李國(guó)欣，朱登萍，趙　潔

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一次性負(fù)壓吸引敷料持續(xù)內(nèi)置式吸引治療下肢大面積閉合性軟組織剝脫傷的護(hù)理

李國(guó)欣，朱登萍，趙潔

［關(guān)鍵詞］一次性負(fù)壓吸引敷料；剝脫傷；護(hù)理

［作者單位］261021山東濰坊，解放軍89醫(yī)院骨科研究所脊柱二科

（李國(guó)欣），醫(yī)保辦（朱登萍），創(chuàng)傷五（趙潔）

下肢大面積皮膚軟組織剝脫傷在臨床并不常見(jiàn)，多見(jiàn)于車禍、碾壓傷等。傳統(tǒng)處理多為早期行穿刺引流或放置引流管，加壓包扎。近年來(lái)，一次性持續(xù)負(fù)壓吸引敷料（VSD）技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于各種創(chuàng)傷創(chuàng)面治療，收到較好的效果。筆者所在科自2009年來(lái)，收治6例下肢大面積閉合性剝脫傷的患者，采用內(nèi)置持續(xù)負(fù)壓吸引敷料治療，愈合效果良好。

1　病例資料

本組6例，均為下肢大面積擠壓脫套傷。男5例，女1例；平均年齡46歲。其中大腿脫套傷4例，小腿2例。急診入院4例，傷后2 d外院轉(zhuǎn)入2例。即在腰麻下行VSD負(fù)壓密閉引流術(shù)。在皮膚剝脫傷臥位低位處做小切口，放出滲出液，將海綿敷料根據(jù)剝脫情況剪切成條狀，內(nèi)置單根引流管，塞入潛行腔隙，直至腔隙底部。切口露出少許敷料并以半透膜覆蓋，完全封閉。引流管連接中心負(fù)壓持續(xù)吸引，壓力保持在200～450 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。吸引過(guò)程中注意觀察，每日以生理鹽水100 ml快速?zèng)_洗，防止堵管。如遇漏氣，則用密封膜再次密封，持續(xù)7～10 d。拆除敷料后繼續(xù)加壓包扎1～2周。本組6例，1次放置持續(xù)負(fù)壓吸引敷料4例，2例在取出敷料后仍有創(chuàng)面滲出，即給予第二次放置持續(xù)負(fù)壓吸引敷料，加壓包扎后全部愈合。其中小腿脫套傷1例出現(xiàn)脛前創(chuàng)面愈合緩慢，3個(gè)月后復(fù)診完全愈合。其余5例均無(wú)壞死、感染發(fā)生，經(jīng)隨訪半年，大腿脫套傷皮膚彈性、色澤、感覺(jué)完全正常，小腿脫套傷1例脛前挫傷處瘢痕明顯，脛后脫套傷處愈合良好。

2　護(hù)理

2.1一般護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理持續(xù)負(fù)壓吸引治療患者病程較長(zhǎng)，放置引流敷料期間無(wú)其他特殊治療，患者容易產(chǎn)生急躁、厭倦情緒。從治療開(kāi)始，評(píng)估患者心理狀態(tài)，增加護(hù)患及醫(yī)患交流時(shí)間，向患者詳細(xì)告知治療進(jìn)展，鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我心理調(diào)適，盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。

2.1.2飲食護(hù)理患者傷口滲出液較多，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)大量丟失。創(chuàng)傷及手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，患者易出現(xiàn)消化不良及胃腸道不適。本組2例出現(xiàn)輕度應(yīng)激性潰瘍，給予口服奧美拉唑治療后緩解。指導(dǎo)患者在初期給予易消化軟食；2～3 d后指導(dǎo)患者給予高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素飲食，并保持大便通暢，防止便秘的發(fā)生。

2.1.3基礎(chǔ)護(hù)理保持床單位干凈整潔，患者無(wú)骨折，可取自主體位，按時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。房間通風(fēng)2次/d，保持室溫在22～24℃，床旁放置手消毒液，指導(dǎo)患者家屬手衛(wèi)生方法，教會(huì)患者每日進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。

2.2?？谱o(hù)理

2.2.1負(fù)壓源的管理負(fù)壓吸引保持壓力在-200～-400 mmHg之間，采用持續(xù)中心負(fù)壓吸引，因壓力會(huì)發(fā)生波動(dòng)，要隨時(shí)查看壓力值，避免壓力過(guò)高或過(guò)低。壓力的調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)以敷料保持負(fù)壓管型，且肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)良好為準(zhǔn)。

2.2.2組織血運(yùn)的觀察及護(hù)理每小時(shí)觀察剝脫傷發(fā)生部位局部組織血液循環(huán)情況，并記錄，做好交接班。觀察內(nèi)容包括皮膚張力、彈性、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)等。要求皮膚顏色正常，彈性張力好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)在1～2 s。如局部組織膨起，觸之有波動(dòng)感，提示腔隙有滲液存留，可在無(wú)菌條件下行抽吸術(shù)后，以自粘彈力繃帶加壓包扎；如局部組織顏色青紫，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)不明顯，提示血供不暢，吸引壓力過(guò)大，應(yīng)立即調(diào)整壓力，必要時(shí)改為間斷吸引。

