馮 威，劉文英

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心小兒外科，四川 成都 610072)

胎兒外科及產(chǎn)時外科進展

馮 威，劉文英

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心小兒外科，四川 成都 610072)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，我國出生缺陷發(fā)生率與世界中等收入國家的平均水平接近，約為5.6%，每年新增出生缺陷數(shù)約90萬例，其中出生時臨床明顯可見的出生缺陷約有25萬例。出生缺陷成為兒童殘疾以及死亡的主要原因，也是我國人口潛在壽命損失的重要原因[1]，給患者及其家庭帶來巨大的精神和經(jīng)濟負擔，也極大地消耗了社會有限的公共衛(wèi)生資源。因此，有效預(yù)防和救治先天畸形兒，改善其預(yù)后，成為當前醫(yī)療事業(yè)所面臨的巨大挑戰(zhàn)[2]。近年來，以小兒外科為中心，涉及兒?？?、婦產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、倫理委員會等多學(xué)科交叉合作而衍生發(fā)展的胎兒外科及產(chǎn)房、產(chǎn)時外科技術(shù)應(yīng)運而生，它伴隨著產(chǎn)前檢查、診斷新技術(shù)的飛速發(fā)展，為降低新生兒殘疾率、死亡率起到了至關(guān)重要的作用。

1 胎兒外科

1.1 胎兒外科的歷史及發(fā)展現(xiàn)狀 上世紀60年代，隨著產(chǎn)前檢查的飛速發(fā)展，胎兒外科的概念被首次提出：即對懷孕的母親進行侵入性手術(shù)操作治療未出生胎兒各類先天性疾病[3]，它的產(chǎn)生使小兒外科手術(shù)治療患兒的年齡范圍從新生兒期向前延伸至宮內(nèi)胎兒期，這種在宮內(nèi)手術(shù)處理已經(jīng)明確診斷的先天性畸形胎兒的構(gòu)想，最早可追溯至1963年的文獻報道，當時Liley[4]首次對胎兒進行宮內(nèi)輸血治療。此后，宮內(nèi)胎兒治療被作為對一系列致死性胎兒先天性畸形疾病的處理選擇手段，而被應(yīng)用于臨床。而真正的胎兒外科手術(shù)治療，則始于20世紀80年代，美國加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)的Harrison等[5]組織了專門的胎兒外科治療中心團隊，針對危及胎兒生命的先天性畸形疾病進行產(chǎn)前手術(shù)干預(yù)，進行了一系列探索，1980年，該團隊首次采用顯微外科技術(shù)完成修復(fù)胎兒膀胱造口、雙腎造口等手術(shù)，1990年該團隊又成功進行胎兒膈疝修復(fù)術(shù)[6]，此后，歐美的科研團隊將胎兒外科手術(shù)治療廣泛地應(yīng)用于臨床[7]，僅文獻報道已逾千例，積累不少經(jīng)驗，極大地推動了胎兒外科的發(fā)展[8]。除國外經(jīng)驗外，2015年央視也已報道國內(nèi)華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院對胎兒外科手術(shù)治療先天性膈疝進行了初步嘗試。盡管在過去三十年，胎兒外科在處理一些威脅胎兒生命或嚴重影響胎兒生存質(zhì)量的嚴重出生缺陷疾病方面取得了一些成功，但后來通過文獻資料復(fù)習與病例追蹤調(diào)查，以及對有關(guān)胎兒外科、宮內(nèi)手術(shù)等有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻資料進行比較研究，尤其是較大宗數(shù)據(jù)的總結(jié)、統(tǒng)計的分析結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，胎兒手術(shù)矯治出生缺陷的遠期預(yù)后與產(chǎn)后治療相比并沒有明顯改善，并且受到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、技術(shù)環(huán)境條件等諸多不確定因素限制[9]，在治療胎兒的同時還要考慮孕婦的健康和安全，避免因手術(shù)而導(dǎo)致子宮收縮引發(fā)早產(chǎn)，諸多的問題使得胎兒外科在臨床實際開展中陷于停滯，僅個別機構(gòu)應(yīng)用與臨床探索和科學(xué)研究。因此，開展胎兒外科手術(shù)需要嚴格選擇合適病例，逐步探索胎兒期干預(yù)的最佳時機，尤其是需要妥善評估實施胎兒外科手術(shù)的風險和益處，制定嚴格的手術(shù)指針及標準[3，10]。

