程苗苗　李　?！≈笇?翁維良

(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院翁維良學術繼承工作站,北京,100091)

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翁維良老師治療酒精性心肌病經(jīng)驗

程苗苗李睿指導:翁維良

(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院翁維良學術繼承工作站,北京,100091)

翁維良教授從事中西醫(yī)內(nèi)科臨床工作50余年,擅用活血化瘀治療心血管病及各種慢性疑難疾病。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,翁老認為酒精性心肌病病機多屬以心氣(陽)虧虛為主,濕熱、瘀血、痰飲、毒熱內(nèi)蘊為標的虛實夾雜證。治療時,在完全戒酒的基礎上,配合中藥益氣溫陽扶助正氣,同時辨證應用健脾、祛濕、活血、祛痰、解毒等祛除實邪治法,療效肯定。文章旨在介紹翁維良教授辨治酒精性心肌病的臨證經(jīng)驗。

酒精性心肌病;中醫(yī)藥治療;名醫(yī)經(jīng)驗;當代名醫(yī);@翁維良

酒精性心肌病(Alcoholic Cardiomyopathy,ACM)是由于長期大量飲酒導致的以心臟擴大、心室收縮功能下降、室壁厚度正?；蜃儽樘卣?以心力衰竭、心律失常為主要表現(xiàn)的一種非缺血性擴張型心肌病[1]。除大量飲酒外,環(huán)境因素(如鈷、砷的攝入)和遺傳易感性(如HLA-B8、脫氫酶等位基因)可能是ACM的觸發(fā)或誘導因素[2]。西方國家不同機構報道的ACM檢出率占擴張型心肌病的21%～32%,男性多于女性[2]。我國ACM多為散發(fā),近年隨著社會生活水平的提高,發(fā)病率逐漸增加[3-4]。

針對ACM的治療主要包括完全戒酒和乙醇中毒治療、抗心律失常和抗心衰治療。早期患者,通過完全戒酒,病情可逆轉(zhuǎn),心臟功能可部分或完全痊愈;晚期患者多因重癥心力衰竭或心律失常,預后較差[5]。繼續(xù)大量飲酒的患者,4年生存率大約為50%[6]。ACM的中醫(yī)治療報道較少,筆者有幸跟隨翁維良教授門診學習,現(xiàn)將翁老門診治療酒精性心肌病驗案2則介紹如下。

1　驗案舉例

1.1案例一:益氣養(yǎng)陰,利水祛痰法某,男,47歲。主因“胸悶憋氣半月”于2013年11月7號就診。2013年10月下旬,飲酒約500 g后突發(fā)嚴重胸悶憋氣,2 d后至當?shù)蒯t(yī)院輸液治療5 d(具體藥物不詳),憋氣癥狀緩解。2013年10月28日(當?shù)蒯t(yī)院)心臟彩超示:左室舒張內(nèi)徑77 mm,左房內(nèi)徑33 mm,EF:26%,左室收縮、舒張功能減低,二尖瓣反流(中度)。11月份憋氣癥狀加重,先后至協(xié)和醫(yī)院、阜外醫(yī)院診療。診斷酒精性心肌病,陣發(fā)性室上性心動過速。予倍他樂克、福辛普利(因干咳改用絡活喜)、呋塞米、螺內(nèi)酯藥物治療。服藥后胸悶、憋氣癥狀好轉(zhuǎn)。個人史:2003年以前飲酒量大,4～5 d/周,1 000 g/d。2000年發(fā)現(xiàn)血壓升高,最高140/100 mmHg,未系統(tǒng)治療。初診癥見:活動后胸悶憋氣,納眠可,二便調(diào)。舌暗紅,少苔,脈沉細。西醫(yī)診斷:酒精性心肌病、心力衰竭、心律失常、陣發(fā)性室上性心動過速、高血壓。中醫(yī)診斷:胸痹，氣陰兩虛,痰飲內(nèi)阻證。治以益氣養(yǎng)陰,利水祛痰為法。處方:生黃芪15 g,生曬參10 g(先煎),三七粉3g(沖服),北沙參12 g,玉竹15 g,葶藶子12 g,麥冬10 g,五味子10 g,茯苓15 g,豬苓12 g,車前草15 g,白術12 g,山藥15 g,炒薏苡仁15 g,酸棗仁15 g,陳皮10 g,法半夏10 g,川牛膝12 g。囑其完全戒酒。

