何麗娟, 高春恒, 茅衛(wèi)東

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 江陰, 214400)

?

心臟超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)在調(diào)整PICC導(dǎo)管頭端最佳置入長(zhǎng)度中的應(yīng)用

何麗娟, 高春恒, 茅衛(wèi)東

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 江陰, 214400)

關(guān)鍵詞:PICC; 心超; 最佳置入長(zhǎng)度

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指將靜脈導(dǎo)管通過(guò)外周靜脈路徑插入上腔靜脈并使其導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈的深靜脈導(dǎo)管置入方法[1]，是目前較為先進(jìn)的靜脈穿刺技術(shù)。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)推薦PICC頭端應(yīng)位于患者上腔靜脈的中下1/3[2]。目前中國(guó)PICC導(dǎo)管置入長(zhǎng)度主要通過(guò)體表測(cè)量確定，并于術(shù)后行X線(xiàn)攝片確定導(dǎo)管頭端是否位于最佳位置。但由于體表測(cè)量的長(zhǎng)度只是估計(jì)所得，與實(shí)際長(zhǎng)度存在誤差[3], 而PICC置管后X線(xiàn)攝片的定位具有滯后性，置管長(zhǎng)度不理想的患者在調(diào)整導(dǎo)管位置時(shí)不僅增加了感染的機(jī)會(huì)及靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[4], 同時(shí)也增加了護(hù)士的工作量。本科室2015年1—10月和心超室醫(yī)生合作開(kāi)展了心超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下調(diào)整PICC導(dǎo)管最佳長(zhǎng)度的技術(shù)，旨在探討心超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下調(diào)整導(dǎo)管頭端最佳置入長(zhǎng)度的可靠性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取在本院腫瘤科住院的化療患者206例進(jìn)行PICC置管，并將其隨機(jī)分為2組。對(duì)照組102例患者未經(jīng)心超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)調(diào)整長(zhǎng)度，僅在完成置管術(shù)后行X線(xiàn)攝片觀(guān)察導(dǎo)管頭端位置，其中男54例，女48例，年齡36～85歲，中位年齡59歲。實(shí)驗(yàn)組104例患者均經(jīng)心超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并調(diào)整置管長(zhǎng)度，其中男55例，女49例，年齡32～81歲，中位年齡62歲。2組患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。儀器使用Philip iE33 超聲儀，探頭頻率為S5-1相控陣探頭。導(dǎo)管為美國(guó)巴德公司的外周中心靜脈導(dǎo)管，型號(hào)為4FR。

1.2方法

心超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下PICC置管方法: ① 患者取仰臥位，穿刺側(cè)手臂外展與軀體呈90°。測(cè)量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第三肋間的長(zhǎng)度，預(yù)測(cè)PICC導(dǎo)管置入的大致長(zhǎng)度。常規(guī)鋪無(wú)菌單，穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套。② 以穿刺點(diǎn)為中心消毒皮膚。助手將正壓接頭、PICC導(dǎo)管、無(wú)菌注射器、無(wú)菌生理鹽水、無(wú)菌紗布等所需材料放于無(wú)菌區(qū)。③ 助手于穿刺點(diǎn)上方10 cm處扎止血帶，操作者左手持B超引導(dǎo)，右手穿刺針在皮下適度潛行后刺入血管，見(jiàn)回血后放下B超探頭，助手松止血帶，操作者左手保持穿刺鞘并固定，右手拔出穿刺針，送入導(dǎo)管。在送入15 cm處，將患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜盡量貼近鎖骨。④ 實(shí)時(shí)心超監(jiān)控到右心房?jī)?nèi)出現(xiàn)PICC導(dǎo)管頭端后凍結(jié)圖像，測(cè)量PICC導(dǎo)管頭端與上腔靜脈入口處的距離(L)后進(jìn)行調(diào)管，退出L+0.5～1 cm，再次凍結(jié)圖像觀(guān)察PICC導(dǎo)管不在右心房?jī)?nèi)。術(shù)后攝片確定導(dǎo)管頭端位置。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0軟件分析，2組成功率比較采用χ2(卡方)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

對(duì)照組102例患者術(shù)后X片檢查顯示，60例患者的導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的中下1/3，30例過(guò)長(zhǎng)，進(jìn)入右心房，12例過(guò)短位于頸內(nèi)靜脈，該組患者置管最佳長(zhǎng)度的成功率為58.9%。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后X片檢查顯示，104例患者的導(dǎo)管頭端均位于上腔靜脈的中下1/3，置管最佳長(zhǎng)度的成功率為100%。2組置管最佳長(zhǎng)度準(zhǔn)確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3討論

PICC頭端最佳位置的重要性：PICC頭端最佳位置位于上腔靜脈中下1/3，但在實(shí)際操作中，并不能做到100%達(dá)到理想的位置。有報(bào)道[5]提出，導(dǎo)管尖端異位發(fā)生概率為6.7%～34.2%。導(dǎo)管尖端位置過(guò)深，當(dāng)導(dǎo)管末端刺激大血管和心臟感應(yīng)器，容易即刻或在上肢活動(dòng)時(shí)引起胸悶、心悸等不適[6]；過(guò)淺，容易因活動(dòng)致導(dǎo)管漂移引起導(dǎo)管尖端異位[7]。Racadio等[8]研究顯示，導(dǎo)管尖端位于非中心靜脈，會(huì)增高PICC置管患者血栓形成、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，PICC頭端位置關(guān)系著留置針的安全留置和使用，置管后及時(shí)確定導(dǎo)管尖端位置是否符合要求非常重要[9]

