曹海明　毛思穎　丁春華

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阻塞性睡眠呼吸暫停與房性心律失常關(guān)系的研究進(jìn)展

曹海明毛思穎丁春華

[摘要]阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)是一類(lèi)常見(jiàn)的疾病，目前認(rèn)為該病是多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素，近年來(lái)日益受到重視。OSA可通過(guò)氣道阻塞改變胸腔負(fù)壓，或因呼吸暫停造成缺氧，繼發(fā)神經(jīng)、體液炎癥因子改變等方式直接或間接影響心房，與房性心律失常如房早、房顫的發(fā)生密切相關(guān)。本文主要從臨床研究、病理生理機(jī)制和治療三方面對(duì)OSA與房性心律失常的關(guān)系進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]阻塞性睡眠呼吸暫停；房性心律失常；房顫

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)是由于睡眠期間反復(fù)的上氣道阻塞而導(dǎo)致的低通氣(睡眠時(shí)氣流減低)或呼吸暫停(睡眠時(shí)完全氣流停止)[1]。著名的Wisconsin隊(duì)列研究[2]提示OSA在30～60歲的人群中，男性患病率為9%～24%，女性為4%～9%。而最近的研究[3]則提示患病率在男性中為9%，而在女性中為4%；大型社區(qū)調(diào)查提示男女患病率之比為(2～3)∶1，男性患病率較高可能和雄性激素有關(guān)[4]；中國(guó)人群中預(yù)測(cè)患病率是4.1%[4]?？梢?jiàn)OSA因其普遍性，逐漸成為一個(gè)應(yīng)引起重視的公共健康問(wèn)題。

OSA患者常表現(xiàn)為打鼾，或有旁人觀察到的呼吸停止，或是因窒息感而驟然醒來(lái)，以及過(guò)度睡眠。其他常見(jiàn)癥狀包括不能在睡眠后恢復(fù)精力、難以入睡、疲勞以及晨起頭痛[5]。OSA患者存在氣體交換障礙，可能會(huì)導(dǎo)致氧飽和度下降、高碳酸血癥和睡眠片段化。長(zhǎng)期下來(lái)，這會(huì)引起一些不良結(jié)果，如心血管、代謝性和神經(jīng)認(rèn)知方面的疾?。挥绕涫切难芊矫?，已知OSA與高血壓、心肌梗死、心力衰竭的發(fā)生相關(guān)[6-7]。除此以外，最近的研究[8]還表明，OSA與房性心律失常，尤其是房顫有密切的關(guān)系。

1OSA與各類(lèi)房性心律失常

1.1OSA與房早

Kawano等[9]利用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)和24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)431例臨床疑似OSA患者進(jìn)行研究，按照呼吸紊亂指數(shù)(apnea hyponea index，AHI)的大小用四分位法把患者按嚴(yán)重程度分為4組，發(fā)現(xiàn)最高四分位組，即嚴(yán)重OSA可顯著提高房早的發(fā)生率，尤其是在睡眠時(shí)段。而最近Linz等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，在房顫電復(fù)律的患者群體中，存在呼吸道阻塞性疾病的患者其房性早搏發(fā)生率明顯升高，而在睡眠時(shí)插入鼻咽通氣管糾正的患者，房早的發(fā)生率能降低79%。同時(shí)，該研究認(rèn)為睡眠呼吸暫停不僅使房早發(fā)生率升高，也會(huì)導(dǎo)致房顫的發(fā)生率升高，這在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也得到了證實(shí)，其機(jī)制被認(rèn)為與交感-迷走失衡有關(guān)。

1.2OSA與房顫

在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)著名的隊(duì)列研究(Sleep Heart Health Study)[11]將228例睡眠呼吸紊亂患者與338例正常者對(duì)照，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重OSA患者發(fā)生復(fù)雜心律失常的風(fēng)險(xiǎn)是正常者的2～4倍，尤其是房顫。而Gami等[12]觀察到OSA與房顫直接相關(guān)，認(rèn)為夜間氧飽和度下降是新發(fā)房顫的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。近年來(lái)，加拿大學(xué)者Qaddoura等[13]對(duì)5項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中共計(jì)642例患者進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)：OSA與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)(OR=1.86；95%CI1.24～2.80)。此外，越來(lái)越多的證據(jù)顯示OSA伴房顫的患者在射頻消融治療后，更難長(zhǎng)時(shí)間維持竇律。Szymanski等[14]發(fā)現(xiàn)OSA患者房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著高于非OSA患者(65.2%vs. 45.6%，P=0.001)。此外，未經(jīng)治療的OSA患者在房顫電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高，而OSA對(duì)房顫復(fù)發(fā)的不利作用不限于電復(fù)律干預(yù)方面[15]。同時(shí)，重度OSA患者對(duì)抗心律失常藥物的反應(yīng)率顯著低于輕度OSA患者(39%vs. 70%，P=0.02)[16]。此外，2014年AHA/ACC/HRS的房顫管理指南已把OSA列為房顫的臨床危險(xiǎn)因素之一[17]。

