張?zhí)觳?指導(dǎo)：張培彤

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

臨證體會(huì)

張培彤應(yīng)用六君二母湯治療難治腫瘤驗(yàn)案3則

張?zhí)觳?指導(dǎo)：張培彤2

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

六君二母湯是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科張培彤主任自擬的治療惡性腫瘤有效方劑，以六君子湯合《外科正宗》芩連二母丸化裁而成，對惡性腫瘤的治療有很好的療效。文章總結(jié)了張培彤教授應(yīng)用六君二母湯治療惡性腫瘤的三個(gè)病例，以饗讀者。

@ 張培彤；六君二母湯；腫瘤

六君二母湯是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科張培彤主任自擬的治療惡性腫瘤有效方劑，以六君子湯合《外科正宗》芩連二母丸化裁而成，曾有治療晚期肺癌、軟組織腺泡狀肉瘤、胃間質(zhì)瘤、心臟黏液瘤、胰腺癌等驗(yàn)案發(fā)表[1]，現(xiàn)再舉以該方劑加減治療惡性腫瘤驗(yàn)案3則以饗讀者。

1 鞍上池腫瘤

某，女，48歲?；颊?005-11-23因頭暈、出現(xiàn)昏不知人，經(jīng)腦MRI、CT證實(shí)患鞍上池良性腫瘤。因懼怕手術(shù)后并發(fā)癥，愿意服用中藥先觀察一段時(shí)間，暫緩手術(shù)，所以一直沒有病理診斷。2005-12-23初診，就診時(shí)患者雙目有壓迫感，頭感輕度收緊樣不適，面目虛浮，后背發(fā)涼。舌紫暗，苔薄黃；脈沉細(xì)。辨證為痰凝清竅，瘀血內(nèi)阻。擬化痰祛瘀，散結(jié)通絡(luò)為法。處方：清半夏10 g，炒白術(shù)10 g，天麻10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，莪術(shù)10 g，地龍10 g，雞內(nèi)金30 g，生薏苡仁30 g，山慈菇15 g，浙貝母30 g，桃仁10 g，紅花10 g，川芎6 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，生黃芪30 g，枸杞子15 g，菊花15 g，全蝎3 g，蜈蚣3條。配服婦科消瘤丸(廣安門醫(yī)院院內(nèi)制劑)和六味地黃丸。

2006-01-12二診，患者雙目壓迫感有所好轉(zhuǎn)，但頭仍感輕度不適。舌紫苔黃，脈沉細(xì)。將前方浙貝母改為45 g，加夏枯草15 g以增強(qiáng)化痰散結(jié)，清利頭目的作用。

2006-01-24三診，患者有時(shí)自感正常，有時(shí)眼干，似有目眵；有時(shí)頭暈、惡心。患者中午易出現(xiàn)上述不適癥狀?？傊T癥有減輕。舌質(zhì)暗、微紫，苔薄黃，脈沉細(xì)。繼續(xù)遵循前法加減用藥。清半夏10 g，炒白術(shù)10 g，天麻10 g，陳皮10 g，莪術(shù)10 g，生薏苡仁30 g，夏枯草15 g，全蝎3 g，蜈蚣3條，地龍10 g，菊花15 g，枸杞子15 g，浙貝母45 g，雞內(nèi)金30 g，川芎6 g，三七粉6 g(沖服)，中成藥同前。

2006-03-07再診，患者一般狀況好，頭部較輕松，雙目干澀減輕，總體情況可。舌微紫，輕齒痕，苔薄黃，脈沉緩。在2006-1-24三診處方基礎(chǔ)上，改浙貝母為60 g，加山慈菇15 g，葛根10 g，山茱萸10 g，熟地黃10 g。在后續(xù)就診過程中，如患者出現(xiàn)煩躁加黃連10 g，黃芩10 g；雙目發(fā)脹明顯、頭內(nèi)串痛時(shí)可選白蒺藜10 g，生石決明15 g(先煎)，鉤藤10 g，生地黃15 g，蔓荊子6 g，藁本6 g，防風(fēng)3 g，桑葉15 g，菊花15 g等加減。