1.2 胎兒外科的手術(shù)種類

1.2.1 開放式胎兒手術(shù) 開放式胎兒手術(shù)是指在正常分娩之前切開子宮，對胎兒施行手術(shù)來治療嚴重的先天性疾病[11]。手術(shù)前孕婦與胎兒需同時全身麻醉，在超聲引導(dǎo)下切開子宮及羊膜，避免損傷胎盤和胎兒，導(dǎo)出羊水并保持合適的溫度，手術(shù)操作在傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)的基礎(chǔ)上更須嚴格的止血以避免母體與胎兒發(fā)生危險，手術(shù)過程中保持胎兒臍帶完整，維持胎盤血液循環(huán)，因此可在相對足夠的時間內(nèi)完成各類胎兒手術(shù)，手術(shù)完成后需將胎兒置回子宮，導(dǎo)入保溫的羊水，亦可加入適當?shù)目股仡A(yù)防感染，可吸收線縫合切開的羊膜及子宮壁。術(shù)后需服用宮縮抑制劑以避免手術(shù)刺激引發(fā)胎兒早產(chǎn)，孕婦需要持續(xù)監(jiān)測至正常分娩。有文獻報道，在一切順利的情況下，胎兒往往會在預(yù)產(chǎn)期前出生。

1.2.2 胎兒宮內(nèi)分流術(shù) 胎兒宮內(nèi)治療性分流術(shù)是一種在超聲引導(dǎo)下對嚴重影響胎兒生存的腔內(nèi)液體直接經(jīng)皮穿刺置管引流的介入性手術(shù)方法。該術(shù)式開始于20世紀80年代，通過引流管的通道作用，將液體從胎兒體內(nèi)引流至羊膜腔，在改善羊水量的同時，緩解液體在胎兒重要器官積聚而導(dǎo)致的對周圍器官的壓迫作用用，從而促進胎兒心臟、肺、腎臟以及腦組織的發(fā)育。宮內(nèi)治療性分流術(shù)用于治療胎兒胸腔積液以及泌尿系統(tǒng)梗阻等疾病已取得較好的效果，圍生兒的存活率得到了較大的提高，但穿刺時也可導(dǎo)致血管損傷及胎盤損傷引起出血、絨毛膜與羊膜分離、羊水滲漏、絨毛膜羊膜炎以及早產(chǎn)等并發(fā)癥[12]。

1.2.3 胎兒鏡手術(shù) 胎兒鏡手術(shù)是指利用腔鏡技術(shù)在不切開子宮的情況下對胎兒進行宮內(nèi)手術(shù)。胎兒鏡作為唯一能在宮內(nèi)直視下的操作方法，最初用于檢查胎兒畸形，隨著超聲等產(chǎn)前檢查的迅速發(fā)展，胎兒鏡從檢查過渡為一種重要治療手段，成為宮內(nèi)精細手術(shù)的首選，尤其對復(fù)雜性單絨毛膜雙胎疾病、先天性膈疝、羊膜帶綜合征、骶尾畸胎瘤等疾病的產(chǎn)前治療中發(fā)揮著特殊的作用[13]，能有效地緩解病情，延長孕周，提高胎兒存活率，具有對母體創(chuàng)傷小、流產(chǎn)率較低等優(yōu)勢，還可用于非致死性畸形的治療，如唇裂修補、心臟缺損修補等。胎兒鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥是胎膜早破和早產(chǎn)，給產(chǎn)婦帶來了額外的手術(shù)風險，術(shù)前應(yīng)謹慎的評估手術(shù)，選擇合適的病例，多學(xué)科共同協(xié)作完成手術(shù)。隨著檢查手段的進步及手術(shù)方式的不斷總結(jié)和改進，胎兒鏡手術(shù)作為宮內(nèi)微創(chuàng)外科技術(shù)，在臨床上會有日益增加的應(yīng)用前景。