各種PICC頭端定位方法的利弊分析: ① 體表測(cè)量法。這是最常用的一種方法，是利用人體的體表標(biāo)志，如胸鎖關(guān)節(jié)、肋間隙或身高、臂長(zhǎng)等數(shù)據(jù)，估算出PICC置入長(zhǎng)度，操作簡(jiǎn)單易行。但其會(huì)受多種因素的影響如患者體型肥胖、標(biāo)志不明顯、靜脈彎曲變異、測(cè)量者方法不正確、患者位置擺放不理想等，可導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果與理想長(zhǎng)度存在誤差，此外該方法還需通過(guò)X線(xiàn)確認(rèn)定位后才可使用。② 置管后X線(xiàn)定位法。PICC導(dǎo)管是顯影的導(dǎo)管，特別是三向瓣膜式導(dǎo)管的末端更有特殊顯影標(biāo)記，X線(xiàn)可清楚看見(jiàn)整個(gè)導(dǎo)管的走向和末端位置。但射線(xiàn)對(duì)人體會(huì)有一定損傷，如果PICC位置不理想需多次調(diào)整就要多次進(jìn)行X線(xiàn)定位，增加了患者受輻射的風(fēng)險(xiǎn)。另外，由于置管室和放射科分開(kāi)設(shè)置，攝片后再回到置管室調(diào)整，破壞了無(wú)菌區(qū)環(huán)境，需重新鋪無(wú)菌巾，不僅浪費(fèi)財(cái)力，而且會(huì)使患者因多次往返消耗體力，降低患者滿(mǎn)意度，多次置管還會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)。③ 心內(nèi)心電圖定位法。這是根據(jù)心房?jī)?nèi)P波波形的變化指導(dǎo)導(dǎo)管定位的方法，簡(jiǎn)單易行，沒(méi)有射線(xiàn)輻射，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，但該方法不適合心律失常等心臟疾病患者，且護(hù)士的心電知識(shí)尚不能滿(mǎn)足這項(xiàng)技術(shù)的需求[10]。

心超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)調(diào)整置管長(zhǎng)度的技術(shù)是由具有PICC置管資質(zhì)的護(hù)士和心超室醫(yī)生共同完成，技術(shù)含量高，優(yōu)點(diǎn)如下: ① 心超不產(chǎn)生輻射，對(duì)人體無(wú)傷害，患者感覺(jué)舒適。② 心超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可凍結(jié)圖像，測(cè)量PICC頭端至上腔靜脈入口處的距離所得長(zhǎng)度更精確直觀(guān)，可避免反復(fù)調(diào)整長(zhǎng)度對(duì)血管的刺激，節(jié)約時(shí)間，一步到位。③ 通過(guò)導(dǎo)管在心房?jī)?nèi)的顯影可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管，如果置入一定長(zhǎng)度后右房?jī)?nèi)始終看不到導(dǎo)管，說(shuō)明導(dǎo)管異位需調(diào)整置管方法，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位。④ 心超設(shè)備方便攜帶，可床邊操作或到PICC置管室操作，患者不需要搬動(dòng)體位，適用于危重患者，PICC整個(gè)操作不需要移動(dòng)體位和變動(dòng)無(wú)菌區(qū)，可始終保持無(wú)菌狀態(tài)，從而避免感染的發(fā)生。⑤ 一次性置管到位率達(dá)100%，可減少護(hù)理操作者的置管時(shí)間和工作量，減輕患者的痛苦。

綜上所述，心超監(jiān)測(cè)在調(diào)整PICC導(dǎo)管頭端最佳置入長(zhǎng)度中具有簡(jiǎn)單方便、安全、準(zhǔn)確、成功率高的優(yōu)點(diǎn)，是一種非常有前景的導(dǎo)管定位方法，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]江文, 曾登芬. PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)因素與防護(hù)措施研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)護(hù)理管理, 2015, 15(2): 218-221.

[2]史蘇霞, 周立, 岳立萍. PICC尖端位置對(duì)患者影響的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理研究, 2009, 23(6): 479-481.

[3]李惠玉, 張芳, 楊靜, 等. 體外測(cè)量公式在PICC導(dǎo)管置管中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理研究, 2014, 28(5): 1741-1742.

[4]趙青蘭, 程文華, 齊樹(shù)倫. PICC的頭端異位因素分析及其正位進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2013, 22(5): 569-570.

[5]高玲. PICC最佳置入長(zhǎng)度與身高相關(guān)性研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2014, 29(6): 489-491.

[6]周和清, 楊蓓. PICC的X線(xiàn)分析[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志, 2005, 12(15): 2009-2010.

[7]唐仰璇, 佘佩吟, 陳秀娜. 留置外周中心靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度測(cè)量方法的改進(jìn)[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2011, 17(15): 1832-1833.

[8]Racadio J M, Doellman D A, Johnson N D, et al. Pediatric peripherally inserted central catheters: complication rates related to catheter tip location. [J]. Pediatrics, 2001, 107(2): 28-29.

[9]錢(qián)豐, 刑偉, 劉艷萍. 超聲監(jiān)測(cè)下回抽導(dǎo)絲法在PICC尖端定位中的價(jià)值[J]. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng), 2013, 10(10): 796-797.

[10]何虹, 范彬, 張玉紅, 等. 心內(nèi)心電圖技術(shù)在PICC置管定位中的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2015, 12(5): 4-8.

收稿日期:2016-02-20

通信作者:茅衛(wèi)東, E-mail: jysmwd@163. com

中圖分類(lèi)號(hào):R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)12-158-02

DOI:10.7619/jcmp.201612052