廣東省江門市中心醫(yī)院（529070）饒建

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，早期可無癥狀或癥狀輕微，若發(fā)展到進行性吞咽困難已屬中晚期，許多已失去手術(shù)機會，尤其是老年患者，確診時只有不到10%的病例可以做根治性切除。放療是老年食管癌的主要治療手段，但僅靠單一常規(guī)放療，5年生存率一直在10%左右，其主要原因為局部復發(fā)或未控[1]。近年來調(diào)強放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)技術(shù)臨床應用越來越廣泛，在減輕不良反應及提高療效等方面，較常規(guī)放療技術(shù)有優(yōu)勢，尤其在老年食管癌患者放棄手術(shù)和化療的前提下更具優(yōu)勢，老年食管癌的治療取得了一定的進展。本文回顧性分析我院從2009年1月～2013年3月收治的51例單純調(diào)強放療的老年食管癌患者治療情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5l例老年食管癌患者中，男43例，女8例。年齡70～81歲，中位年齡75歲。所有病例均無穿孔前征象(包括龕影、穿透性潰瘍、扭曲成角)，無惡病質(zhì)及嚴重的內(nèi)科疾患，肝腎功能及血常規(guī)均正常，KPS評分60～80。鱗狀細胞癌50例，腺癌1例，均經(jīng)組織病理學檢查確診。臨床表現(xiàn)為進食梗阻45例，胸骨后疼痛6例，聲音嘶啞，鎖骨上淋巴結(jié)腫大5例。腫瘤位于頸段2例，胸上段10例，胸中段18例、胸下段21例。放療前食管鋇餐造影顯示腫瘤長度1～10cm，中位長度4.5cm。CT腫瘤長度2～13.5cm，中位長度6.5cm。按2010年AJCC 7th食管癌臨床分期，I期15例，II期25例，III期11例。

1.2 放療方法 體模固定體位，CT模擬定位后重建圖象上勾畫靶區(qū)。靶區(qū)定義：大體腫瘤區(qū)(gross tumor volume，GTV)：包括食管腫瘤病灶GTV和食管旁腫大淋巴結(jié)GTVnd。GTV根據(jù)電子胃鏡、食管造影片和CT檢查結(jié)果共同確定上下界；GTVnd勾畫標準：短徑≥0.5cm。臨床腫瘤區(qū)(clinical tumor volume，CTV)：軸向在GTV外擴5～10mm，縱向包括GTV外30mm食管及食管旁組織，不包括區(qū)域淋巴結(jié)，如有組織屏障的適當修改外擴范圍。計劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)：分別以GTV（包含GTVnd）及CTV為基礎(chǔ)均勻外擴5 mm生成PTV-GTV及PTV。危及器官劑量限制：脊髓最大劑量＜50Gy，肺受照超過20Gy以上的體積百分比V20≤25%、受照超過30Gy以上的體積百分比V30≤20%，以上作為約束條件進行優(yōu)化。用PrrVl平均劑量歸一處方劑量。靶區(qū)目標：PTVGTV平均劑量60Gy/30次；PTV2劑量為54Gy/30次。限定子野總數(shù)＜50個，子野面積＞14cm2，子野劑量≥5MU。直線加速器6MV-X線每周治療5天，每天1次。物理師完成適形計劃經(jīng)副主任醫(yī)師以上醫(yī)生確認、CT模擬復位、加速器驗證后實施治療。

1.3 近期療效及急性副反應評價標準：治療結(jié)束后4周，采用X線鋇餐及CT評價近期療效。采用萬鈞教授1989年提出的評價標準[2]。急性副反應按世界衛(wèi)生組織早期反應評價標準和美國腫瘤放療協(xié)作組急性放射損傷分級標準在放療開始后6月內(nèi)進行評價。1.4 統(tǒng)計學方法采用Kaplan-Meier法計算生存率，計數(shù)資料比較采用X檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。生存時間從患者接受三維適形放射治療結(jié)束到死亡或末次隨訪為止。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況全部患者均順利完成治療計劃，從放療開始至2015年3月隨訪最長達39個月，隨訪率100%，其中隨訪時間滿1、2、3年者分別為51、35、27例。

2.2 近期療效全部患者均順利完成治療，35例患者在治療后4～5周后獲得不同程度的癥狀改善，生活質(zhì)量均有所提高，卡氏評分增加，獲CR4例(7.8%)，PR40例(78.4%)，SD6例(11.8%)，無PD，總有效率RR(CR+PR)為44例(86.2%)。