1.3 胎兒手術(shù)的干預(yù)原則 國外研究者回顧胎兒手術(shù)三十多年發(fā)展歷程，綜合對比分析歐洲及美國各兒童醫(yī)學(xué)機構(gòu)胎兒手術(shù)的開展情況并結(jié)合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)總結(jié)出胎兒手術(shù)干預(yù)的原則[14，15]：①準確的診斷、盡可能分期；②充分地了解疾病的自然規(guī)律，評估疾病的預(yù)后；③目前尚沒有更為有效的產(chǎn)后治療方法；④該手術(shù)在動物模型實驗中切實可行，在保障母親及胎兒生命安全的前提下能夠扭轉(zhuǎn)或改善疾病的有害影響；⑤干預(yù)措施在擁有足夠醫(yī)療條件的多學(xué)科醫(yī)學(xué)中心實施并通過當?shù)貍惱砦瘑T會批準，告知胎兒的父母，制定嚴格的醫(yī)療責任協(xié)議，充分尊重家屬的選擇。在達到以上手術(shù)條件的基礎(chǔ)上，手術(shù)前還應(yīng)制定詳細的手術(shù)方案及術(shù)后管理計劃，多學(xué)科合作共同完成手術(shù)。但是胎兒外科手術(shù)還受多種因素影響，真正在臨床廣泛開展還面臨許多有待克服的障礙。面對這些問題，又衍生出了產(chǎn)時外科與產(chǎn)房外科這種技術(shù)。

2 產(chǎn)時外科

2.1 產(chǎn)時外科的國內(nèi)外現(xiàn)狀 隨著發(fā)育生物學(xué)、圍生醫(yī)學(xué)、影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年從胎兒外科衍生出先天性畸形的早期干預(yù)新模式—產(chǎn)時外科手術(shù)，一般是指在胎兒娩出過程中及胎兒娩出后立即進行的對出生缺陷兒的矯治手術(shù)，被認為是介于胎兒手術(shù)與新生兒手術(shù)之間的一種手術(shù)方式。1989年由Norris和同事首次報道了對頸前腫塊胎兒實施了胎盤支持的手術(shù)[16]，到1996年產(chǎn)時胎兒手術(shù)已經(jīng)成為維持胎盤循環(huán)進行手術(shù)操作的常用手段，并且適應(yīng)證逐漸增加，到2006年此技術(shù)進一步發(fā)展，Marwan等將產(chǎn)時胎兒手術(shù)后聯(lián)合外部膜式氧合器繼續(xù)治療患兒的先天異常疾病。產(chǎn)時手術(shù)的理念是在產(chǎn)房分娩(剖宮產(chǎn)術(shù))后，即在產(chǎn)房(手術(shù)室)內(nèi)保證母體安全的前提下對先天性畸形胎兒進行早期干預(yù)，獲得比產(chǎn)后治療更好的治療效果，被看作是先天性畸形患兒早期外科干預(yù)的更為安全的途徑。

產(chǎn)時手術(shù)具有特有的優(yōu)勢，可避免開放式胎兒手術(shù)可能導(dǎo)致的早產(chǎn)、羊水滲漏、子宮破裂、胎盤早剝和宮內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥，相比于傳統(tǒng)的新生兒外科手術(shù)，可更早處理先天性畸形疾病，實行零轉(zhuǎn)運，術(shù)中、術(shù)后的感染機會少，并可較早中斷先天性畸形兒病理狀態(tài)的進一步發(fā)展，切口疤痕反應(yīng)小，也可減少家長精神痛苦。此外，保留的臍帶血可回輸給患兒，還可避免發(fā)生輸血反應(yīng)，也可縮短住院時間，降低治療費用，使矯治手術(shù)治療效價最大化[17]。目前國內(nèi)外多家綜合醫(yī)院已開始開展產(chǎn)時外科手術(shù)，主要包括：頸部淋巴管瘤切除術(shù)、巨大臍膨出修補術(shù)、腹部巨大囊腫切除術(shù)、臍尿管囊腫及瘺手術(shù)、氣管旁腫瘤摘除術(shù)、先天性膈疝修補矯正術(shù)、腹裂修補術(shù)、神經(jīng)管缺損(脊髓脊膜膨出等)修補術(shù)、腎積水解除手術(shù)、先天肛門直腸畸形修復(fù)手術(shù)、先天腸閉鎖手術(shù)、外生殖器畸形矯正手術(shù)、頭皮缺損修復(fù)手術(shù)，以及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺的經(jīng)導(dǎo)管胎兒心臟介入手術(shù)(胎兒主動脈瓣球囊成形術(shù)、肺動脈瓣球囊成形術(shù)及球囊房隔造口術(shù)或者卵圓孔擴張術(shù))等[18～20]。大多數(shù)臨床研究結(jié)果已證實經(jīng)過產(chǎn)時外科干預(yù)的胎兒預(yù)后較好，且產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)快，未出現(xiàn)特殊并發(fā)癥，因此產(chǎn)時手術(shù)應(yīng)用于臨床是可行的。

