)外胚層腫瘤; 巨大腎癌; 護(hù)理

原始神經(jīng)外胚層腫瘤(PNET) 是一種具有多向分化潛能的小圓細(xì)胞性腫瘤，分為中樞型(cPNET)和外周型(pPNET)，常發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胸壁、軀干、骨盆、腹膜后、四肢軟組織部分及骨骼。原發(fā)于腎臟的PNET較為罕見[1]，其惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，具有向神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)和間葉組織多向分化的潛能，極易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2], 具有獨(dú)特的病理學(xué)特征，且有報(bào)道[3]稱腎臟PNET較起源于其他部位的PNET惡性程度更高，該疾病起病隱匿，發(fā)展迅速，多位于深部組織，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已處在進(jìn)展期。國內(nèi)外文獻(xiàn)通常將直徑>7 cm的腎臟腫瘤稱為巨大腎癌[4], 腎臟腫瘤體積越大，腫瘤血供越豐富，患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率相應(yīng)越高。本科2015年收治1例發(fā)生在腎臟的巨大原始神經(jīng)外胚層腫瘤患者，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理后順利出院，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者男，45歲，主訴因“右側(cè)腰肋部疼痛1周”入院?；颊?周前工作時(shí)突然出現(xiàn)右側(cè)腰肋部疼痛，伴右上腹部牽涉痛，疼痛呈持續(xù)性且存在明顯壓痛、叩擊痛，體位變化時(shí)可誘發(fā)疼痛加重。B超檢查: 右腎區(qū)巨大占位；CT: 右腎下極12 cm×10 cm×10 cm 實(shí)質(zhì)性占位；CTA+CTV: 右腎靜脈癌栓累及；GFR: 左腎30 mL/min，右腎32 mL/min，雙腎62 mL/min；尿隱血: 3+；胸片、B超未見明顯腫瘤轉(zhuǎn)移；余檢查未見明顯異常。體格檢查: 右側(cè)腹部可及巨大、固定腫塊。入院后患者完善各項(xiàng)檢查，入院后第3天在全身麻醉下行右腎巨大腎癌根治術(shù)，術(shù)中剖開標(biāo)本見腫瘤13 cm×13 cm×9 cm, 內(nèi)見散在出血壞死灶?；颊咝g(shù)后病理提示(右腎)原始性神經(jīng)外胚層瘤，腎血管內(nèi)見癌栓，輸尿管切緣未見明顯腫瘤累及。患者術(shù)后第3天下床活動(dòng)，術(shù)后第4天恢復(fù)排氣排便后拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后第10天，負(fù)壓引流12 mL呈淡血性液體，遵醫(yī)囑拔除負(fù)壓球，術(shù)后第11天，患者恢復(fù)良好予以出院。出院1個(gè)月后患者進(jìn)行3個(gè)療程靜脈化療(3周/療程)，化療方案為異環(huán)磷酰胺(2 g, Day 1～3)、表柔比星(100 mg, Day 1), 隨訪15個(gè)月，患者未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前評(píng)估: 詳細(xì)做好患者各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估，完善相關(guān)檢查。因腫瘤巨大，可能與肝臟有粘連，術(shù)前應(yīng)了解肝功能指標(biāo)以便術(shù)后對(duì)比。了解腫瘤的大小、分期、癌栓延伸范圍及擬行手術(shù)方式等，找出現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題，綜合評(píng)估后制訂詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃。

2.1.2心理支持: 術(shù)前護(hù)士應(yīng)全面了解患者及家屬的心理狀況，耐心傾聽，讓患者談?wù)撟陨硐敕案惺?，提供給患者發(fā)泄的機(jī)會(huì)，并鼓勵(lì)家屬給予患者更多的關(guān)愛，介紹相關(guān)成功病例并詳細(xì)解釋手術(shù)前后注意事項(xiàng)，使患者在心理上有充分準(zhǔn)備，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.3限制活動(dòng): 患者術(shù)前CTA+CTU提示右腎靜脈癌栓累及。腎細(xì)胞癌是泌尿系最常見的惡性腫瘤，有4%～10%患者可發(fā)生腎靜脈和下腔靜脈癌栓[5]。對(duì)于腎癌伴靜脈癌栓的患者，術(shù)前或術(shù)中癌栓易脫落隨血流進(jìn)入肺循環(huán)，導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞甚至心搏停止[6-7]。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢，必要時(shí)使用通便藥物，降低癌栓脫落造成猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.4飲食指導(dǎo): 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。

2.1.5術(shù)前準(zhǔn)備: 因腫瘤巨大，手術(shù)前備紅細(xì)胞懸液4單位并告知患者術(shù)前配血的目的；術(shù)前晚給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散1盒，溶于1 L溫水中，口服腸道準(zhǔn)備以排空腸道的積便、積氣；術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1飲食與活動(dòng): 術(shù)后患者需禁食，禁食期間應(yīng)做好口腔護(hù)理，待腸道功能恢復(fù)后給予易消化、高營養(yǎng)飲食，促進(jìn)恢復(fù)。患者術(shù)后病情平穩(wěn)后取半臥位，利于減輕局部充血和水腫，同時(shí)還可使膈肌下降，增加肺活量，利于氣體交換。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，利于腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，可減輕腹脹等不適癥狀。

