李衛(wèi)東，陳永楓

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醫(yī)學(xué)信息研究

某部隊(duì)醫(yī)院數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的應(yīng)用和改進(jìn)

李衛(wèi)東，陳永楓

數(shù)字化病案管理系統(tǒng)在筆者所在醫(yī)院使用以來，歷經(jīng)多次改進(jìn)，系統(tǒng)功能更完善、結(jié)構(gòu)更優(yōu)化，實(shí)用性和穩(wěn)定性也有較大提高。為更好地服務(wù)醫(yī)師、滿足臨床工作的需求，達(dá)到充分利用病案信息進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)、科研活動(dòng)的目的，筆者在數(shù)字化病案存儲(chǔ)及病案的檢索查詢方面進(jìn)行了改進(jìn)。

數(shù)字化病案；結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)；檢索查詢；系統(tǒng)改進(jìn)

［Abstract］The digital medical record management system in author's hospital after several improvements hasmoreperfectfunction，andmoreoptimizedstructure，itspracticabilityandthestabilityalsogotgreatly improved.To better serve the doctor to meet the needs of clinical work，to make full use of medical record information for medical treatment，teaching and scientific research activities，the improvement of medical record storage and digital medical record retrieval query are discussed in this papar.

［Key words］Digital medical record；Structured storage；Retrieval query；System improvement

筆者所在醫(yī)院數(shù)字化病案管理系統(tǒng)自研發(fā)投入使用以來，已完成35萬份病案的數(shù)字化加工工作，經(jīng)過多年的運(yùn)行，系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能得到了完善和提高。歷經(jīng)兩次重大系統(tǒng)升級(jí)，每次系統(tǒng)升級(jí)均根據(jù)以往使用中的問題和用戶的新需求，對(duì)程序的功能模塊進(jìn)行調(diào)整，帶來了更好的用戶體驗(yàn)。

1　數(shù)字化病案系統(tǒng)的應(yīng)用概況

1.1數(shù)字化病案系統(tǒng)的使用流程醫(yī)師將出院患者的病歷按規(guī)定提交且審核合格后，病案工作人員將病案首頁由HIS系統(tǒng)導(dǎo)入病案數(shù)字化管理系統(tǒng)，對(duì)病案首頁進(jìn)行編目錄入，對(duì)審查合格后的病案資料進(jìn)行數(shù)字化處理。病案管理系統(tǒng)提供數(shù)字化病案的借閱、復(fù)印、檢索等功能，因此對(duì)已經(jīng)數(shù)字化的紙質(zhì)病案不再進(jìn)行借閱、復(fù)印等操作。

1.2舊的數(shù)字化病案系統(tǒng)存在的問題醫(yī)院的數(shù)字化病案系統(tǒng)隨著醫(yī)院管理的完善和用戶需求的改變也進(jìn)行了多次改進(jìn)。硬件系統(tǒng)也隨著軟件系統(tǒng)的更新而改變。最初的病案數(shù)字化系統(tǒng)根據(jù)當(dāng)時(shí)的用戶需求和項(xiàng)目設(shè)計(jì)，病案的掃描流程是流水線操作，將一份病案資料拆分開，由一人掃描病案資料中的單頁、一人掃描粘貼化驗(yàn)單等帶有附加頁的病歷、一人進(jìn)行病案首頁的錄入、一人將掃描后的病案圖像上傳至服務(wù)器進(jìn)行入庫處理。此時(shí)的病案管理系統(tǒng)和工作流程存在多種問題［1，2］：（1）每進(jìn)行一份病案的數(shù)字化需要同時(shí)占用四個(gè)工作人員，所有人員工作完成后，只完成一份病案的數(shù)字化歸檔入庫，然后才開始下一份病案數(shù)字化，極大地占用了勞動(dòng)力。但此時(shí)的病案數(shù)字化系統(tǒng)主要用于公司批量加工歷史病歷；（2）當(dāng)時(shí)的數(shù)字化病案管理系統(tǒng)沒有與HIS系統(tǒng)的接口，病案首頁需要重復(fù)手工錄入；（3）當(dāng)時(shí)掃描儀采用的是普通掃描儀，用戶反映掃描的圖像不清晰，掃描圖像偏暗，質(zhì)量不高，系統(tǒng)不完善，缺少圖像處理、病案借閱、病案檢索、病案管理等模塊。