1.3OSA與房撲

雖然沒(méi)有OSA與房撲發(fā)生直接相關(guān)的證據(jù)，但OSA與房撲射頻消融后發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，應(yīng)采用持續(xù)正壓通氣(CPAP)予以治療，可降低房撲射頻消融術(shù)后房顫的發(fā)生率[18]。另一方面，伴有OSA的房撲患者對(duì)抗心律失常藥物治療的反應(yīng)性也較不伴OSA的房撲患者差，且與OSA的嚴(yán)重程度相關(guān)[16]。

1.4OSA與房?jī)?nèi)阻滯

Can等[19]研究發(fā)現(xiàn)，OSA可顯著延長(zhǎng)P波時(shí)限和離散度，這些指標(biāo)與OSA的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。Baranchuk等[20]研究發(fā)現(xiàn)中重度OSA患者左右心房間房?jī)?nèi)阻滯(P波時(shí)限>120 ms)的發(fā)生率比無(wú)OSA者顯著升高(34.7%vs. 0)，再一次證實(shí)了最大P波時(shí)限與OSA的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，說(shuō)明OSA與房?jī)?nèi)阻滯有關(guān)。

2OSA與發(fā)生房性心律失常的病理生理機(jī)制

2.1氣道阻塞導(dǎo)致胸腔內(nèi)負(fù)壓增大

平靜呼氣末胸膜腔內(nèi)壓約為-5～-3 mmHg，吸氣末約為-10～-5 mmHg。關(guān)閉聲門(mén)，用力吸氣，胸膜腔內(nèi)壓可降至-90 mmHg；用力呼氣時(shí)，可升高到110 mmHg。吸氣時(shí)氣道阻塞會(huì)導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓大幅度波動(dòng)，造成心臟跨壁壓力改變，也會(huì)導(dǎo)致心房受到的伸張力增大。而在OSA患者中可觀察到氣道內(nèi)負(fù)壓下降至-75～-60 mmHg[21]。Orban等[22]研究了胸腔內(nèi)負(fù)壓對(duì)健康人左房和心室的影響：使用Mueller動(dòng)作(即關(guān)閉聲門(mén)用力吸氣，與Valsalva動(dòng)作相反)令胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，發(fā)現(xiàn)此時(shí)左心房容量顯著增大，從(12.9±3.4) mL/m2增大到(17.9±4.1) mL/m2(P<0.000 1)；而OSA時(shí)胸腔負(fù)壓增大對(duì)心房產(chǎn)生的牽拉作用有利于誘發(fā)房性心律失常。胸腔內(nèi)負(fù)壓過(guò)度增大使心房和肺靜脈受到的伸張力增大，使L型鈣通道和瞬時(shí)受體電位通道(TRP)被激活，導(dǎo)致細(xì)胞鈣內(nèi)流增大，觸發(fā)異位起搏，從而形成房性心律失常發(fā)生的基礎(chǔ)[8]。

2.2OSA引起左室功能障礙

經(jīng)多項(xiàng)研究證實(shí)，OSA是心臟舒張功能障礙的預(yù)測(cè)因子。OSA的嚴(yán)重性與舒張功能障礙程度呈正相關(guān)(E/A異常，早期和晚期二尖瓣血流異常)[23]。OSA因缺氧產(chǎn)生的肺動(dòng)脈高壓，可使室間隔在舒張期左向運(yùn)動(dòng)，左室充盈障礙，從而進(jìn)一步導(dǎo)致不良的血流動(dòng)力學(xué)改變，引起左房壓力和大小增加，而這也是房性心律失常發(fā)生率升高的原因。

2.3促炎狀態(tài)

OSA促炎狀態(tài)也可引起異常電重構(gòu)。OSA患者血漿C反應(yīng)蛋白(CRP)與對(duì)照組相比明顯升高(中位數(shù)0.33 mg/Lvs.0.09 mg/L)[24]。而CRP升高已被證實(shí)是新發(fā)房顫和復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)的重要預(yù)測(cè)因子[25-26]。除CRP外，OSA患者中ICAM、TNF-α、MCP-1等炎癥細(xì)胞因子都明顯升高[27]。而應(yīng)用下頜矯治器改善通氣后可反過(guò)來(lái)降低炎癥標(biāo)志物CRP水平[28]。此外，一些新的炎癥指數(shù)，如中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值也能有效反映OSA的嚴(yán)重程度，而且更簡(jiǎn)便[29]。