2.3 生存率全組1年、2年、3年生存率分別為53.3%、31.1%和19.5%，中位生存期16個月。

2.4 毒副反應：全組未發(fā)生3級以上放療反應，主要毒副反應表現(xiàn)為1～2級的放射性食管炎30例(58.8%)，放射性氣管炎15例(29.4%)和白細胞下降l～2級發(fā)生率為20例(39.2%)。表現(xiàn)為吞咽疼痛，惡心、嘔吐，食欲不振，乏力，咳嗽，偶有血絲。經(jīng)對癥治療或放療結(jié)束后，上述癥狀均可緩解。

3 討論

世界衛(wèi)生組織(WHO)將65歲以上者定義為老年人，隨著我國人口老年化的進程，70歲以上高齡食管癌患者日漸增多。老年食管癌患者的腫瘤生長速度較中青年患者慢，腫瘤倍增時間相對較長，惡性程度相對較低[3]。與青年食管癌患者相似，老年食管癌的主要病理類型仍為鱗癌，占98%[3]。外科手術(shù)是食管癌首選的治療方法，但老年患者心肺功能衰退或合并其它疾病，如糖尿病、高血壓，且老年食管癌患者大多進食困難，治療前有不同程度的營養(yǎng)不良，甚至電解質(zhì)紊亂等，手術(shù)風險大。即使進行手術(shù)，術(shù)后恢復慢，并發(fā)癥多，故常有患者及家屬因擔心手術(shù)風險而拒絕手術(shù)。同時老年食管癌患者對化療的耐受性也明顯降低，藥物的毒副作用明顯增強，患者難以忍受。韓文周等[4]報道63例老年食道賁門癌手術(shù)治療患者，手術(shù)后并發(fā)癥明顯高于小于70歲患者。與手術(shù)及化療相比，放射治療的創(chuàng)傷小，適應證廣，并發(fā)癥少，在老年食管癌的治療中具有重要地位。但多年來食管癌常規(guī)分割放療的生存率沒有明顯提高，5年生存率長期徘徊在10%，老年食管癌患者不到2%[5]，主要原因是常規(guī)放療技術(shù)不可避免地使患者部分腫瘤及縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)漏照或處于低劑量區(qū)，不能保證腫瘤靶體積達到理想處方劑量。調(diào)強放射治療充分利用現(xiàn)代加速器技術(shù)、計算機技術(shù)和影像學技術(shù)，對病變和劑量進行精確定位和定量，使放療進入了精確定位、精確擺位和精確治療的新階段。IMRT應用在頸段及胸上段食管癌上，與3D-CRT相比，可提高靶區(qū)適型性，并更好地保護了脊髓、肺[6][7]。Li等[8]去年報道了用常規(guī)放療、3D-CRT及IMRT三種技術(shù)分別治療食管癌的結(jié)果，其中常規(guī)放療38例，3D-CRT 32例、IMRT 47例，客觀反應率(CR+PR)分別為96.9%、92.1%和91.5%，1年OS分別為77.9%、87.5%和86.7%，2年OS分別為38.6%、55.1%、57.7%。在后兩組放射性食管炎的發(fā)生率明顯升高，但急性放射性肺炎、氣管炎、骨髓抑制的發(fā)生率則比較低。Lin等報道263例IMRT與413例3D-CRT同期放化治療食管癌的大型回顧性研究結(jié)果，使用IMRT技術(shù)或3D-CRT技術(shù)對OS具有影響，兩者的死亡風險分別為52.9%和72.6%，風險比為0.72(P＜0.01)，后者的復發(fā)風險也更高(P=0.0038)，遠處轉(zhuǎn)移率比較則差異未見統(tǒng)計學意義。本組病例結(jié)果顯示，35例患者在治療后4～5周后獲得不同程度的癥狀改善，生活質(zhì)量均有所提高，卡氏評分增加，獲CR4例(7.8%)，PR40例(78.4%)，SD6例(11.8%)，無PD，總有效率RR(CR+PR)為44例(86.2%)，全組1年、2年、3年生存率分別為53.3%、31.1%和19.5%，中位生存期16月，且毒副反應較少，與以上文獻報道基本一致。

總之，調(diào)強放療能提高老年食管癌患者的生存率、緩解進食梗阻癥狀從而提高臨床獲益率，療效明顯優(yōu)于常規(guī)放療、3D-CRT，且安全性高，副作用少，已成為老年食管癌患者的有效治療手段。對于如何最正確界定治療靶區(qū)、最佳的分割方式和總劑量等問題還有待今后的臨床研究進一步明確。