王興東,張傳名,楊青海,陳永昶,張　蕾,陳　靜

(江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院,江蘇 揚(yáng)州,225002)

?

非免疫缺陷肺隱球菌病8例臨床分析

王興東,張傳名,楊青海,陳永昶,張蕾,陳靜

(江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院,江蘇 揚(yáng)州,225002)

關(guān)鍵詞:非免疫缺陷; 肺隱球菌病; 肺活檢; 手術(shù)治療; 抗真菌治療; 中醫(yī)治療

真菌感染往往好發(fā)于免疫功能缺陷者，其發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括腫瘤放化療、糖尿病、器官移植和接受免疫抑制劑治療等。肺隱球菌病有一定特殊性，據(jù)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)關(guān)于隱球菌病治療指南[1]指出,50%的肺隱球菌病患者免疫功能正常，無免疫功能缺陷情況。本研究確診8例肺隱球菌病患者，均無免疫缺陷。

1臨床資料

1.1一般資料

復(fù)習(xí)本院近7年組織病理學(xué)明確診斷的非免疫缺陷肺隱球菌病患者8例，其中男5例，女3例，年齡24～72歲，平均年齡47.5歲。8例患者均排除惡性腫瘤、白血病、慢性腎病、肝硬化、糖尿病、艾滋病等，且患者生病前均未用過腎上腺皮質(zhì)激素。入選標(biāo)準(zhǔn):參照2007年“肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)”[2]。依據(jù)入院患者的性別、年齡、臨床癥狀、體征、基礎(chǔ)疾病(是否存在免疫缺陷)、B超檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，根據(jù)CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢及組織病理學(xué)依據(jù)明確診斷，并確定治療方案，觀察愈后。依據(jù)以上各種檢查指標(biāo)，將療效標(biāo)準(zhǔn)分為:① 痊愈:臨床癥狀、體征消失，感染指標(biāo)正常，影像學(xué)檢查病灶明顯吸收或完全消失; ② 好轉(zhuǎn):臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查大部分吸收; ③ 惡化:癥狀、體征持續(xù)，感染指標(biāo)無改善，影像學(xué)檢查病灶無改善; ④ 死亡。

1.2結(jié)果

本組8例均無明顯免疫缺陷性疾病，1例患有高血壓，2例輕度脂肪肝，1例輕度心肌缺血。本組8例中操作工人4例(50%),廚師2例(25%),會(huì)計(jì)1例(12.5%),學(xué)生1例(12.5%)。以上職業(yè)情況與該病無直接關(guān)系。臨床癥狀:本組咳嗽5例(62.5%),白黏痰3例(37.5%),黃痰1例(12.5%),胸痛1例(12.5%),發(fā)燒1例(12.5%),體檢發(fā)現(xiàn)2例(25%),同一患者往往同時(shí)合并不同癥狀。

本研究孤立、單發(fā)結(jié)節(jié)6例(75%),且邊緣清楚，無明顯毛刺和分葉。多發(fā)結(jié)節(jié)2例(25%)。孤立結(jié)節(jié)中有空洞1例(12.5%),有磨玻璃樣陰影1例(12.5%)。B超檢查輕度脂肪肝2例。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，輕度貧血1例，白細(xì)胞增高2例，中性粒細(xì)胞增高1例。8例肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖均正常，2例血脂偏高,6例血沉增高，在25～65 mm/h,5例C反應(yīng)蛋白增高，在12～20 mg/L,5例降鈣素原增高，在0.8～3.5 ng/mL。甲狀腺功能正常，腫瘤標(biāo)記物正常，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，痰找結(jié)核菌陰性。

本組治療包括手術(shù)治療、抗真菌治療和中醫(yī)治療。2例較年輕患者均為孤立病灶，經(jīng)手術(shù)切除治愈,2例術(shù)后均給抗真菌治療和中醫(yī)治療。其余6例全部給予抗真菌治療和中醫(yī)治療。抗真菌治療中，開始均用氟康唑，1例氟康唑過敏者改用伊曲康唑,4個(gè)月后基本治愈。4例氟康唑治療3～6個(gè)月病灶基本吸收、好轉(zhuǎn)。1例氟康唑治療后效果不好改用伏立康唑好轉(zhuǎn)。本組8例患者中6例治愈,2例好轉(zhuǎn)，無惡化和死亡。中醫(yī)治療根據(jù)癥狀、舌脈表現(xiàn)，辨證為痰熱郁肺型，宜清肺化痰止咳，予自擬止咳1號(hào)方(由桑白皮10 g、黃芩10 g、蒲公英15 g、杏仁10 g、百部10 g、陳皮10 g、炙枇杷葉10 g、白前胡10 g、射干10 g、桔梗10 g、全瓜蔞10 g、甘草6 g組成)加減口服，痰多加膽星、大貝母，發(fā)熱加山梔子、青蒿，胸痛者加枳殼、薤白、半夏。

2討論

隨著免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、生物制劑等臨床運(yùn)用，肺真菌感染明顯增加[3]。在肺部真菌感染的病種中，新型隱球菌達(dá)到第3位[4]。該菌是一種腐物寄生性酵母菌，廣泛分布于自然界中，可以從土壤、鴿糞和變質(zhì)的水果中分離出來，也可從健康人的皮膚黏膜和糞便中分離出來。這種真菌病與其他真菌病的不同之處是:有一半的肺隱球菌感染者來自免疫功能正常人[5]。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，免疫功能缺陷與非免疫功能缺陷者的肺部隱球菌感染比例為1:1。肺隱球菌病為新型隱球菌感染引起的亞急性或慢性內(nèi)臟真菌病。