2006-05-09腦膜瘤復(fù)查，腫瘤長徑約1.7 cm，與2005-12片對比略有增長。加烏梢蛇10 g，繼續(xù)守方服藥。2007-10-22復(fù)查頭MRI腫腫瘤長徑約1.7 cm，沒有增長，穩(wěn)定，無特殊癥狀。脈小弦，舌紅苔黃，輕齒痕。處方：浙貝母60 g，知母10 g，全蝎3 g，烏梢蛇10 g，蜈蚣3條，雞內(nèi)金30 g，夏枯草15 g，生薏苡仁30 g，陳皮10 g，清半夏12 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，天麻10 g，枸杞子15 g，菊花15 g，牛膝10 g，車前子10 g(包煎)，莪術(shù)10 g，三棱10 g，地龍10 g，三七粉6 g(沖服)?；颊?010-09-17頭MRI顯示：鞍上池左側(cè)腫物大小2.6 cm×3.2 cm×2.6 cm，無明顯不適。舌紫苔薄黃，脈沉弦。由于腫物增大，在原有處方基礎(chǔ)上加強(qiáng)了化痰搜痰之力。處方：浙貝母90 g，知母30 g，茯苓60 g，白術(shù)10 g，豬苓30 g，石見穿30 g，貓爪草30 g，山慈菇15 g，白芥子3 g，白附子3 g，全蝎3 g，蜈蚣3條，烏梢蛇10 g，紫草10 g，丹參10 g，雞內(nèi)金30 g，蔓荊子6 g，木香6 g，砂仁6 g，神曲20 g，夏枯草15 g?；颊咭恢笔胤街委?，2011-04-29 MRI示，鞍上池腫瘤略有縮小?；颊哌\(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)頭暈。舌紫苔薄白，輕齒痕，脈沉細(xì)。將原方浙貝母加至120 g，加天麻10 g，制南星10 g，葛根10 g，去木香、砂仁。配服西黃解毒膠囊(廣安門醫(yī)院院內(nèi)制劑)和婦科消瘤丸。患者服用中藥6年，一直保持腫瘤沒有明顯增長。在治療過程中，雖然腫瘤一度有所增大，由于及時(shí)調(diào)整處方和藥物劑量，加大祛痰搜痰、化痰散結(jié)藥物的比重，達(dá)到了使腫瘤長期穩(wěn)定的目的。后患者接受手術(shù)治療，但出現(xiàn)較為明顯的術(shù)后并發(fā)癥，影響了生活質(zhì)量。

病例分析：鞍上池良性腫瘤常見的有垂體腺瘤、腦膜瘤、顱咽管瘤、膽脂瘤等，大多生長較為緩慢，治療多以手術(shù)為主，但常見如尿崩癥、低血鈉癥、高血鈉癥、視力障礙、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、腦梗死、甚至昏迷死亡等術(shù)后并發(fā)癥[2]，常使患者將手術(shù)視為畏途。本例患者依據(jù)臨床癥狀辨證屬痰凝清竅，瘀血內(nèi)阻型，但以痰凝為主。六君二母湯功用健脾益氣化痰、解毒活血散結(jié)正與此患者契合，大劑量浙貝母、知母以及白芥子、白附子、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、二陳湯與活血化瘀藥物共同使用相得益彰。對于此患者而言，長期帶瘤生存是適宜的；但堅(jiān)持長期服用中藥，確是對患者毅力和恒心的考驗(yàn)，最終放棄服用中藥殊為可惜。