2.2.2傷口及管路的護(hù)理: 保持導(dǎo)尿管及負(fù)壓引流管通暢，妥善固定，防止引流管受壓、折疊，經(jīng)常擠壓引流管，觀察并記錄引流液和尿液的顏色、性質(zhì)、量，保持傷口敷料清潔干燥。

2.2.3呼吸道管理: 患者因手術(shù)采取氣管內(nèi)插管麻醉且術(shù)前有吸煙史，故術(shù)后呼吸道分泌物較多，為使痰液易于咳出，術(shù)后協(xié)助患者叩背咳痰。叩背后，囑患者雙手捂住傷口，深吸氣然后用力咳嗽以排出痰液，同時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入。

2.2.4并發(fā)癥觀察: 文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道，巨大腎癌并發(fā)癥主要有意外大出血、脾臟損傷、肝臟損傷、胰腺損傷、十二指腸損傷、急性腎衰竭、誤扎腸系膜上動(dòng)脈、癌栓脫落等，其中誤扎腸系膜上動(dòng)脈多見于術(shù)中，脾臟及胰腺的誤傷則多見于左腎巨大腫瘤。① 出血: 巨大腎癌使腎臟尤其是腎蒂結(jié)構(gòu)紊亂，可能出現(xiàn)腫瘤包繞腎蒂血管或者合并腎門淋巴結(jié)腫大時(shí)可致血管受壓，使術(shù)中分離、結(jié)扎腎動(dòng)靜脈變得復(fù)雜困難，因而在游離血管的過程中誤傷腎臟動(dòng)靜脈及腔靜脈等大血管致意外大出血的發(fā)生率較高[8]。出血多發(fā)生于術(shù)后24～72 h, 護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者生命體征變化、傷口滲出情況，保持負(fù)壓引流的固定通暢。如發(fā)現(xiàn)患者傷口滲血較多，呈鮮紅色，負(fù)壓引流管引流出大量血性液體(>100 mL/h, 持續(xù)2 h以上)，需及時(shí)通知醫(yī)生，做好相應(yīng)處理。該患者術(shù)后第1天負(fù)壓引流出152 mL血性液體，逐日遞減，至術(shù)后第10天引流出12 mL淡血性液體，予以拔除負(fù)壓球，患者未發(fā)生術(shù)后大出血。② 肝臟損傷: 大腎癌根治術(shù)時(shí)肝損傷較常見，主要因腫瘤巨大與臨近肝臟粘連或因術(shù)中相關(guān)系膜和韌帶游離不夠充分，多為撕裂傷。術(shù)后應(yīng)觀察患者生命體征，如發(fā)現(xiàn)患者傷口滲血較多，呈鮮紅色，負(fù)壓引流管引流出大量血性液體(>100 mL/h, 持續(xù)2 h以上)且為不凝血，伴有心率增快、血壓下降、肝酶指標(biāo)異常等，提示有肝臟損傷的可能，需立即通知醫(yī)生，并囑絕對(duì)臥床，減少搬動(dòng)，迅速建立靜脈通道，給予氧氣吸入，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意有無休克早期表現(xiàn)。據(jù)醫(yī)囑檢測(cè)肝酶指標(biāo)變化，注意血紅蛋白以及紅細(xì)胞壓積有無進(jìn)行性下降，積極配合完善各項(xiàng)檢查，確診后必須及時(shí)行手術(shù)搶救治療。該患者負(fù)壓引流量呈逐日遞減，引流液顏色轉(zhuǎn)淡呈淡血性，且肝功能各項(xiàng)指標(biāo)正常，未發(fā)生肝臟損傷。③ 急性腎衰竭: 單側(cè)腎切除后，患者可因術(shù)前健腎GFR指標(biāo)臨界正常術(shù)后應(yīng)激、術(shù)中出血以及患腎切除后人體產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物均由健腎承擔(dān)等原因造成急性腎衰竭，因此術(shù)后腎功能的觀察非常重要。護(hù)理人員應(yīng)保持導(dǎo)尿管通暢，嚴(yán)密觀察尿色、量、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，監(jiān)測(cè)腎功能的變化。如出現(xiàn)尿量<30 mL/h, 血肌酐、尿素氮異常，警惕是否發(fā)生術(shù)后急性腎衰竭，需立即報(bào)告醫(yī)生。該患者術(shù)后腎功能指標(biāo)以及尿量均正常，未發(fā)生急性腎衰竭。④ 十二指腸損傷: 術(shù)中腸道損傷可造成腸瘺，患者可因腸液丟失量大，引起水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)[10]。觀察患者傷口滲出情況，如出現(xiàn)創(chuàng)口滲液增多、帶有糞渣或者臭味并伴有發(fā)熱、腹痛及惡心、嘔吐需考慮腸瘺的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。該患者術(shù)后第4天恢復(fù)排氣排便，未發(fā)生術(shù)后腸瘺。

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收稿日期:2015-12-20

中圖分類號(hào):R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)12-202-02

DOI:10.7619/jcmp.201612072