二診(2014年1月2日)自覺胸悶憋氣好轉(zhuǎn),納可,眠差,易醒,多夢。二便調(diào)。舌淡紅,少苔,脈沉細?；颊咦杂X癥狀有明顯好轉(zhuǎn),在保持原方基本治法不變的情況下,根據(jù)翁老師“怪病多瘀”理論,予丹參15 g,赤芍12 g,紅花12 g加強祛瘀之力;予遠志10 g安神,治療因心腎不交引起的多夢易醒。三診(2014年3月6日):訴自2月份以后無明顯胸悶憋氣,偶有心前區(qū)伴后背隱痛,受涼、勞累或生氣后明顯,畏寒,偶有腹脹。納可,眠差,多夢,二便調(diào)。舌暗紅苔薄白,脈沉細。2014年3月3號心臟彩超:左室舒張內(nèi)徑66 mm,左房46 mm,EF:30%?；颊咝貝灡餁獍Y狀好轉(zhuǎn),心室內(nèi)徑、射血能力有所恢復,保持基本治法不變。心陽氣不足,心脈血氣鼓動無力致心脈瘀滯不通而胸背痛;心陽氣不足,子臟脾失溫煦,運化失職,表現(xiàn)為腹脹。因此予附子10 g以溫補心陽,以助氣血運化輸布。四診(2014年7月6日):病情基本穩(wěn)定,持續(xù)服用上方至今。訴無明顯胸悶憋氣,一般日常生活不受影響,能緩慢不負重上6層樓。納眠可,二便調(diào),大便時有不成形,時有腹脹。舌淡苔白滑,脈弦細數(shù)。2014年6月27日復查心臟彩超(二連浩特市醫(yī)院):左室舒張末徑60 mm,EF:40%。

按語:根據(jù)四診辨證,患者屬以氣陰兩虛為主,痰濁、水飲、瘀血內(nèi)停為主要病理產(chǎn)物的虛實夾雜癥。在治療時選用生曬參,大補元氣,補益脾肺之氣,并能生津;生黃芪、茯苓、白術、山藥健脾益氣,并能助藥物運化吸收;合北沙參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰,以防耗傷陰液之弊;茯苓、豬苓、車前草、葶藶子利水祛濕;陳皮、半夏理氣祛痰。共奏益氣養(yǎng)陰,利水祛痰之功。治療過程中隨癥予以加減治療。經(jīng)過8個月的中西醫(yī)結(jié)合藥物治療,患者癥狀有明顯改善,胸悶憋氣癥狀基本消失,運動耐量有所增加,可步行8～10 km/d,約2.5 h,緩慢上6～7層樓無明顯癥狀。心臟超聲結(jié)果看,左室舒張末期內(nèi)徑由86 mm恢復為60 mm,EF由26%提升為40%。整體情況有明顯改善,療效確切。

1.2案例二:益氣活血,理氣祛痰某,男,58歲。主因“陣發(fā)性胸悶、心悸3年余”于2008年4月10日就診。2005年9月夜間突感胸悶憋氣,心悸,呼吸困難,不能平臥。次日至醫(yī)院就診,查心電圖示“快速型房顫”,對癥治療,好轉(zhuǎn)出院。后癥狀再發(fā),于2005年12月19日住院治療。經(jīng)Holter,靜息心肌灌注顯像,心臟MRI,超聲心動,X線片診斷以及實驗室檢查等,診斷為“擴張型心肌病,心臟擴大,心律失常(房顫),高血壓,2型糖尿病,高脂血癥”。住院期間予強心,利尿,擴冠,降壓,降糖治療,癥狀好轉(zhuǎn)。出院后繼續(xù)上班工作,規(guī)律服用硝酸異山梨酯,氯沙坦鉀氫氯噻嗪,鹽酸曲美他嗪,呋塞米,地高辛,二甲雙胍,格列吡嗪控釋片,初期控制可。自2007年以來胸悶憋氣癥狀逐漸加重,全心擴大,心功能逐漸下降。西藥控制效果欠佳,遂于2008年4月尋求中醫(yī)治療。初診癥見:精神差,乏力,胸悶、心悸,汗出、盜汗,可平臥?？人?痰不多。體重100 kg,納睡可,大便正常。舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈沉細。追問病史,患者曾有長年大量飲酒史,每天約飲酒500 g。西醫(yī)診斷:酒精性心肌病、心力衰竭、心律失常(房顫)、高血壓、2型糖尿病、高脂血癥。中醫(yī)診斷:胸痹，氣虛血瘀痰阻。治以益氣活血,理氣祛痰。處方:生黃芪15 g,丹參15 g,北沙參15 g,太子參15 g,川芎12 g,紅花12 g,全瓜蔞15 g,薤白12 g,土茯苓15 g,陳皮10 g,法夏10 g,白術12 g,杏仁10 g,豬苓12 g。

