李恩，王博，周武濤

1.鄭州市第十六人民醫(yī)院神經外科，河南鄭州 450000；2.鄭州人民醫(yī)院神經外科，河南鄭州 450000

*綜述*

探討腦出血后早期血腫擴大的危險因素及預后分析

李恩1，王博2，周武濤2

1.鄭州市第十六人民醫(yī)院神經外科，河南鄭州 450000；2.鄭州人民醫(yī)院神經外科，河南鄭州 450000

腦出血是腦血管疾病中發(fā)病率、致死率及致殘率最高的疾病，而且腦出血有早期神經功能不穩(wěn)定和惡化的傾向及風險，早期的診斷和治療可以降低死亡率。因此提高腦出血患者的生存率，降低致殘率是現在亟待解決的問題。研究發(fā)現，約有70%自發(fā)性地腦出血患者會在血腫發(fā)生后3 h內增大，而血腫擴大是腦出血預后不良的獨立危險因素，導致患者病情加重，甚至死亡 本文吸收國內外各種腦出血的最新研究現象，進一步探討相關影響腦出血后早期血腫擴大的因素，從而為治療腦出血提供一種新的思路和方法。

腦出血；血腫擴大；血腫擴大的危險因素；血腫擴大的防治

在腦出血的過程中，機體在結構、代謝和功能上都發(fā)生了一系列的改變，患者因為腦出血而引起的原發(fā)性和繼發(fā)性疾病對患者的損害十分復雜[1]。隨著研究的深入和影像學技術的發(fā)展，意識到腦出血后發(fā)生血腫擴大現象是常見的一種現象[2-3]，繼發(fā)出血和血腫擴大最常發(fā)生在超早期（6 h）內，偶見于發(fā)病的6～24 h內，且與早期神經功能惡化的時間一致。所以患者出現腦出血后3～4 h，必須進行止血治療，這樣才有可能阻止患者腦部繼續(xù)流血，從而減少腦部的出血量，改善腦出血現狀達到預后的效果。另外，相關臨床研究顯示，早期血腫的形成與擴大可以加重患者神經功能的缺損并導致患者死亡率的增加，因此預測腦出血后早期血腫的形成與擴大，對治療和預后腦出血具有重要的意義[4]。所以該文通過分析影響腦出血后早期血腫擴大的危險因素，進而為治療腦出血過程中降低死亡率，促進血腫吸收，促進神經功能的恢復，提高患者的生活質量提供一定的理論依據。

1 血腫擴大的原因

不管是創(chuàng)傷性或者是非創(chuàng)傷性的腦出血，血液進入腦實質后形成血腫。血腫的形成分為3個階段：第一階段，腦出血患者血腫內的血液的凝固狀態(tài)的程度不同，而血腫周圍的腦組織處于水腫或壞死的狀態(tài)（＜3 d）；第二階段，血腫出現吸收的狀況，吸收持續(xù)的時間與血腫大小和血腫位置有關，持續(xù)的時間為1～4周；第三階段，血腫部位的膠質發(fā)生增生，膠質轉化為空腔或纖維膠質瘢痕，進而形成所謂的中風囊。在腦出血后的超早期（＜6 h），患者腦部血腫內的血液大部分為液態(tài)，腦部出血激發(fā)了其周圍組織的凝血系統(tǒng)，使凝血系統(tǒng)變得活躍。大量凝血因子的生成，特別是凝血酶和纖維蛋白，使血液逐漸變稠，或血腫成為半液態(tài)紅細胞團，而血腫的顏色整體呈暗紅色。如果液態(tài)血腫持續(xù)的時間過長（＞6 h），那么血腫就有繼續(xù)擴大的可能。

