單錦妹

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院 婦產科,江蘇 鹽城,224001)

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病例報告

剖宮產瘢痕妊娠治療后再次陰道大出血行雌孕激素序貫治療1例并文獻復習

單錦妹

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院 婦產科,江蘇 鹽城,224001)

關鍵詞:剖宮產; 瘢痕妊娠; 陰道大出血; 雌激素序貫治療

隨著剖宮產率的逐年升高，剖宮產術后瘢痕妊娠的發(fā)病率也呈上升趨勢。目前關于剖宮產術后瘢痕妊娠的治療方法較多，但仍無統(tǒng)一標準?，F(xiàn)將本院收治的1例剖宮產術后瘢痕妊娠介入治療后再次大出血行雌孕激素序貫治療成功的患者的治療體會報告如下。

1臨床資料

患者，32歲，因“子宮瘢痕妊娠介入術后34 d陰道大出血”于2013年03月27日第2次入院。患者平時月經規(guī)則，月經量中等，無痛經史。2000年因“社會因素”于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行剖宮產術，末次月經2012年12月25日。2013年02月13日因診斷“早孕合并瘢痕子宮”于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行藥物流產術，術后持續(xù)陰道少量出血，術后10 d復查B超提示“宮腔殘留”，于當?shù)匦l(wèi)生院行清宮術。清宮術中突然陰道大出血，伴血塊，達1 200 mL左右，于2013年02月23日急診入院。入院檢查示體溫36.7 ℃,血壓90/60 mmHg,婦檢示陰道內大量積血塊；宮頸:光，口閉；子宮:增大如孕3月大?。桓郊?(-)。超聲提示:宮腔內見90 mm×56 mm不規(guī)則稍強回聲(子宮下段為主)。查血HCG為8 265 IU/L,診斷為子宮瘢痕妊娠并大出血，立即行雙側子宮動脈栓塞術，并予米非司酮治療，術后陰道出血減少，定期復查血HCG呈下降趨勢。術后12 d復查血HCG為1 517 IU/L,超聲提示子宮下段見40 mm×23 mm低回聲，患者拒絕進一步治療，自動出院。2013年03月27日因“再次陰道大出血五時”入院，追問病史，患者介入術后，陰道一直淋漓不盡。婦檢示外陰(-)；陰道:中等量積血塊；宮頸:光，口閉，宮頸管1 cm長，穹窿飽滿；子宮:中位，呈啞鈴狀，壓痛(±)；附件:(-)。超聲提示:宮腔線尚清晰，宮體下部見范圍71 mm×45 mm雜亂回聲，邊界不清，彩色多普勒未見明顯血流，血HCG為28.83 IU/L,入院診斷為子宮瘢痕妊娠并大出血、失血性貧血，入院后行陰道后穹窿紗布填塞、止血、抗感染等治療，同時予戊酸雌二醇1 mg,3次/d,促進創(chuàng)面修復，米索前列醇600 μg塞肛軟化宮頸，促進子宮收縮，促進血塊排除。入院第2天予粗鹽腹部濕熱敷，康婦消炎栓活血化瘀等治療，陰道出血逐漸減少。入院第5天復查血HCG為10.64 IU/L,超聲提示宮體下部見36 mm×25 mm不均質回聲。入院第10天復查血HCG為3.27 IU/L,超聲提示宮體下部見18 mm×20 mm不均質回聲，陰道出血停止，改戊酸雌二醇1 mg,3次/d,共3 d。入院第14天復查血HCG為正常，超聲提示子宮內膜線居中，未見異常回聲，改戊酸雌二醇1 mg,1次/d,予出院。自陰道出血停止11 d后加用醋酸甲羥孕酮10 mg,連用10 d停藥，月經復潮，量中等,6 d干凈，復查超聲未見異常，血HCG正常水平，肝功能正常。月經復潮后再次予雌孕激素序貫治療1個周期，患者月經周期、經期正常，月經量中等，無痛經，隨訪半年，未見異常。

2討論

目前認為剖宮產瘢痕部位妊娠(CSP)的發(fā)生與胚胎侵入受損的剖宮產瘢痕部位有關，剖宮產時子宮內膜和肌層斷裂損傷，瘢痕修復后成了日后瘢痕妊娠的主要易感因素。若手術時子宮下段形成不良，則更易造成瘢痕愈后不良，再次妊娠時孕囊在瘢痕部位種植而形成瘢痕妊娠[1]。SCP患者癥狀可出現(xiàn)在孕5～16周，但早期癥狀往往不明顯。有資料[2]顯示大約16%的患者伴有輕度或中度下腹痛，在9%的患者中，下腹痛為其僅有的表現(xiàn)，另有37%的患者無明顯臨床表現(xiàn)，但其妊娠結局卻極為兇險，可引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理可導致孕婦死亡。

診斷CSP應結合患者病史、婦科檢查、血HCG水平及影像學檢查。影像學檢查中，經陰道超聲及MRI對于診斷具有重要參考價值，表現(xiàn)為子宮腔空虛、宮頸管空虛、子宮峽部的前壁見孕囊或混合回聲，以及膀胱與孕囊或混合回聲間缺少子宮肌層。由于嚴重的胎盤植入可穿透子宮累及膀胱，故對可疑病例行膀胱鏡檢查可以避免膀胱的穿刺，宮腔鏡能夠清楚發(fā)現(xiàn)子宮下段妊娠組織，可用于鑒別宮頸妊娠，腹腔鏡對于妊娠囊穿透子宮漿膜層的患者可以提供更為直觀的證據(jù)，并能在診斷的基礎上立即采取治療。CSP治療的主要目的是在破裂前殺死胚胎，去除妊娠囊，預防大出血并保留女性生育功能。目前在治療上尚無統(tǒng)一標準，應根據(jù)患者的年齡、癥狀、體征、血HCG水平、超聲表現(xiàn)、既往的手術情況，有無保留生育功能的意愿選擇個體化的治療方案，包括期待治療、手術療法、介入療法、藥物療法等。

對于大多數(shù)的CSP患者，在經過3～9月治療后其癥狀完全消失。本病例經過雙側子宮動脈栓塞術+米非司酮治療，血HCG下降至28.83 IU/L。1個月后，月經復潮時再次發(fā)生陰道大出血，分析其原因為剖宮產切口瘢痕部位子宮內膜及肌層變薄，胚胎殘留、機化，誘發(fā)子宮內膜炎，影響子宮復舊，可使血栓脫落，血竇重新開放，導致子宮大量出血。雌激素可促進子宮平滑肌細胞增生和肥大[3],使肌層增厚，增進血運，提高子宮平滑肌對縮宮素的敏感性和收縮力，還可使子宮內膜功能層的上皮細胞和腺細胞增生，子宮頸管內膜在雌激素的作用下使宮頸的腺體上皮細胞增生，故作者建議在采取各種方法治療CSP的同時，加用雌孕激素促進子宮內膜增生，防止晚期再次大出血。本病例給予雌孕激素序貫治療2個月，既達到止血的目的，又恢復正常月經，隨訪半年無異常。

參考文獻

[1]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

[2]Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy [J].BJOG,2007,114(3):253-263.

[3]謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:20.

收稿日期:2015-12-16

中圖分類號:R 713.8

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-200-02

DOI:10.7619/jcmp.201615077