2.2.3敷料區(qū)的觀察及護(hù)理保持吸引管道固定通暢，每日生理鹽水20 ml沖洗管道，防止堵管。沖洗方法為：抽吸生理鹽水20 ml，消毒引流測(cè)管口，夾閉引流管，然后將生理鹽水自側(cè)管快速注入，放開(kāi)負(fù)壓引流管，使敷料快速充盈后再快速形成負(fù)壓狀態(tài)，達(dá)到?jīng)_洗效果。手術(shù)切口處露出的少許敷料要求平整，管型明顯，無(wú)異色。

3　討論

封閉負(fù)壓吸引可以持續(xù)吸引創(chuàng)面的滲出液、自由基、細(xì)胞因子以及其他的炎性介質(zhì)等，有利于細(xì)胞的有絲分裂和蛋白質(zhì)合成，有利于組織再生，加速創(chuàng)面愈合過(guò)程［1］。自應(yīng)用于臨床以來(lái)，適應(yīng)證不斷拓展，既增加了創(chuàng)傷的治療手段，減少了患者的痛苦，也為護(hù)理工作開(kāi)拓了新的領(lǐng)域。

3.1持續(xù)的病情觀察保證治療的順利進(jìn)展大面積剝脫傷治療的關(guān)鍵是早期血運(yùn)的建立。只要治療及時(shí)，創(chuàng)造良好血運(yùn)，就有愈合的希望。因此，在這個(gè)治療過(guò)程中，病情的觀察極為重要。觀察內(nèi)容包括局部血運(yùn)、管道引流效果、壓力系統(tǒng)的正常運(yùn)行及患者基本情況。

3.2保證有效地吸引是治療成功的關(guān)鍵VSD技術(shù)的主要目的是吸除創(chuàng)面壞死滲出液和促進(jìn)血流灌注，其應(yīng)用于創(chuàng)面的壓力宜設(shè)置在－125 mmHg。臨床上則應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇相應(yīng)的負(fù)壓設(shè)置：當(dāng)創(chuàng)面組織較致密如肌肉、筋膜時(shí)，應(yīng)該選擇較高的負(fù)壓設(shè)置（一般為－300～－450 mmHg）；對(duì)于較疏松的創(chuàng)面組織（如皮下脂肪的創(chuàng)面），應(yīng)選擇較低的負(fù)壓設(shè)置（一般為－125～－300 mmHg），在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意避免壓力值設(shè)置過(guò)大抑制創(chuàng)面血流，從而造成組織壞死的情況發(fā)生［2］。本組病例使用VSD技術(shù)治療大面積剝脫傷的主要作用就是利用負(fù)壓吸引滲出液及各種炎性介質(zhì)，封閉腔隙，快速減少滲出，使創(chuàng)面盡快進(jìn)入修復(fù)過(guò)程。因此，保持有效地吸引是十分關(guān)鍵的。在護(hù)理中應(yīng)注意及時(shí)巡視病房，巡視內(nèi)容應(yīng)包含：患者基本情況、患者全身情況、局部血運(yùn)情況及負(fù)壓管道情況。既要保持吸引的管道通暢，吸引有效，又要避免壓力過(guò)大造成組織壞死。

3.3加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)攝入可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快康復(fù)進(jìn)程。影響組織修復(fù)的因素處創(chuàng)傷、血運(yùn)、感染等條件外，營(yíng)養(yǎng)也至關(guān)重要，尤其是蛋白質(zhì)和維生素C的補(bǔ)充，對(duì)愈合最為重要?；颊咭蛲鈧?、臥床等原因，往往伴有消化不良或應(yīng)激性胃腸功能減退，食欲下降。因此，患者恰當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)是必要的。食譜的制訂既要考慮營(yíng)養(yǎng)，又要兼顧患者的飲食習(xí)慣和體質(zhì)情況，切不可急于進(jìn)補(bǔ)，引起胃腸道的不適。在臨床指導(dǎo)中應(yīng)引導(dǎo)患者進(jìn)食松軟、易消化飲食，以谷物為主，少食多餐。適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素的攝入。

參考文獻(xiàn)

［1］許諾，袁同洲.創(chuàng)面封閉式引流（VSD）治療皮膚撕脫傷的體會(huì)［J］.生物骨科材料與臨床研究，2009，6（1）：41－43.

［2］楊帆，白祥軍.負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)在各類創(chuàng)面的應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（1）：82－85.

［2015－06－15收稿，2015－07－14修回］

［本文編輯：吳蓉］

綜述與講座

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.01.033

［中圖分類號(hào)］R473.6

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B