2 影響血腫擴大的因素

清楚了解血腫擴大的危險因素對提高腦出血病死率是十分重要的[5]。通過臨床研究發(fā)現，血腫的擴大與年齡、性別、遺傳、種族無明顯的相關性[6]。而與一些可干預因素密切相關,例如高血壓、肥胖、抗凝藥物的濫用，甘露醇的過度使用等。李新崇等[7]回顧分析了 124例高血壓腦出血患者，結果發(fā)現，高血壓腦出血患者在發(fā)病 24 h內發(fā)生血腫擴大概率較高，發(fā)病時病情輕重、血腫形態(tài)及血壓控制情況對早期血腫擴大有重要影響。王向明等[8]研究了126例患有高血壓的老年患者的血壓與動脈硬化的關系，結果發(fā)現血壓的變異與動脈的硬化以及動脈的擴張性關系密切，控制血壓和降低血壓的變異性對延緩動脈的粥樣硬化有很大的作用。Nishikawa等[9]回顧性分析了 248例（男 145例，女 103例）自發(fā)性腦出血患者，結果發(fā)現，超急性腦出血患者血腫擴大的發(fā)生率為 15%，明顯低于其他血壓降低不積極的患者。新西蘭的1項為期 3年的臨床研究[10]，采用 Logistic回歸計算 14 d和 28 d的死亡率，結果顯示，未經調整的 28 d的整體死亡率為 43%，但其中53%的死亡率是與華法林使用后相關的腦出血，43%的患者服用過阿司匹林。

除了這些因素外，目前人們比較認同的下列因素與血腫擴大有關[11-13]：①部位：鄰近腦室的部位，如丘腦、殼核繼續(xù)出血的幾率比較高，可能與腦室支持力弱有關；②血腫形狀：形狀不規(guī)則血腫的繼續(xù)出血發(fā)生率是形狀規(guī)則的2倍；③飲酒：長期飲酒者繼續(xù)出血的的發(fā)生率明顯比較高，可能與長期飲酒造成肝功能嚴重損傷，導致凝血功能發(fā)生障礙。④各種原因的肝功能嚴重損害者繼續(xù)出血的發(fā)生率是肝功能正常者的3倍。

3 血腫擴大的判定標準

CT檢查可以準確顯示血腫部位、大小、是否破入腦室以及血腫周圍腦水腫情況和占位效應，以便決定治療方案和判斷預后。出血后3～4 h血腫高密度達高峰，3～7 d后，血腫內血紅蛋白分解，使血腫密度慢慢降低，高密度區(qū)呈向心性縮小，而且邊緣逐漸模糊，相反，其周圍的低密度區(qū)卻擴大，小的血腫在3周左右變?yōu)榈让芏龋笱[需4～6周才演變?yōu)榈让芏?，出血?～3個月血腫吸收逐漸形成中風囊，其密度與腦脊液近乎相等。增強掃描，血腫周圍仍可見環(huán)形強化，其大小、形狀與原血腫相近。

近年來國內外研究發(fā)現[14]：血腫增大的過程常常導致外周血相關生物學分子標記表達的增高，主要有以下幾種表達增高。①MMP-9水平增高，且與血腫體積相對增大呈顯著相關，與其Timp-1呈顯著負相關。①血漿中細胞纖連蛋白水平的升高。③TNF-α是一種促炎因子，與ECM成分結合可能誘發(fā)炎癥部位。Fn-TNF-α結合后可上調MMP-9表達，促進外周血單核細胞分泌MMP-9。④國內外均研究表明[15-16]，ICH急性期血漿D-二聚體水平顯著提高；血腫體積增大者血漿D-二聚體水平顯著高于非血腫體積增大者。因此，血腫增大時外周血相關分子標志物的檢測，對臨床腦出血患者病情的監(jiān)控是非常有意義的。某種程度上講，血腫擴大導致分子標志物的升高成為檢測血腫擴大的指標，篩查血腫擴大的相關危險因素，為腦出血的預后提高好的思路。

4 血腫擴大的發(fā)生率與發(fā)生時間

以前人們普遍認為腦出血是一個短時間內活動性的出血過程，一般在4～6 h停止。近年來隨著影像學技術的發(fā)展，人們對腦出血患者多采取CT動態(tài)檢查與尸檢報告的結合的方式，發(fā)現腦出血的患者一般有繼續(xù)出血的情況。腦出血后繼續(xù)出血與再出血是兩個不同的過程，再出血是一次出血停止后，血管再次崩裂又出血的情況。而腦出血后繼續(xù)出血是一次出血的繼續(xù)發(fā)展出血的情況，是指一段時間內血液持續(xù)從血管向外滲透的過程。一般來說，腦出血的發(fā)生率為16%～52%，發(fā)生時間以6 h內最多，6～24 h部分患者有繼續(xù)出血，24 h后很少有患者繼續(xù)出血。通常情況下，血腫擴大發(fā)生在發(fā)病后6 h內，只有少數發(fā)生在發(fā)病后6～24 h，而24 h后幾乎不會再出現血腫擴大。