二診(2008年5月8日):服藥1個月,精神略有改善,乏力、胸悶癥狀減輕,每天可步行2～3 h,汗出、盜汗,咳嗽明顯減輕,耳鳴,項背強痛。納眠可,大便正常,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈沉細。患者癥狀有所改善,基本治法不變。因風中經(jīng)絡致項背強痛,予防風祛風止痙,葛根解肌舒經(jīng)止痛。三診(2008年6月30日):服用上方1個月,乏力減輕,每天可活動3 h,汗出稍減,咳嗽,痰粘不易咯出,耳鳴。多夢,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈沉細。患者癥狀改善明顯,基本治法不變。繼服上方。后病情趨于穩(wěn)定,隨診在上方基本治法基礎上,隨癥有所加減。如因咳嗽痰粘,配伍應用桔梗、杏仁、銀杏,宣肺止咳化痰;因心腎不交導致的多夢,則予遠志寧心安神;若因水液停留導致的心悸、胸悶明顯,則配伍應用澤瀉、豬苓、茯苓、大腹皮、玉米須等輔助利水;痰濁之象明顯減輕后,逐步減少瓜蔞、薤白、半夏、陳皮等祛痰藥物劑量,以防傷正。隨診至2008年12月20日,患者自訴胸悶心悸明顯改善,可上6層樓,偶有咳嗽,痰不多。隨診至2009年7月30日,患者訴活動量明顯增加,精神體力可,生活能夠自理,每天買菜,出汗明顯減少。最后1次復診2010年1月28日:訴活動基本正常,心臟彩超示:EF:52%,可上20層樓,不咳嗽。已完全戒酒,舌質(zhì)暗,苔黃,脈沉細。

按語:根據(jù)四診辨證,氣虛血瘀痰阻為主要病機。治療時以益氣活血,理氣祛痰為基本治法,同時根據(jù)癥狀變化,以及氣虛、痰郁、熱阻、陰虛的變化隨證加減?；颊咄瑫r合并高血壓、糖尿病,瘀血、痰阻、水飲等有形實邪顯著,故治療以祛除有形實邪為主,同時兼顧氣虛、陰虛。雖以氣虛為本,但不宜使用大補元氣的生曬參,而選擇了補益力量較弱的太子參、北沙參,并隨氣虛癥狀改善逐漸減少用量。經(jīng)過近2年的中西醫(yī)結(jié)合治療,患者現(xiàn)已無任何不適癥狀,體力恢復明顯,精神狀態(tài)佳,每天活動多,2010年1月28日復診時自述可上20層樓,不覺累。心臟彩超結(jié)果也有明顯改善,左室舒張末徑由64 mm減至57 mm,EF由43%升至52%。

2　臨證體悟

《金匱要略》將嗜酒導致的疾病稱為“酒客病”[7]?！夺t(yī)宗金鑒》描述為:“酒客病,謂過飲而病也,其病之狀,頭痛、發(fā)熱、汗出、嘔吐,乃濕熱熏蒸使然,非風邪也”[8]。針對酒客病的治法,《溫病條辨》有:“酒客多蘊熱,先用清中,加之分利,后必顧其脾陽”?！镀⑽刚摗酚小熬普叽鬅嵊卸?氣味俱陽,乃無形之物。傷之當發(fā)汗則愈,其次利小便而消其濕”[9]。因此,酒客病治法可總結(jié)為先清熱,后因勢利導,上下分消其濕。對于傳于內(nèi)臟者,則“宜本病藥中,兼去濕熱”[10]。

翁老認為,酒精性心肌病,即是酒客者,因長期過度飲酒,損傷心體,心氣心陽逐漸耗損,溫煦鼓動無力致心悸怔忡;心氣虛,血運無力,停滯為瘀,血脈不通則胸痛;心氣虛,衛(wèi)外不固,營衛(wèi)失調(diào)而自汗。酒入于胃,先滿絡中則脾臟虛,運化無力,水液內(nèi)停為飲,加之心陽虛水泛,水飲停留致胸悶、咳喘、水腫;脾虛則谷精氣竭,不營四肢則乏力。酒客者,素有濕熱內(nèi)積,與內(nèi)生水飲、瘀血相合,日久化生毒熱,迫津外泄則汗出;毒熱內(nèi)蘊,煉液為痰,痰熱相搏,陰液耗傷,加之西醫(yī)治療為減輕心臟負荷使用的利尿藥,久之陰液虧虛顯著而盜汗;至疾病后期,心腎陽虛,溫煦失職,加之腎氣開合失司,膀胱氣化不利,水濕泛溢,表現(xiàn)為畏寒肢冷、神疲倦怠、乏力、尿少、水腫。至疾病終末期,陽氣虛脫,若不及時回陽固脫,即可發(fā)生陰陽離絕,病終不治?？偟膩碇v,酒精性心肌病是因長期嗜酒導致心體受損,心氣心陽虛損為本,濕熱、瘀血、痰飲、毒熱內(nèi)蘊為標的虛實夾雜證,久則耗傷心腎之陰陽,至疾病后期造成心腎陰陽俱損。