2 闌尾黏液囊腺瘤

某，女，55歲?；颊?010年初行闌尾黏液囊腺瘤及雙附件切除術(shù)，但在2010-09-21，超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)“子宮后方不規(guī)則積液6.6 cm×3.7 cm，脾多發(fā)囊性占位，大小分別為8.3 cm×5.1 cm和2.1 cm×1.9 cm，腹腔可疑低回聲區(qū)，考慮黏液囊腺瘤復(fù)發(fā)可能性大”，CEA 17.8 ng/mL。由于西醫(yī)告知沒有有效方法治療，故患者于2010-11-08求治于中醫(yī)?；颊叱踉\時(shí)感腰酸悶痛，心情憂慮。舌紫，苔黃略膩，有齒痕，脈弦。臨床辨證為脾虛痰濕，瘀毒內(nèi)結(jié)，擬益氣健脾，化濕祛痰，化瘀散結(jié)，用療效打消患者的思想顧慮。處方：浙貝母75 g，知母30 g，生薏苡仁30 g，杏仁10 g，白蔻仁10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，紫草10 g，石見穿30 g，貓爪草30 g，黃連10 g，黃芩10 g，全蝎3 g，蜈蚣3條，生黃芪30 g，烏梢蛇10 g，雞內(nèi)金30 g。配合院內(nèi)制劑西黃解毒膠囊和婦科消瘤丸。

2011-01-18二診，患者服上藥后無明顯不適，大便2～3次/d。舌紫紅，苔根黃，輕齒痕，脈沉數(shù)。濕邪漸去，于前方去茯苓、炒白術(shù)，浙貝母改為90 g、生黃芪改為45 g，加三七粉6 g(沖服)，以加強(qiáng)健脾化痰、祛瘀散結(jié)功效。2011-03-29超聲顯示：“脾內(nèi)無回聲區(qū)，較厚處約6.8 cm，近脾門處實(shí)質(zhì)內(nèi)約2.6 cm×2.2 cm囊性區(qū)”?；颊叽蟊沅纾?～3次/d。舌紫暗，苔微黃微膩，脈弦。之后數(shù)次來診，浙貝母劑量逐漸加至120 g左右，生黃芪劑量逐漸加至90 g左右。2011-09-20復(fù)查，患者腹腔內(nèi)腫物穩(wěn)定，CEA逐漸降為2.14 ng/mL，在正常范圍(0～5)。由于長期服用中藥，患者出現(xiàn)胃痛、胃脹、噯氣等胃腸不適癥狀，加之病情趨于穩(wěn)定，遂將浙貝母逐漸減為45～30 g，知母逐漸減為15 g、生黃芪逐漸減為45～60 g左右維持，減去蜈蚣、烏梢蛇等攻伐藥物，以木香、砂仁、山藥、茯苓、炒白術(shù)、陳皮、清半夏等調(diào)理脾胃。

2012-09-06患者CEA再次出現(xiàn)上升至17.8 ng/mL，脾囊性占位為10.6 cm×6.7 cm，CEA曾一度漸進(jìn)上升至58.32 ng/mL。為再次控制病情，遂再逐漸加大生黃芪劑量達(dá)90～120 g，浙貝母逐漸加大至120～140 g，重新啟用蜈蚣、烏梢蛇等加重祛邪力量。至2014-09-18復(fù)查，病情再次趨于穩(wěn)定，CEA降至25.09 ng/mL。重新達(dá)到此病情穩(wěn)定費(fèi)時(shí)約2年。由此病例可以看出，治療法則一旦確定，扶正祛邪并重、長期守法、守方的重要性。治療如萬里長征，一旦松懈則可能前功盡棄或再很難達(dá)到以往的療效。隨后患者治療法則不變，在既往治療的基礎(chǔ)上隨證加減，至今一般狀況尚可，但需堅(jiān)持長期服藥。