對(duì)于非免疫缺陷肺隱球菌病的診斷有2個(gè)難點(diǎn)，一是該病發(fā)生在免疫功能正常人群，二是該病的臨床和影像學(xué)缺乏特異性[7]。有的患者無任何癥狀體征而健康體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。即便是有癥狀患者，如咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)燒等癥狀，也是呼吸系統(tǒng)常見病的癥狀，無特異性，而影像學(xué)特異性更差。本組大部分為單發(fā)，亦有多發(fā)，但以孤立病灶為主[8-9]。病灶邊緣是清楚的，無毛刺和分葉情況。因此遇到以上情況的患者往往誤診為普通肺炎、肺結(jié)核、肺部腫瘤或肺部轉(zhuǎn)移癌。有研究[10-11]報(bào)道該病的肺部孤立結(jié)節(jié)多發(fā)生在右肺中下葉，并且病灶局限。本組4例發(fā)生在右中下葉。

隱球菌病血清學(xué)檢查敏感性較低，病原學(xué)檢查可采用痰和胸水等標(biāo)本直接涂片，加印度墨汁于光鏡下檢查，但檢出率較低[12-14]。對(duì)于非免疫缺陷肺隱球菌病患者治療，作者的觀點(diǎn)是對(duì)于年輕及一般情況好的患者首先采用手術(shù)治療。本組2例手術(shù)治療愈后良好。對(duì)于非手術(shù)患者或不愿手術(shù)患者可給予內(nèi)科保守治療，內(nèi)科治療需中西醫(yī)結(jié)合治療，必要時(shí)給對(duì)癥處理和支持療法?？拐婢委熓走x藥物為氟康唑[15-16],該藥為氟代三唑類抗菌藥物，其作用機(jī)制為抑制真菌細(xì)胞膜麥角甾醇合成酶，破壞真菌細(xì)胞壁的完整性，從而抑制真菌的生長(zhǎng)繁殖。該藥對(duì)新型隱球菌有強(qiáng)烈抗菌活性，可靜脈給藥，亦可口服給藥。口服的生物利用度不受影響。此藥副作用小，是該病的首選藥物。本組患者全部用該藥治療，有1例氟康唑過敏者改用伊曲康唑，經(jīng)4個(gè)月治愈。本組1例因氟康唑病灶吸收緩慢改用伏立康唑，后因價(jià)格和療效問題仍改用氟康唑。因本組患者均為非免疫缺陷肺隱球菌病，免疫功能尚好，且以上兩種藥副反應(yīng)比較大，均未選用。本組8例均加用中醫(yī)治療，以清肺熱、化痰液，兼輔助正氣，對(duì)療效起很大的促進(jìn)作用。

參考文獻(xiàn)

[1]翁心華,潘孝彰,王岱明.現(xiàn)代感染病學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1998:1189.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì).肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30:821-834.

[3]Feng Ye,Jia-xing Xie,Qing-si Zeng,et al.Retrospective Analysis of 76 Immunocompetent Patients with Primary Pulmonary Cryptococcosis[J].Lung,2012:339-346

[4]劉又寧,佘丹陽,孫鐵英,等.中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,34:86-90.

[5]Saag M S,Graybill R J,Larsen R A,et al.Practice guidelines for the management of cryptococcal disease.Infectious Didases Society of America[J].Clin Infect Dis,2000,30:710-718.

[6]Peter G P.Cryptococcal Infections in Non-Hiv-Infected Patients[J].Trans Am Clin Climatol Assoc,2013,124:61-79.

[7]Hideaki Yamakawa,Masahiro Yoshida,Masami Yabe,et al.Correlation between Clinical Characteristics and Chest Computed Tomography Findings of Pulmonary Cryptococcosis[J].PuB Med,2015,70:304-308.

[8]梁志欣,金芬華,佘丹陽,等.23例非免疫缺陷肺隱球菌病臨床分析[J].臨床肺科雜志,2012,17:208-210.

[9]Vicencio A G,Narain S,Du Z,et al.Pulmonary cryptococcal induces chitinase in the rat[J].Respir Res,2008,9:40-48.

[10]劉明,姜格寧.肺隱球菌病的外科治療[J].中華結(jié)核呼吸雜志,2006,29:307-309.

[11]Harda T,Hakuma N,Kamimura A,et al.Pulmonary cryptococcosis within a pulmonary carcinoma-review of reported cases[J].Intern Med,2006,45:369-372.

[12]Thomas R,Kozel,Sean K B.Lateral Flow Assay for Cryptococcosis[J].Expert Opin Med Diagn,2012,3:6-13.

[13]Patel S,Shin G Y,WijewardanaI,et al.The prevalence of cryptococcal antigenemia in newly diagnosed HIV patients in a Southwest London cohort[J].J Infection,2013,66:75-79.

[14]王葆青,張含之,范壁君,等.中國(guó)大陸地區(qū)肺隱球菌病臨床表現(xiàn)的Meta分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2013,20(03):351-354.

[15]汪金林,李時(shí)悅,羅永峰,等.無免疫功能低下的肺隱球菌病患者Th1/Th2類細(xì)胞因子的變化[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(10):176-177.

[16]梁毅,申穎,張建全,等.免疫功能正常宿主原發(fā)性肺隱球菌病23例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2015(07):622-625.

收稿日期:2016-01-05

通信作者:張傳名,E-mail:821767383@qq.com

中圖分類號(hào):R 563

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)15-166-02

DOI:10.7619/jcmp.201615061