2.4OSA與自主神經(jīng)功能紊亂

OSA引起的低氧、高二氧化碳、肺失膨脹，會(huì)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)。肌電記錄提示交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，可通過(guò)增加鈣內(nèi)流引起異位起搏點(diǎn)自律性升高[8]。交感神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)增加Ik外流，縮短動(dòng)作電位，導(dǎo)致有效不應(yīng)期縮短，使房性心律失常發(fā)生率升高。這種交感神經(jīng)節(jié)律改變可直接引發(fā)肺靜脈開(kāi)口的心律失常(原因是神經(jīng)節(jié)靠近肺靜脈)[30]。

3OSA積極管理的臨床意義

根據(jù)我國(guó)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南[31]，目前OSA的治療手段主要包括，① 病因治療：糾正引起OSA或使之加重的基礎(chǔ)疾病；② 一般性治療：飲食控制、加強(qiáng)鍛煉以減肥；③ 戒煙、戒酒、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物；④ 側(cè)臥位睡眠；⑤ 無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療(CPAP)；⑥ 口腔矯治：主要針對(duì)單純鼾癥和輕中度OSA患者，特別是下頜后縮患者；⑦ 外科治療。其中CPAP治療是無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的干預(yù)手段，是用面罩將持續(xù)的正壓氣流送入氣道，用此種方式給氧的機(jī)器稱(chēng)為CPAP呼吸機(jī)。在自主呼吸條件下，患者應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓，從而有利于防止氣道塌陷，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性并提高氧合作用。2010年日本一項(xiàng)研究[32]發(fā)現(xiàn)對(duì)OSA患者進(jìn)行CPAP治療可顯著降低陣發(fā)性房顫的發(fā)生率。OSA患者接受CPAP治療后，房顫進(jìn)展為持續(xù)性房顫的可能性較那些未治療的OSA伴房顫患者減小[33]。這可能與CPAP治療能降低促炎標(biāo)志物(IL-6和CRP)、氧化應(yīng)激標(biāo)志物(NO)和基質(zhì)金屬蛋白酶水平，并且可通過(guò)減少因頻繁缺氧引起的自主神經(jīng)和結(jié)構(gòu)異常改變有關(guān)[30]。后來(lái)根據(jù)Li等[34]的Meta分析結(jié)果，OSA患者較非OSA患者有高31%的消融后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(RR=1.31)。對(duì)那些未經(jīng)CPAP治療的OSA患者，房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較非OSA患者高57%，而那些經(jīng)CPAP治療的OSA患者，房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與非OSA患者相似(RR=1.25)。最近， Qureshi等[35]的Meta分析也證實(shí)了以上觀點(diǎn)，同時(shí)，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用CPAP治療OSA伴房顫患者，年輕、肥胖和男性患者獲益更大。

OSA可導(dǎo)致多種房性心律失常，尤其導(dǎo)致房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大，且會(huì)使房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增大。而CPAP治療可降低房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。OSA增大房性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的病理生理機(jī)制包括胸腔內(nèi)負(fù)壓增大、左室舒張功能異常導(dǎo)致左房增大、促炎狀態(tài)、自主神經(jīng)節(jié)律異常等。因此，及早對(duì)OSA進(jìn)行積極的治療有助于預(yù)防和輔助治療各類(lèi)房性心律失常。

參 考 文 獻(xiàn)

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Research progress in the relationship between obstructive sleep apnea and atrial arrhythmia

CaoHai-ming1,MaoSi-ying1,DingChun-hua2

(1. The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine, 510405; 2. Arrhythmia Center, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou Guangdong 501006, China)

[Abstract]Obstructive sleep apnea(OSA), a common disease, is regarded as a risk factor of various cardiovascular diseases and paid more attention recently. OSA can impact on atria directly or indirectly by altering intrathoracic negative pressure via airway obstruction, or causing secondary changes of nervous system and humoral inflammatory factors after aspnea-induced hypoxia. It is closely related to the incidence of atrial arrhythmia such as atrial premature beats and atrial fibrillation. This paper reviews the relationship between OSA and atrial arrhythmia from the three aspects of clinical research, pathophysiologic mechanism and treatment.

[Key words]obstructive sleep apnea; atrial arrhythmia; atrial fibrillation

作者簡(jiǎn)介：曹海明，碩士研究生在讀，主要從事心律失常的研究。通信作者： 丁春華，E-mail:Dingmd@gmail.com

[中圖分類(lèi)號(hào)]R563.8；R541.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2016)02-0142-04

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.02.017

(收稿日期：2016-02-20)(本文編輯：李政萍)