病例分析：闌尾黏液囊腺瘤較少見，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約占闌尾手術(shù)切除標(biāo)本的0.125%～0.15%。對闌尾黏液性囊腺瘤的治療原則是將病灶完整切除，此外別無好的治療方法。闌尾黏液性囊腺瘤無論破裂與否，瘤細(xì)胞都可脫落至腹腔形成腹膜上種植，在腹膜、網(wǎng)膜和腹腔臟器的表面形成膠凍樣腫物，因此極易復(fù)發(fā)。偶爾闌尾黏液性囊腺瘤可發(fā)生癌變，腫瘤可呈浸潤性生長并發(fā)生轉(zhuǎn)移[3-4]。闌尾黏液囊腺瘤以分泌黏液為主，并以此播散。雖然惡性程度不高卻纏綿難愈，雖進(jìn)展不快但治療手段有限、效果不佳。此病患特點(diǎn)與中醫(yī)的痰、濕之證有很多類似之處。因此張培彤主任抓住祛痰散結(jié)為主要法則，重用浙貝母、知母，使用陳皮、半夏、生薏苡仁、杏仁、白蔻仁化濕、祛痰、散結(jié)，用活血藥三棱、莪術(shù)、牡丹皮、赤芍、石見穿等活血去瘀通絡(luò)協(xié)助祛痰、化痰，再以蟲類藥如全蝎、蜈蚣、烏梢蛇等搜絡(luò)剔邪，輔以大劑量黃芪、茯苓、白術(shù)、木香、砂仁等益氣健脾培補(bǔ)元?dú)?，從而使邪祛不傷正，扶正而不斂邪?/p>

3 肺類癌

某，男，60歲?；颊咭蚩┭?個(gè)月，2009-02-03增強(qiáng)CT提示“左肺上葉前段占位，考慮左肺癌，并左肺上葉前段肺段不張”。在無病理的情況下，CT診斷醫(yī)院行肺動(dòng)脈灌注介入治療1次，療后復(fù)查“左上葉前段占位縮小，原約3.7 cm×2.0 cm，現(xiàn)約2.5 cm×1.8 cm；雙肺散在小結(jié)節(jié)縮小，原最大者直徑約0.7 cm，現(xiàn)約0.4 cm；縱隔多發(fā)淋巴結(jié)縮小，原最大者直徑約1.0 cm×0.8 cm，現(xiàn)約0.8 cm×0.7 cm。支氣管阻塞并占位，中心型肺癌可能性大，左側(cè)胸膜結(jié)節(jié)性增厚，雙肺散在小結(jié)節(jié)及縱隔淋巴結(jié)增大，轉(zhuǎn)移？”骨掃描顯示“T4骨鹽代謝旺盛灶，骶骨可見溶骨性改變”，胸椎增強(qiáng)MRI、骨盆MRI未見轉(zhuǎn)移。支氣管鏡顯示左肺上葉、舌葉腫物，活檢病理回報(bào)示“(左肺下葉)腫瘤細(xì)胞，上皮樣、較小、巢團(tuán)狀排列，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌源性癌。免疫組化提示符合高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌(類癌)”。各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物正常。北京腫瘤醫(yī)院建議化療，雖然既往所行肺支氣管動(dòng)脈灌注化療有效，但患者也不愿再化療。

患者2009-03-19初診，癥狀為咳嗽、面熱潮紅、虛汗出。舌略紫紅，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證屬痰瘀互結(jié)，虛熱上浮，以活血清熱，降氣化痰散結(jié)為法。處方：浙貝母30 g，知母10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，石見穿15 g，貓爪草15 g，黃連10 g，黃芩10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，紫草10 g，地骨皮10 g，三七粉6 g(沖服)，全蝎3 g，蜈蚣3條，桔梗15 g，生甘草10 g，瓜蔞15 g，紫蘇子12 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，配合威麥寧膠囊(華頤藥業(yè)有限公司)4片/次，3次/d，軟堅(jiān)消瘤片(廣安門醫(yī)院院內(nèi)制劑)3片/次，3次/d，口服。由于服藥后無不適，且癥狀有所緩解，故一直堅(jiān)持服用上方。