開展產(chǎn)時外科，要求對每一例先天性畸形胎兒均進行深入細致的分析，綜合評價，從胎兒發(fā)育、外科治療和營養(yǎng)支持等不同層面擬定治療方案，并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥擬出相應(yīng)的處理措施。原則上，一般需要建立以小兒外科為中心，包括產(chǎn)科、新生兒重癥病房、麻醉科為依托的聯(lián)合工作中心，通過小兒外科、產(chǎn)科、兒科、麻醉科及手術(shù)室等多科密切協(xié)作，開設(shè)出生缺陷兒救治的綠色通道，充分評估手術(shù)利弊，選擇合適的手術(shù)時機和方式，才能達到最佳的手術(shù)效果。

2.2 產(chǎn)時外科的分類 廣義的產(chǎn)時手術(shù)可包括完全胎盤支持的產(chǎn)時胎兒手術(shù)(operation on placental support，OOPS)、子宮外產(chǎn)時處理(exutero intrapartum treatment，EXIT)及產(chǎn)房外科手術(shù)(in house surgery，IHS)，其實質(zhì)都屬于圍產(chǎn)外科的一部分，但由于手術(shù)時胎兒與母體的狀態(tài)不一與胎兒出生時間不同等諸多因素的存在，目前分類尚不統(tǒng)一。

2.2.1 完全胎盤支持的OOPS OOPS是指將胎兒取出宮外，在不斷臍帶保持胎兒胎盤循環(huán)的情況下，直接對出生缺陷兒進行手術(shù)治療，待手術(shù)結(jié)束后再行斷臍處理。OOPS與EXIT不同之處在于手術(shù)的整個過程完全在臍帶循環(huán)支持下進行，不需進行氣管插管。但是臨床實踐很快發(fā)現(xiàn)，僅僅不斷臍帶的情況下并不能夠保證子宮胎盤提供足夠的血氧，因此OOPS只適合產(chǎn)時手術(shù)所需時間較短的情況，臨床開展較少，并很快被EXIT取代。

2.2.2 EXIT EXIT是指在保持胎兒胎盤循環(huán)的同時對胎兒進行氣管插管或行胎兒手術(shù)，以保證胎兒離開母體時的氣道通氣，去除阻礙胎兒呼吸誘因，解除呼吸道梗阻，然后切斷臍帶，在產(chǎn)房對出生缺陷新生兒進行的手術(shù)。EXIT技術(shù)的核心是保證足夠的子宮胎盤血供，為手術(shù)的順利完成提供足夠的時間。需要在術(shù)前給予母體高濃度的吸入麻醉和宮縮抑制劑，并將胎兒的頭及上半身娩出體外，給予持續(xù)保溫及羊膜腔羊水樣液體灌注，才能讓子宮松弛，保持宮腔一定的容積，防止發(fā)生胎盤剝脫[21]。EXIT最初用于先天性膈疝患兒氣管夾的摘除，后來適應(yīng)證范圍逐漸擴大，主要包括：①重型先天性膈疝；②頸部巨大腫塊；③先天性高阻力氣道綜合征(CHAOS)；④巨大肺部或縱隔病變；⑤嚴重先天性心臟病需裝置體外生命支持(ECMO)等。雖然EXIT對于胎兒畸形早期治療具有特有的優(yōu)勢，但在我國開展的時間不長，多家醫(yī)療機構(gòu)已報道開展EXIT，且大都取得良好的效果，但總體來看，我國EXIT技術(shù)尚不成熟，仍有諸多方面需要探索和改進：①孕婦及胎兒共同麻醉技術(shù)，既要維持子宮松弛狀態(tài)，又要避免子宮大量出血以及胎盤早剝；②不同的胎盤位置、胎兒體位選擇不同的手術(shù)入路及方式；③準確的產(chǎn)前診斷及術(shù)前評估，嚴格掌握手術(shù)指征，選擇合適的干預(yù)時機；④術(shù)后完善胎兒監(jiān)護與長期隨訪，對比療效差異，總結(jié)經(jīng)驗。