2　數(shù)字化病案系統(tǒng)的改進(jìn)

2.1第一次系統(tǒng)改進(jìn)首先對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行整合，簡(jiǎn)化工作流程。病案掃描集成一個(gè)單獨(dú)的模塊，病案資料中附加頁的掃描和單頁的掃描可在一個(gè)系統(tǒng)中進(jìn)行。這樣可以集中進(jìn)行出院病案的首頁錄入，完成后移交進(jìn)行病案掃描。

對(duì)于用戶提出的掃描圖像偏暗，圖像質(zhì)量不高的缺點(diǎn)，將掃描儀由普通掃描儀更換為高清掃描儀，新的掃描儀采集的圖像亮度較高、分辨率更高。增加了圖像處理模塊，對(duì)采集的圖像進(jìn)行除灰處理，進(jìn)一步提高了掃描病案的圖像質(zhì)量。

此次系統(tǒng)改進(jìn)主要針對(duì)系統(tǒng)流程冗余進(jìn)行系統(tǒng)整合，整合后的系統(tǒng)流程更適用于病案室工作人員對(duì)新生病案進(jìn)行病案管理，增強(qiáng)了系統(tǒng)的靈活性，使系統(tǒng)易于調(diào)試，拓展性提高。而更換掃描儀、增加圖像處理模塊主要為保證掃描圖像的質(zhì)量，更好地為病案管理服務(wù)［3］。

3　數(shù)字化病案系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)

3.1結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)病案資料中有相當(dāng)大的一部分?jǐn)?shù)據(jù)是非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，如影像檢查結(jié)果，電子病歷，心電圖數(shù)據(jù)等等。這些是在醫(yī)療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的文字、符號(hào)、圖表等資料，均屬于病案資料。考慮到服務(wù)器的性能以及信息管理的科學(xué)策略，為了滿足集中存儲(chǔ)與歸檔的數(shù)據(jù)內(nèi)容的保存，為教學(xué)、科研等活動(dòng)提供可靠的檢索查詢，降低數(shù)據(jù)丟失造成的無形資產(chǎn)損失，筆者經(jīng)過調(diào)研，對(duì)非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)即數(shù)字化后的病案資料形成了一套可行的規(guī)劃。

數(shù)字化后的病案資料采用編碼分類存儲(chǔ)，圖像文件的編碼包括患者ID號(hào)，住院次數(shù)、掃描頁次、附加頁頁次，完成后對(duì)每頁圖像資料增加項(xiàng)目名稱編碼，對(duì)本頁的病案內(nèi)容進(jìn)行命名。

3.2便于檢索查詢筆者開發(fā)出一套新的病案檢索系統(tǒng)，可以根據(jù)任意病案首頁的信息組合檢索查詢，例如病案號(hào)、住院號(hào)、患者姓名、入院科室、入院方式、入院情況、手術(shù)名稱、診斷名稱等。

根據(jù)結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)的特點(diǎn)，數(shù)字化病歷資料根據(jù)采集時(shí)的編碼分類存儲(chǔ)，病案檢索可以根據(jù)關(guān)鍵詞單獨(dú)檢索住院記錄、化驗(yàn)結(jié)果、出院小結(jié)等等內(nèi)容。這種深度的挖掘病案資源的方式，更方便地滿足了臨床醫(yī)師的需求，提供主動(dòng)的病案檢索服務(wù)。

4　數(shù)字化病案系統(tǒng)的發(fā)展

隨著數(shù)字化的進(jìn)程，存儲(chǔ)技術(shù)的發(fā)展，筆者所在醫(yī)院數(shù)字化病案系統(tǒng)仍有發(fā)展進(jìn)步的空間。

4.1數(shù)字化病案系統(tǒng)流程自動(dòng)化目前的病案數(shù)字化流程受到拍攝儀或掃描儀的限制，不能自動(dòng)數(shù)字化，仍然需要人工操作。病案資料中，存在紙質(zhì)、紙張大小等差別，不利于自動(dòng)數(shù)字化。