2010-03-01二診，2010-02-25行CT檢查并與2009-02-03 CT片對比發(fā)現(xiàn)，“左肺上葉中心型肺癌大致相仿，約2.5 cm×1.9 cm，遠(yuǎn)端肺不張同前，雙肺散在小結(jié)節(jié)同前相仿，約0.4 cm，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)同前，大者約0.6 cm×0.7 cm，其余改變同前”。患者訴夜眠不好，醒后不易再入眠，大便干，2～4 d一行。舌紫紅苔薄黃，脈沉細(xì)弦。虛熱上浮已除，但內(nèi)熱未解，血瘀痰凝之邪仍在，故特別加大浙貝母、知母，石見穿、貓爪草用量，處方如下：浙貝母60 g，知母15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，石見穿30 g，山慈菇15 g，白花蛇舌草30 g，紫草10 g，蜂房10 g，黃連10 g，黃芩10 g，肉桂3 g，蜈蚣3條，烏梢蛇10 g，雞內(nèi)金30 g，山楂10 g，杜仲10 g，山茱萸10 g，生黃芪45 g。

2012-02-02三診，2012-01-30所檢查CT與2010-02-25 CT對比，“左肺門腫物較前略增大，現(xiàn)約3.1 cm×2.3 cm，原約2.5 cm×1.9 cm，遠(yuǎn)端肺不張同前，雙肺散在小淋巴結(jié)同前，約0.4 cm，縱隔小淋巴結(jié)較前略增大，原約0.6 cm×0.7 cm，現(xiàn)約1.0 cm×1.0 cm”。癥狀減輕，有食欲，時(shí)噯氣，大便干、2～3 d一行。舌紫紅，苔薄黃，脈沉。上方知母改30 g，加牡丹皮15 g，赤芍15 g，加全蝎3 g，去肉桂。配合威麥寧膠囊和軟堅(jiān)消瘤片。

2012-11-10四診，2012-11-06 CT與2012-01-30對比，“左肺上葉支氣管開口腫物約2.8 cm×2.1 cm，明顯不均勻強(qiáng)化，與肺動(dòng)脈關(guān)系密切，右上葉前段部分肺組織實(shí)變，雙側(cè)氣管食管溝多發(fā)淋巴結(jié)較前縮小，大者位于左側(cè)，約1.4 cm×1.7 cm，考慮轉(zhuǎn)移。左肺門淋巴結(jié)部分與腫物融合”。左鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢病理為“神經(jīng)內(nèi)分泌癌轉(zhuǎn)移”，骨掃描(-)。2012-10-30檢查CA125 39.18 μ/mL、Cyfra21-1 3.52 ng/mL、SCC、NSE、CEA正常。聲嘶，鼻堵，嗅覺不好，左耳如堵，胸悶，睡眠不佳，大便可。舌紫苔薄白，脈沉略細(xì)。浙貝母逐漸加量至90 g，知母改30 g，去茯苓、炒白術(shù)、陳皮、清半夏、瓜蔞，加蜈蚣3條、烏梢蛇10 g、黃連10 g、黃芩10 g、三七粉6 g(沖服)，蜂房10 g。2014-05-12來診復(fù)查依然病情穩(wěn)定至今。

病例分析：肺類癌是相對少見的惡性腫瘤，約占肺惡性腫瘤的2%～5%。外科手術(shù)為主要治療手段，多數(shù)患者單純手術(shù)即可獲得滿意的療效，但廣泛期(III、VI期)手術(shù)的5年生存率并不高，需配合內(nèi)科治療，且對非典型類癌的效果不佳[5-6]。依據(jù)支氣管動(dòng)脈介入化療的效果來看，推測本病例患者屬非典型類癌。神經(jīng)內(nèi)分泌癌的屬性容易使患者發(fā)生痰瘀互結(jié)、內(nèi)有熱毒的臨床征象。遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“熱者寒之”“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之”“留者攻之”“虛者補(bǔ)之”之旨，張主任以活血清熱，降氣化痰散結(jié)為法，采用六君二母湯臨證加減對不愿采用化療患者進(jìn)行治療取得良效。由此看出，對部分化療占有優(yōu)勢的病患，單獨(dú)中醫(yī)中藥治療的臨床應(yīng)用合理性值得探討。