5 血腫擴大對神經癥狀的影響

血腫擴大是臨床患者病情加重的主要因素。Davis SM等[17]研究發(fā)現，腦出血后血腫擴大是使患者神經功能缺損的癥狀加重和病情惡化的最主要原因。欒煜[18]分析了218例在腦出血急性期沒有接受止血治療的患者的相關CT和臨床資料，結果發(fā)現，患者的基線出血體積每增加1 mL，其死亡的危險率就對應增加1%。有6%的幸存者的最終MRS評分相應的降低1分，所以認為血腫擴大是患者腦出血后死亡和預后不良的決定性因素。Oleira R等[19]通過比較發(fā)生血腫擴大的腦出血患者與腦出血后患者的血腫沒有擴大，發(fā)現發(fā)生血腫擴大的腦出血患者的神經功能缺損癥狀惡化的概率增加了4倍。

6 血腫擴大的防治

目前針對腦出血的治療一般采用個體治療原則，多根據出血部位、血腫量、有無意識形態(tài)、一般情況等綜合考慮。并對患者進行手術和非手術預后評估，做出恰當的內外科治療措施，降低腦出血的致死率。

6.1 外科治療

常采用開顱手術、神經內鏡技術、單純抽吸及簡單碎吸技術、顱內血腫微創(chuàng)清除術來調整血壓，防治繼續(xù)出血，減輕血腫壓迫等所致繼發(fā)性損害，促進神經功能的恢復進而防止并發(fā)癥。

6.2 內科治療

①在治療過程中需要時應對患者進行輔助吸氧治療。在臨床治療過程中，需要密切觀察患者的血壓、呼吸及瞳孔情況，時刻檢測患者的血壓及心電狀況，直到患者病情穩(wěn)定。手術后，患者需要臥床休息靜養(yǎng)，臥床休息的時間一般為2～4周。所以，手術后應加強護理，防止褥瘡。注意維持水、電解質平衡，加強營養(yǎng)。

②臨床治療過程中可以采用脫水降顱壓來減輕腦水腫。腦水腫是腦出血后再損傷，使顱內壓增高和導致腦疝，致使病情惡化的主要原因之一。腦水腫主要分為為血管源性腦水腫和細胞毒性腦水腫兩大類型。積極控制患者的腦水腫、降低患者的顱內壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。而臨床常用的脫水降顱壓的藥物為：高滲性脫水藥，皂苷類中藥、利尿藥和腎上腺皮質激素四類。

③大部分腦出血患者都是高血壓，而高血壓腦出血患者的血壓本身都高，腦出血后患者的血壓比平時更高。除了患者本來就有的高血壓外，腦出血后顱內壓增高引起的代償性血壓升高以保持腦組織供血是其主要原因。另外，腦出血患者精神緊張，頭痛、尿潴留等也可引起血壓的升高。目前，控制血壓的水平還不理想，大部分專家是根據患者的年齡、高血壓病史的長短、平時的血壓控制情況、腦出血病因、發(fā)病后的血壓情況、顱內壓水平及距離發(fā)病的時間間隔等，采取個體化原則進行血壓調控。

6.3 康復治療

康復治療應盡早進行。原則上，腦出血患者在急性期時的生命體征平穩(wěn)，可考慮進行輕微康復或被動康復。患者通過康復治療，可以促使細胞的重新組合，從而建立不同的更新式的神經通路；然后通過相關的康復治療，來促使血液的循環(huán)，從而加強關節(jié)、肌肉等感受器的的刺激；通過康復治療，患者出血部位周圍的神經興奮；通過康復治療增強了患者的信心，從而使患者的主觀能動性提高；再者通過相關的康復治療，從而降低了腦出血患者的致殘率，進而提高患者的生活質量。