針對酒心病的治療,翁老認為在完全戒酒,去除病因基礎上,可采用中藥輔助治療。在補益心氣(陽),扶助正氣的同時,辨證應用健脾、祛濕、活血、祛痰、解毒等治法祛除實邪。補益心氣(陽),多以參類藥物為主,對于心氣虧虛不甚者,選用太子參、北沙參、生黃芪補氣;心氣虧虛較甚者,以生曬參大補元氣;心陽虛甚者,以紅參、桂枝、附子溫通心陽。對于疾病初期,以濕熱主者,選用澤瀉、茯苓、豬苓、玉米須淡滲利濕,以使?jié)駶嶂坝尚”阃庑?白薇、菊花、紫花地丁清熱;濕熱甚,煉液為痰,痰熱內(nèi)蘊者,以瓜蔞薤白半夏湯祛痰寬胸,通陽散結(jié);毒熱內(nèi)蘊者,以黃芩、黃連、黃柏、土茯苓等清熱解毒,同時配以辛溫之高良姜、干姜以防苦寒加重脾胃之傷;陰虛甚者,以生脈飲加減養(yǎng)陰生津;腎陽虛者,加附子、肉桂、細辛溫腎助陽。對于酒精性心肌病患者汗出的治療,屬于營衛(wèi)不和者,予桂枝湯加減防風、薏苡仁等調(diào)和營衛(wèi),祛風除濕;心氣虛衛(wèi)外不固者,予玉屏風散加減蓮子、太子參等益氣固表止汗;毒熱內(nèi)蘊,迫津外泄者,以清內(nèi)熱為法。

[1]Guzzo-Merello G,Cobo-Marcos M,Gallego-Delgado M,et al.Alcoholic cardiomyopathy[J].World J Cardiol,2014,6(8):771-781.

[2]George A,Figueredo V M.Alcoholic cardiomyopathy:a review[J].Journal of cardiac failure,2011,17(10)：844-849.

[3]王莉娜,井玲.酒精性心肌病的治療進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(23):10872-10874.

[4]胡軍,于波.酒精性心肌病發(fā)病機制研究新進展[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志,2014,6(2):236.

[5]李為民,井玲,劉怡希.酒精性心肌病[J].中國實用內(nèi)科雜志,2012,32(7):508-510.

[6]Skotzko C E,Vrinceanu A,Krueger L,et al.Alcohol use and congestive heart failure:incidence,importance,and approaches to improved history taking[J].Heart failure reviews,2009,14(1):51-55.

[7]宋紅普,倪紅梅.試論《金匱要略》的體質(zhì)觀[J].上海中醫(yī)藥雜志,2014,48(10):16.

[8]吳謙.醫(yī)宗金鑒(第一分冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1973:20,610.

[9]李東垣.脾胃論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:4,81.

[10]安國輝,劉光義,秦璇.淺析李東垣診治酒客病的臨證經(jīng)驗[J].四川中醫(yī),2014,32(8):9-10.

(2015-06-17收稿責任編輯：王明)

Clinical experience of professor Weng Weiliang in the treatment of Alcoholic Cardiomyopathy

Cheng Miaomiao, Li Rui, Weng Weiliang

(Institution of Clinical Pharmacology, Xiyuan Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing100091,China)

There are few reports about treatment of traditional Chinese medicine (TCM) on Alcoholic Cardiomyopathy (ACM). Professor Weng Weiliang has been committed to the treatment of cardiovascular diseases and chronic diseases for decades. This article is to introduce the clinical experience of professor Weng Weiliang in treating ACM. In his opinion, the main TCM pathogenesis factor is heart -qi deficiency. Damp-heat, blood stasis, phlegm retention and toxin-heat are the pathological products. Therefore, traditional Chinese herbs can also be used as an auxiliary treatment, besides complete abstinence.The basic treatment strategy is to tonifying heart-qi and warming heart-yang. In addition, strengthening spleen, clearing damp, activating blood circulation, removing phlegm and detoxification should be taken into consideration on the basic theory of treatment based on syndrome differentiation.

Alcoholic cardiomyopathy;TCM treatment;Experience of famous doctor; @ Weng Weiliang

北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程項目;國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目;中國中醫(yī)科學院名醫(yī)名家傳承工作室建設項目(編號:CM20121022)

程苗苗(1988.03—),女,博士研究生(2013年),初級職稱,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè),臨床療效評價。E-mail:18810465628@163.com

翁維良(1937.03—),男,本科,主任醫(yī)師,首都國醫(yī)名師,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科,臨床療效評價,臨床藥理。E-mail:ww6488@126.com

R256.22

B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.027