總結(jié)：上述3例患者一為顱內(nèi)鞍上腫瘤、一為闌尾黏液性囊腺瘤、一為肺類癌，或?yàn)橥砥陬A(yù)后不佳、或?yàn)樯儆杏行е畏ǖ哪[瘤，3者皆以六君二母湯加減治療，最終取得病情長期穩(wěn)定、擁有較高生存質(zhì)量的帶瘤生存效果，體現(xiàn)了中醫(yī)治療的特點(diǎn)和優(yōu)勢。張培彤主任分析認(rèn)為：1)治療各類腫瘤性疾病，一定要抓住機(jī)體正氣受損，瘤體為血瘀、痰凝、濕濁、熱毒膠結(jié)凝聚的病因病機(jī)特點(diǎn)遣方用藥，注意扶正與祛邪相結(jié)合。六君二母湯即是將功用迥然不同的兩首古方配合應(yīng)用，既可扶助正氣、補(bǔ)益氣血，又不忘脾胃乃后天之本、氣血生化之源的治病根本。若脾胃得健，則氣血得生、痰濁得化，實(shí)乃事倍功半之舉。2)上述每個(gè)腫瘤患者，由于病因病機(jī)相對穩(wěn)定，所以治療要敢于守方。在長期治療中，每次處方雖有變化，卻總不脫六君二母湯之義，既要強(qiáng)健后天之本，補(bǔ)益氣血以扶正，又要時(shí)刻牢記化瘀、祛痰、清熱解毒、除濕濁的治則。3)患者病情穩(wěn)定后，雖能長期維持較為穩(wěn)定的正虛邪實(shí)病機(jī)，但又常有正邪消長變化，因而在守方的同時(shí)又須靈活變通。若正氣尚可，邪氣較盛則加大祛邪之力，如浙貝母常用至60 g以上，甚至可達(dá)140 g，同時(shí)還可加用山慈菇、全蝎、蜈蚣、石見穿、貓爪草等解毒散結(jié)搜風(fēng)通絡(luò)之品。多項(xiàng)研究均證明浙貝的抗腫瘤活性[7-8]；若正氣虧虛明顯則加強(qiáng)扶正之力，生黃芪可用至90 g以上達(dá)120 g的超大劑量[9-10]。既往的臨床應(yīng)用也證明了該方靈活應(yīng)用的療效，并且安全可靠[1]。

[1]喬路敏,張培彤.六君二母湯加減治療惡性腫瘤病案舉隅[J].北京中醫(yī)藥，2014,33(3):229-230,234.

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(2015-11-09收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Professor Zhang Peitong′s Experience in Treating Three Refractory Malignancy Cases with Liujun Ermu Decotion

Zhang Tianbo1, Zhang Peitong2

(1BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 2Guang′anmenHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China)

Liujun Ermu Decoction, prescribed by Professor Zhang Peitong in Guang′anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, is an effective prescription in treating refractory malignancy. Liujun Ermu Decotion consists of the Liujunzi Decoction and Qinlian Ermu Decoction. This paper is to conclude Professor Zhang Peitong′s experience of applying Liujun Ermu Decoction to treat patients.

@ Zhang Peitong; Liujun Ermu Decotion; Refractory malignancy

張?zhí)觳?1994.08—)，男，大學(xué)本科在讀，研究方向：中醫(yī)學(xué)，E-mail：hisnake@163.com

張培彤(1963.07—)，男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：腫瘤學(xué)，E-mail：drzhangpeitong@hotmail.com

R249；R273；R242

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.12.055