4.2病案質(zhì)量監(jiān)控自動(dòng)化目前的病案質(zhì)量監(jiān)控包括人工邏輯審核和自動(dòng)審核，數(shù)字化的病案圖像處理中存在自動(dòng)調(diào)整和圖像除灰、增強(qiáng)等處理方式，可以調(diào)整圖片的傾斜度，增強(qiáng)數(shù)字化圖像的質(zhì)量。但仍然需要圖片審核模塊對(duì)病案圖像進(jìn)行人工邏輯審核，判斷圖像是否存在遮擋、模糊不全等缺陷，不能完全實(shí)現(xiàn)質(zhì)量監(jiān)控自動(dòng)化。數(shù)字化病案管理系統(tǒng)與其他系統(tǒng)仍然是孤立的，只有部分?jǐn)?shù)據(jù)可以進(jìn)行導(dǎo)入，未達(dá)到真正的數(shù)據(jù)集成，此外，系統(tǒng)仍有繼續(xù)優(yōu)化的空間，如合號(hào)、改號(hào)后，數(shù)據(jù)庫中的數(shù)字化病案暫時(shí)未能將舊的病案資料合并。

5　結(jié)束語

筆者所在醫(yī)院數(shù)字化病案管理系統(tǒng)投入使用以來，基本完成所有歷史病案的數(shù)字化工作，而每日常規(guī)的新生病案數(shù)字化、病案借閱、病歷復(fù)印等工作也在高效地運(yùn)作。經(jīng)過多次改進(jìn)后，數(shù)字化病案系統(tǒng)能夠高效地完成一份病案的審核、編目、錄入、數(shù)字化、歸檔入庫工作。數(shù)字化后的病案可以在網(wǎng)上的病案借閱系統(tǒng)中借閱，管理員用戶可以調(diào)閱并且滿足患者復(fù)印病歷的需求。為更充分利用數(shù)字化病歷，病案在服務(wù)器中采用結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)的方式，借閱系統(tǒng)可以根據(jù)病情診斷信息進(jìn)行檢索查詢，使醫(yī)師檢索和借閱病案更加高效。

［1］張琪.基于XML的電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)［D］.上海：上海交通大學(xué)，2012.

［2］范蔚如.病案常見問題分析［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2014，31（12）：1139.

［3］潘溪柳，黃亞莉.電子病案管理常見問題分析［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，28（4）：375-377.

［4］熊鶯，羅文慧，梁偉，等.利用病案首頁信息提供主動(dòng)信息服務(wù)［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24（6）：3252.［2016-01-15收稿，2016-02-13修回］

［本文編輯：王軍紅］

Application and improvement of digital medical record management system in author's militaryhospital

LI Wei-dong，CHEN Yong-feng.Information Dept.，the 153rd Hospital of Chinese PLA，Zhengzhou，Henan 450052，China

R197.32

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.07.035

450052河南鄭州，解放軍153醫(yī)院信息科（李衛(wèi)東，陳永楓）

此時(shí)的病案管理系統(tǒng)僅能滿足對(duì)病案的數(shù)字化處理，病案資源在醫(yī)學(xué)、教學(xué)、研究、管理以及社會(huì)服務(wù)等方面的功能沒有完全開發(fā)利用［4］。

2.2第二次系統(tǒng)改進(jìn)此次改進(jìn)增加了網(wǎng)上借閱模塊，醫(yī)師通過數(shù)字病案網(wǎng)上借閱系統(tǒng)借閱病歷時(shí)，首先根據(jù)病案首頁檢索所需的病案，提出借閱需求，后臺(tái)管理員收到提示借閱的信息，管理員根據(jù)所借病歷的密級(jí)及隱私程度審核是否借閱，審核批準(zhǔn)后醫(yī)師則可以查看借閱到的數(shù)字化病案資料。

數(shù)字化病案系統(tǒng)提供與HIS系統(tǒng)的接口后，病案首頁可以由HIS系統(tǒng)中導(dǎo)入數(shù)據(jù)，避免了重復(fù)錄入，極大地減少了工作量。

對(duì)于多次入院的患者病案系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行顏色區(qū)分，避免對(duì)過往的病歷重復(fù)數(shù)字化采集增強(qiáng)了系統(tǒng)的實(shí)用性。對(duì)于帶有附加頁的化驗(yàn)單可以選定區(qū)域進(jìn)行拍攝，增加入院次數(shù)的選擇，可以直接提取患者某次住院的信息。進(jìn)一步完善了用戶管理，提高用戶體驗(yàn)，使操作便于使用。