劉　震，王　猛

個(gè)案與短篇

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)并發(fā)兩側(cè)氣胸及縱隔氣腫1例

劉震，王猛

［關(guān)鍵詞］內(nèi)鏡逆行；胰膽管造影術(shù)；并發(fā)癥

患者，男84歲，78 kg，因膽囊切除、膽總管切開取石T管引流術(shù)后4月余，發(fā)熱3 d入院。既往：72歲因“心?！庇诒本┩梳t(yī)院住院治療。輔檢：胸片無明顯異常，ECG顯示：ST段改變。血紅蛋白86 g/ L，紅細(xì)胞2.77×1012/L，壓積28.1%，白蛋白27.4 g/L，總蛋白47.4 g/L，電解質(zhì)、凝血功能未見異常。診斷：膽道梗阻并感染。入院后3 d行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP），術(shù)前評(píng)估ASAⅢ級(jí)，入室后脈搏70次/ min，呼吸20次/min，血壓110/65 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），口服利多卡因膠漿10 ml，開放右上肢靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度，鼻導(dǎo)管吸氧，緩慢靜脈注射丙泊酚50 mg，芬太尼0.05 mg，注藥過程約30 s?；颊呷胨?，睫毛反射消失，呼吸平穩(wěn)，血壓106/50 mmHg，血氧99%，順利置入胃鏡，食管及胃內(nèi)未見異常，異丙酚200 mg/h持續(xù)泵入，手術(shù)15 min后發(fā)現(xiàn)患者氧飽和度1 min內(nèi)由99%下降至70 %左右，血壓下降至90/50 mmHg，心率升高至120次/min左右，立即撤出胃鏡轉(zhuǎn)仰臥位，檢查發(fā)現(xiàn)患者雙眼瞼明顯腫脹，頜面、頸部背部皮下握雪感，聽診雙肺呼吸音不明顯，腹肌緊張，即停止注入異丙酚，面罩輔助通氣。幾分鐘后患者逐漸清醒，呼之能應(yīng)，煩躁，口唇中度發(fā)紺，呼吸淺快伴，請(qǐng)胸外科醫(yī)師會(huì)診后，考慮消化道穿孔，急查CT顯示雙側(cè)氣胸，雙肺壓縮70%，縱隔氣腫，腹腔大量積氣、頸及頜面部皮下氣腫。緊急行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，左下腹穿刺引流，患者呼吸困難明顯改善，呼吸頻率15次/min，血壓115～120/75～80 mmHg，指脈氧98%，心率95～100次/ min，神志清，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房加強(qiáng)治療，第三天拔出雙側(cè)閉式引流管，復(fù)查CT示氣胸糾正，肺部復(fù)張，1周后皮下氣體完全吸收，消化道造影無泄漏，轉(zhuǎn)入普通病房。

高齡患者的身體機(jī)能及基礎(chǔ)疾病決定了高齡患者在行ERCP治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于普通患者常見并發(fā)癥為急性胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染，而引起雙側(cè)氣胸和縱隔氣腫罕見。本例患者術(shù)中出現(xiàn)氣胸和縱隔氣腫，原因可能為手術(shù)操作導(dǎo)致食管破裂后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入胃腔后持續(xù)注氣，氣體經(jīng)食管破口到達(dá)縱隔，形成縱隔氣腫，因縱隔氣體壓力過高，漲破臟層胸膜和縱隔胸膜進(jìn)入胸腔形成氣胸。脹破頸縱隔筋膜到達(dá)頸部，引起頭頸胸腹及雙上肢的皮下氣腫，通過膈肌上血管等的裂孔進(jìn)入腹腔積氣，由于縱隔氣腫壓迫，造成循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，出現(xiàn)血壓下降，心率增快等表現(xiàn)，呼吸困難導(dǎo)致氧飽和度降低。本例患者救治的經(jīng)驗(yàn)：麻醉醫(yī)師的職責(zé)之一是術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等生命體征，手術(shù)室外的麻醉更需提高警惕，一些檢查和治療的麻醉多是靜脈麻醉，相比較手術(shù)室內(nèi)的插管全麻風(fēng)險(xiǎn)更大?；颊呗樽頎顟B(tài)下，出現(xiàn)手術(shù)操作并發(fā)癥不適時(shí)不能表述，因此需要更細(xì)致的監(jiān)護(hù)，對(duì)一些特殊患者（高齡或低齡患者，或者并發(fā)癥較多的患者），在做各類手術(shù)時(shí)尤其需要密切關(guān)注患者體征變化，考慮到可能與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)有充分的預(yù)見，并且積極配備好搶救設(shè)備和藥品。

［2015-08-10收稿，2015-09-11修回］［本文編輯：王茜］

［中圖分類號(hào)］R616.5

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［作者單位］264200山東威海，解放軍404醫(yī)院麻醉科（劉震，王猛）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.043