2.2.3 IHS IHS是指在產(chǎn)房分娩后(包括剖宮產(chǎn))的外科畸形患兒立即在產(chǎn)房內(nèi)進行早期外科手術(shù)干預(yù)。IHS的開展，在選擇病種上，一定要以患兒為中心，將IHS的適應(yīng)證嚴格控制為新生兒出生后，若不及早矯治，則可能加重這種疾病和(或)導(dǎo)致患兒死亡的先天性畸形，如體表缺陷導(dǎo)致內(nèi)臟外露、先天性膈疝等。由于未成熟兒、低體質(zhì)量兒對外科手術(shù)的耐受力遠不及足月正常體質(zhì)量兒，而多于36～37孕周分娩，因此必須應(yīng)充分評估其是否合并染色體畸形，以及是否合并其他嚴重畸形等問題，制定手術(shù)計劃，做好提前分娩的準備。IHS的順利開展，建立在產(chǎn)科、影像科、婦保科等科室準確的產(chǎn)前檢查，小兒外科、兒科以及產(chǎn)科綜合的病情判斷和指針掌握，手術(shù)室統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，多學(xué)科相互配合，術(shù)后由新生兒重癥病房監(jiān)護和管理。而這也是我國開展IHS的一大難題，是臨床醫(yī)學(xué)的一項系統(tǒng)工程，目前只能在少數(shù)大型綜合醫(yī)院開展。因此，規(guī)范開展產(chǎn)時外科診治的范圍與制定合理的流程、標準及指針，建立多學(xué)科快速合作機制，讓患兒在有限的時間內(nèi)得到及時的治療，可以改變很多不幸家庭的命運。

3 胎兒手術(shù)、產(chǎn)時手術(shù)的臨床應(yīng)用

3.1 先天性膈疝(Congenital diaphragmatic hernia，CDH) CDH是由于單側(cè)或雙側(cè)膈肌發(fā)育缺損，導(dǎo)致腹腔臟器疝入胸腔，造成解剖關(guān)系異常，從而引起一系列病理、生理變化的疾病，CDH的發(fā)病率為1/2500～1/2000[22]，CDH患兒出生后常常因為肺發(fā)育不良和肺動脈高壓導(dǎo)致嚴重呼吸功能障礙而死亡。有研究統(tǒng)計，約20%的CDH患兒死于肺發(fā)育不良和持續(xù)肺動脈高壓，當伴有其他臟器畸形時，死亡率甚至高達90%[23]。在過去的20年中，CDH在世界范圍內(nèi)的產(chǎn)前檢出率已提高到50%～60%，從最早期的觀察胎兒的肺/頭比值(LHR)、胎兒肝臟的位置到超聲診斷以及磁共振測定肺容量等方法的應(yīng)用，產(chǎn)前診斷CDH已不是難題，而產(chǎn)前治療CDH的目的是逆轉(zhuǎn)胎肺發(fā)育不良，恢復(fù)胎肺的生長，產(chǎn)前干預(yù)時機在孕24～28周，CDH產(chǎn)前手術(shù)方式主要分為以下幾種：①開放式宮內(nèi)膈肌修補術(shù)，此術(shù)式風險較大，且術(shù)后遠期存活率較產(chǎn)后治療并沒有明顯的提高，現(xiàn)已較少應(yīng)用。②胎兒鏡下腔內(nèi)氣管阻塞術(shù) (fetal endoluminal tracheal occlusion，F(xiàn)ETO)，該手術(shù)的原理是隨著胎兒呼吸運動，胎肺分泌的液體與羊水互換，阻塞胎兒的氣管以阻止肺內(nèi)液體的流失，從而誘發(fā)肺組織拉伸，反過來以氣管、支氣管以及肺血管生長的形式來促進胎肺的發(fā)育[24]。FETO很大程度上取代了開放式氣管夾閉或阻塞的方法，常常利用胎兒鏡在胎兒氣管隆突部位放置一球囊，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、降低了手術(shù)風險和并發(fā)癥少等優(yōu)點。FETO目前僅在歐洲少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)開展，其提供的數(shù)據(jù)顯示，球囊置入平均年齡在孕27周，34周移除球囊，該研究開展210例球囊置入手術(shù)，胎兒出生存活率為97.1%，48.0%的治療后胎兒能健康出院，結(jié)果表明，F(xiàn)ETO手術(shù)干預(yù)能有效提高CDH胎兒存活率[25]，成為有效的CDH產(chǎn)前干預(yù)措施。美國現(xiàn)針對嚴重CDH多采用EXIT-TO-ECMO技術(shù)干預(yù)，其存活率約為65%，而有研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)時行開放膈肌修補術(shù)僅在輕、中型CDH預(yù)后較好，重型CDH合并嚴重肺發(fā)育不良的胎兒預(yù)后沒有得到明顯改善，且不宜行產(chǎn)時手術(shù)[26]。