6.4 中西醫(yī)結合治療

近年來，使用中醫(yī)藥來治療急性期患者的腦出血，對降低患者因為腦出血引起的致殘率意義重大。研究表明，采用中醫(yī)藥來治療腦出血有其獨特的學術優(yōu)勢，在國際上引起了不小的轟動。而辯證論治是中醫(yī)藥治病的精髓，而對于治療腦出血，不同的醫(yī)者有不同的看法。即便是同一個醫(yī)者，他在治療不同的患者時也會根據實際情況采用不同的治療方法。所以，用中醫(yī)藥來治療腦出血沒有統(tǒng)一的標準。劉茂才認為對腦出血的救治，中西醫(yī)各有所長。腦出血的病死率和致殘率都很高，而中西醫(yī)結合治療有著獨特的優(yōu)勢。但是中西醫(yī)的結合研究也在初始階段，要結合二者的長處才能用來治愈腦出血。最好根據患者的具體情況，以西醫(yī)的手術迅速清除血腫，降低顱內壓，結合中醫(yī)辨證施治緩解癥狀，減少并發(fā)癥極其危害。

7 結論

總之，自發(fā)性腦出血患者血腫早期進一步擴大與多種臨床因素相關，其中高血壓、、肥胖、抗凝藥物的濫用，甘露醇的過度是血腫進一步擴大的獨立危險因素，且屬于可調控因素。所以，對于自發(fā)性腦出血患者，需要早期控制血壓，對出血部位進行止血，及時快速的采取治療來預防血腫的擴大，進而提高患者的康復機率。

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論文寫作技巧——計量單位和符號

1.文中涉及的量和單位應按《中華人民共和國法定計量單位》規(guī)定執(zhí)行，并用規(guī)定縮寫符號表示。

2.每一個組合單位符號中，斜線不得多于1條，如每天每千克體重用藥劑量應寫成mg/(kg﹒d）。

3.量符號均應使用斜體，如m(質量)、t(時間)、V(體積)等，且應注意某些希臘字母與拉丁(或英文)的區(qū)別。

4.圖、表中的量和單位應量符號在前，單位符號在后。單位符號前的數字最好為0.1～1 000間的整數或小數，避免使用分數。當過大或過小時，應改用適當詞頭中M，P或10n，10-n表示，但應遵守有效數和修約規(guī)則。

5.當表示變動范圍時，范圍號"～"前后兩數字中的%、‰或10n、10-n均應同時寫出，不能省略前者只寫后者。

Study on Risk Factors of Earlier Hematoma Extension after Cerebral Hemorrhage and Analysis of Prognosis

LI En1,WANG Bo2,ZHOU Wu-tao2
1.Department of Neurosurgery,Sixteenth People's Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou,Henan Province,450000 China；2.Department of Neurosurgery,Zhengzhou People's Hospital,Zhengzhou,Henan Province,450000 China

Cerebral hemorrhage is a disease with highest incidence rate,fatality rate and disability rate in the cerebrovascular diseases, and the cerebral hemorrhage has the risks of early neurological unsteady and deterioration,the early diagnosis and treatment can reduce the death rate,therefore,improving the survival rate of patients with cerebral hemorrhage and reducing the disability rate are the problems to be solved urgently,the research shows that the hematoma of about 70 percent of patients with spontaneous cerebral hemorrhage can extend in 3 h after the hematoma occurs,and the hematoma extension is an independent risk factor of adverse prognosis of cerebral hemorrhage,causing the aggravation and death of patients.The paper absorbs the latest research phenomenon of various cerebral hemorrhage at home and abroad,further studies the related influence factors of earlier hematoma extension after cerebral hemorrhage thus providing a new thought and method of treatment of cerebral hemorrhage.

Cerebral hemorrhage;Hematoma extension;Risk factors of hematoma extension;Prevention and cure of hematoma extension

R743.307

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.03.22

2016-07-20；

2016-08-20

教育部重點課題，腦出血后早期血腫擴大的危險因素與防治，編號：SHN1522958。

李恩（1979.6-），男，河南三門峽人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：神經外科。