3.2 脊髓脊膜膨出(Myelomeningocele，MMC) MMC是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的先天畸形疾病，是由于神經(jīng)管未閉或閉合不全導(dǎo)致腦膜和脊髓通過椎管膨出。Adzick通過臨床和實驗證據(jù)在病理生理學(xué)上驗證了MMC“2次打擊學(xué)說”，即“神經(jīng)胚缺陷導(dǎo)致開放性脊柱缺陷”和“暴露的神經(jīng)、脊髓在子宮內(nèi)環(huán)境下與羊水產(chǎn)生一系列化學(xué)效應(yīng)”[27]。MMC發(fā)病率為1/3000～1/2000，可導(dǎo)致嚴重的終生殘疾、截癱、腦積水、膀胱功能障礙以及其他神經(jīng)功能異常癥狀。MMC產(chǎn)前診斷并不困難，借助精密超聲和母體血清甲胎蛋白檢測并結(jié)合MRI在妊娠中后期檢出率約為80%～90%。有動物實驗證實在宮內(nèi)早期修復(fù)、關(guān)閉膨出的脊髓可阻斷脊髓脊膜長時間機械及羊水化學(xué)損傷，使受損神經(jīng)組織再生，減輕腦積水。Adzick1998年第一次成功開放修補胎兒MMC，他提出建議干預(yù)時間應(yīng)在孕19～25周[28]，一項研究分析比較已報道的MMC產(chǎn)前與產(chǎn)后案例，胎兒MMC宮內(nèi)治療將腦室分流術(shù)從85%下降到40%，能較為理想地恢復(fù)胎兒脊髓及背部解剖結(jié)構(gòu)，減輕脊髓神經(jīng)損傷，降低了后腦疝的發(fā)生率，出生后幾乎沒有腦干功能障礙。更為重要的是，在一項MMC產(chǎn)前干預(yù)胎兒出生后長期隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)孩子推理認知能力保持在較高的水平，美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)開始贊助一項MMC胎兒干預(yù)的多中心前瞻性研究，希望更好地改進MMC的產(chǎn)前干預(yù)措施。MMC胎兒手術(shù)的方式主要是開放式宮內(nèi)神經(jīng)外科分層關(guān)閉法，切除膨出的囊壁，分離粘連的神經(jīng)組織，切割神經(jīng)基板，游離硬脊膜覆蓋神經(jīng)基板并將其閉合。目前已有胎兒鏡下手術(shù)成功的報道，但總體成功率仍較低。

3.3 下尿路梗阻(Lower Urinary Tract Obstruction，LUTO) 胎兒下尿路梗阻是指各種解剖異常引起的遠端尿路梗阻，可通過產(chǎn)前超聲診斷在孕12～14周即被診斷出，女性患病胎兒往往是由于復(fù)雜性泄殖腔發(fā)育異常導(dǎo)致，而男性胎兒最常見形成原因是：①后尿道瓣膜；②尿道閉鎖。其中最常見的后尿道瓣膜癥如不及時治療，可導(dǎo)致完全性尿道梗阻，阻礙腎小球的分化，造成腎臟發(fā)育不全、腎積水、膀胱嚴重擴張或肥大，最終引起腎功能衰竭，此外伴有胎肺發(fā)育不全，繼發(fā)嚴重的羊水過少，產(chǎn)前診斷出LUTO未處理的胎兒死亡率為45%，如繼發(fā)羊水過少，圍產(chǎn)期死亡率甚至高達95%，即使懷孕期羊水正常的胎兒出生后最終腎功能衰竭的發(fā)生率也超過50%[29]。因此LUTO胎兒產(chǎn)前干預(yù)非常有必要。宮內(nèi)治療的目的是解除尿路梗阻以幫助腎臟發(fā)育，恢復(fù)正常的羊水量預(yù)防胎肺發(fā)育不良。研究者們認為手術(shù)的指征為：①染色體核型為男性；②產(chǎn)前檢查符合LUTO并繼發(fā)羊水過少；③嚴重的尿路梗阻并仍有足夠的腎功能。具體的手術(shù)方式主要包括：①胎兒鏡下切除后尿道瓣減輕阻塞，恢復(fù)膀胱生理功能；②經(jīng)皮膀胱羊膜腔分流術(shù)，此術(shù)式后并發(fā)癥較多；③子宮內(nèi)輸尿管皮膚造口術(shù)；④胎兒鏡膀胱造口術(shù)等?？筛鶕?jù)不同的梗阻部位和程度選擇不同的手術(shù)方式，但是從長期的研究結(jié)果來看，術(shù)后約1/3的患兒仍需要行腎透析或腎移植，這與產(chǎn)后治療相比并沒有明顯的改善。

3.4 骶尾部畸胎瘤(Sacrococcygeal teratoma，SCT) SCT是胎兒及新生兒最常見的腫瘤，其發(fā)病率為1/40000～1/30000，出生時一般為良性。雖然SCT發(fā)病率較低，但可發(fā)生惡變，惡性畸胎瘤預(yù)后差，死亡率高，因此一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)切除。SCT產(chǎn)前檢出難度較大，胎兒期高死亡率主要與腫瘤的大小和血流量有關(guān)，腫瘤內(nèi)部出血可導(dǎo)致腫瘤迅速增大和胎兒貧血，大量血液分流致使胎兒繼發(fā)高排性心力衰竭，胎兒期宮內(nèi)干預(yù)能逆轉(zhuǎn)胎兒心力衰竭。宮內(nèi)干預(yù)的指征：①妊娠28周前，已出現(xiàn)巨大胎盤或胎兒水腫，若胎兒水腫發(fā)生在28周后，可考慮選擇合適時機終止妊娠通過EXIT下切除腫瘤[30]；②未合并母親鏡像綜合征。目前手術(shù)的主要方式有：①開放性胎兒手術(shù)直接切除腫瘤或阻斷腫瘤血供；②經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下射頻消融阻斷腫瘤血供[31]；③胎兒鏡下激光阻斷腫瘤血供。國外的研究發(fā)現(xiàn)，SCT經(jīng)過胎兒手術(shù)干預(yù)后，胎兒水腫多可在2～3周內(nèi)明顯消退。

3.5 先天性肺囊性腺瘤樣畸形(congenitalcystic adenomatoid malformation of the lung，CCAM) CCAM是一種罕見的肺發(fā)育異常，占先天性肺部畸形的25%，本病的發(fā)病機制尚不清楚。研究認為可能是由于胚胎發(fā)育時，終末細支氣管過度生長，形成多囊性包塊，被認為是一種錯構(gòu)瘤樣病變而并非真正的瘤，其預(yù)后多取決于肺病變的大小和繼發(fā)肺水腫的程度，出生時可無癥狀或因肺水腫或合并肺發(fā)育不全導(dǎo)致新生兒期死亡。CCAM的產(chǎn)前干預(yù)是為數(shù)不多的成功的例子之一，手術(shù)時間一般選擇在孕21～27周，對于單個大囊腫適宜采用胸腔-羊膜腔分流術(shù)，但也可發(fā)生分流管移位、阻塞等引發(fā)早產(chǎn)、胎膜早破等并發(fā)癥。而對于多囊性或?qū)嵭詾橹鞯奶?，多采用開放性胎兒肺葉切除術(shù)，可為胎肺發(fā)育贏得足夠的時間，提高患兒生存率。如果妊娠32周以上合并胎兒水腫或持續(xù)縱隔移位，可考慮選擇合適時機終止妊娠通過EXIT下切除囊腫[30]。

3.6 雙胎輸血綜合征(Twin-to-twintransfusion syndrome，TTTS) TTTS是雙胎妊娠中的一種嚴重并發(fā)癥，是指兩個胎兒之間通過胎盤的血管吻合進行異常血流輸注，導(dǎo)致血流分布不均，供血胎兒貧血，羊水過少，生長遲緩，受血胎兒呈高血容量，明顯水腫，羊水過多。圍產(chǎn)兒死亡率極高，未經(jīng)治療的死亡率為70%～100%，多見于單絨毛膜囊雙胎，發(fā)生率約占單絨毛膜囊雙胎妊娠的4%～35%，在雙胎妊娠中發(fā)生率約為1.6%，由于近年來輔助生殖手段應(yīng)用，雙胎妊娠增多，發(fā)病率更是不斷增高。目前產(chǎn)前干預(yù)的主要方法包括：①胎兒鏡激光凝固異常胎盤血管，或電凝切斷受血胎兒臍帶，至少保障其中一個胎兒的生存[32]。國外報道孕26周前接受激光治療可顯著降低TTTS的死亡率和改善胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[33]。②子宮切開取出異常胎兒或直接阻斷兩胎兒的異常胎盤血液交換。③腹腔鏡下結(jié)扎或阻斷胎盤表面異常血流通道。④羊膜囊穿刺，減少羊水量。有meta分析研究顯示，經(jīng)胎兒鏡下血管凝集術(shù)預(yù)后明顯好于羊膜囊穿刺[34]。⑤英國圣喬治醫(yī)院在超聲引導(dǎo)下激光凝固環(huán)繞胎盤的異常交通血管，也取得了良好的療效[35]。

3.7 胎兒先天性心臟病(fetal congenital heart disease，F(xiàn)CHD) FCHD是最常見的出生缺陷之一，是指在胚胎發(fā)育時期由于心臟及大血管的形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常，發(fā)病率占出生活嬰的0.4%～1%，F(xiàn)CHD患兒可以同時合并多種畸形，癥狀千差萬別，輕者可無癥狀，重者出生即出現(xiàn)嚴重癥狀如缺氧、休克甚至夭折。隨著產(chǎn)前胎兒超聲心動圖的應(yīng)用，胎兒心血管異常產(chǎn)前檢出已不困難，大多數(shù)胎兒心血管異常無需在胎兒期進行干預(yù)，生后可自愈、緩解或再行治療。但少數(shù)嚴重的心血管異常需在胎兒期進行及早干預(yù)。目前國外已有應(yīng)用胎兒心臟介入治療，1986年Carpenter等首次經(jīng)胸腔安置胎兒心臟起搏器治療胎兒心律失常，此后也有研究者應(yīng)用胎兒鏡安置胎兒心臟起搏器，但未取得理想的效果，且手術(shù)風險較大。也有研究中采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮、子宮穿刺行閉合性胎兒心臟手術(shù)，主要包括胎兒主動脈瓣球囊成形術(shù)、肺動脈瓣球囊成形術(shù)及卵圓孔擴張術(shù)等，成功率已提高至70%以上，但出生后仍需其他后續(xù)治療，胎兒先天性心臟手術(shù)的開展風險難度較大，遠期療效仍需進一步臨床研究證實。嚴重的FCHD如法洛四聯(lián)癥合并肺動靜脈畸形或合并肺發(fā)育不良有報道可在EXIT支持下行ECMO治療，今后在EXIT下安置ECMO行胎兒治療可能有廣闊的應(yīng)用前景。3.8 唇腭裂 唇裂和腭裂是最常見的顱面部畸形，目前胎兒期干預(yù)治療多考慮危害較大的先天畸形，而對唇腭裂而言，胎兒手術(shù)最大的優(yōu)勢在于胎兒皮膚傷口再生和修復(fù)能力強，出生后不留瘢痕，給父母及孩子減輕了極大的心理負擔，對于整形外科醫(yī)生有極大的吸引力，加之近年胎兒鏡的應(yīng)用，避免了子宮切開胎兒手術(shù)的創(chuàng)傷，降低了胎兒及孕婦的風險。但唇腭裂胎兒外科的開展仍需解決諸多倫理學(xué)問題。

4 總結(jié)和展望

在過去的三十年，胎兒外科以及產(chǎn)時、產(chǎn)房外科技術(shù)已臨床應(yīng)用于救治危及胎兒生命的先天畸形疾病，并取得了一些成果[36]，但就我國的發(fā)展現(xiàn)狀來看，仍然處于初步階段，技術(shù)尚不成熟，臨床開展胎兒外科或產(chǎn)時外科手術(shù)，需嚴格掌握病例篩選，圍繞“盡可能的減少孕婦、胎兒手術(shù)風險”的基本原則，嚴格控制手術(shù)適應(yīng)證。目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展和產(chǎn)前檢查監(jiān)測手段的不斷提高，胎兒疾病醫(yī)學(xué)倫理觀念的進步與轉(zhuǎn)變，先天畸形患兒增多以及患兒家屬對生活質(zhì)量的要求更高，相信胎兒外科及產(chǎn)時、產(chǎn)房外科手術(shù)將有更大的發(fā)展空間，同時也需要各級醫(yī)院、各個科室團結(jié)協(xié)作，收集更多的隨機臨床病例研究數(shù)據(jù)，努力探索出適合我國醫(yī)療國情的圍產(chǎn)外科醫(yī)療規(guī)范，成為挽救畸形胎兒生命新的有效的途徑。

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劉文英，男，博士，博士后，主任醫(yī)師，教授，碩士及博士研究生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)會常務(wù)委員兼胸心學(xué)組副組長、胸科協(xié)作組組長，四川省醫(yī)學(xué)會小兒外科專委會主任委員，四川省預(yù)防醫(yī)學(xué)會兒童傷害防治分會副主任委員，四川省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，四川省衛(wèi)生計劃領(lǐng)軍人才。主要研究方向：兒童胸外科、胸壁畸形、先天性膈疝，血管瘤、血管畸形，消化道畸形等小兒外科臨床與科研工作。

2016-05-30)