解放軍總醫(yī)院康復醫(yī)學中心（100853）張琳 高謙

內(nèi)熱針療法是一種治療慢性肌肉損傷的新方法。它使用內(nèi)熱針在損傷的肌肉軟組織區(qū)打數(shù)個貫穿骨骼肌的小孔造成微小損傷，同時加熱內(nèi)熱針，使內(nèi)熱針的溫度傳遞到周圍的肌肉及軟組織中，從而促進局部血液循環(huán)，改善微循環(huán)，降低肌肉張力，減輕無菌性炎癥，進一步使損傷的骨骼肌肉恢復正常狀態(tài)，改善癥狀，達到治療的目的[1]。這種新的治療方法將傳統(tǒng)的針刺治療和熱療結合起來，治療深度可達骨膜，而普通的物理治療主要集中在皮膚表面以及皮下組織的表淺部位，所以內(nèi)熱針在治療方面有著獨特的優(yōu)勢。本文就內(nèi)熱針療法目前的應用現(xiàn)狀從以下四個方面進行綜述。

1 歷史演變

1.1 內(nèi)熱針的發(fā)展 熱療是目前治療各類疼痛癥的經(jīng)典療法，如中醫(yī)的艾灸，西醫(yī)的熱磁治療等，但是傳統(tǒng)的物理治療不能將熱量有效傳入到軟組織深處，在治療上有一定的局限性[2]。我國骨科學者宣蟄人在陸云香中醫(yī)師家傳的銀質針基礎上，以針代刀，創(chuàng)立了銀質針療法[3]。但是傳統(tǒng)的銀質針在治療時采用艾球在針柄處燃燒加熱，存在溫度控制差、煙霧大、艾灰脫落燙傷皮膚等缺點[4][5]，影響了其臨床應用范圍。為此，結合現(xiàn)代工藝發(fā)明的內(nèi)熱針，外用不銹鋼制成外管，內(nèi)有電阻絲針芯，做到了針身溫度均勻穩(wěn)定，且可通過加熱儀進行溫度控制[6]。

1.2 內(nèi)熱針與干針的聯(lián)系 在大量外文文獻中提及的干針（dry needle），其概念是相對于濕針（wet needle）而言的，濕針就是傳統(tǒng)的局部注射療法即采用空心針將類固醇、麻醉、肉毒桿菌毒素或其它藥物注射到人體局部組織內(nèi)[7][8]。干針是將一種細長針刺入肌肉、韌帶、肌腱、皮下筋膜、疤痕組織、周圍神經(jīng)或神經(jīng)與血管，以減輕患有神經(jīng)骨骼肌肉系統(tǒng)疾病患者疼痛，但這種針刺技術不注射藥物也不涉及到傳統(tǒng)中醫(yī)中的穴位、經(jīng)絡以及中醫(yī)診斷等[9][10]。因此根據(jù)國外干針的定義，內(nèi)熱針應該也屬于干針的范疇。

2 作用機制研究

2.1 緩解肌肉痙攣，降低肌肉張力 由于損傷導致神經(jīng)肌肉接頭終板電位活躍，肌纖維細胞內(nèi)鈣離子濃度異常增加，導致肌肉進行強直收縮變短形成局部緊張帶[11]。另外肌肉損傷處可發(fā)生無菌性炎癥，病程遷延不愈導致炎性粘連、炎性纖維組織增生，最終引起不同程度的炎癥組織變性和攣縮，致使肌張力增高[12]。內(nèi)熱針治療軟組織損傷是通過打孔的治療方法，打孔導致的微創(chuàng)傷可使慢性損傷后肌肉的收縮變短得到緩解，改善針刺區(qū)組織的高張力。動物實驗研究[13]表明使用針徑1.1mm的內(nèi)熱針在42℃下以1.0cm的針距治療軟組織損傷，所引起引起的炎癥水腫明顯低于治療本身對軟組織損傷修復所帶來的好處。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是熱能通過內(nèi)熱針到達肌肉內(nèi)部，降低了γ神經(jīng)元的興奮性，通過負反饋減弱α運動神經(jīng)元的傳出沖動，從而使肌肉、纖維組織張力降低[14]。另有研究[15]表明通過針刺可以激活肌肉內(nèi)機械刺激感受器，如Aβ纖維，使肌纖維的張力和長度發(fā)生改變。

2.2 減輕炎癥反應，緩解局部疼痛軟組織和肌肉組織損傷壞死后發(fā)生無菌性炎癥，其中涉及到各種炎癥介質、細胞因子的相互作用。局部大量的自由基將會進一步破壞細胞結構和功能[16]。體內(nèi)丙二醛（MDA）含量可以間接反映氧自由基的水平，而超氧化物歧化酶（SOD）可以清除體內(nèi)自由基[17]。楊志麗[18]等人通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針治療可降低慢性骨骼肌損傷的大鼠體內(nèi)肌肉組MDA含量，同時增加SOD的活性。說明內(nèi)熱針治療可使慢性軟組織肌肉損傷后的炎癥反應減輕，并能增強損傷肌肉的抗氧化能力，緩解疼痛。

2.3 加速血管再生，改善血液循環(huán) 痙攣的肌肉組織、攣縮的纖維組織以及炎癥反應均會使損傷區(qū)的血管收縮，供血減少[19]。研究[20]表明針刺后促進機體釋放血管活性物質（如降鈣素基因相關肽和P物質），使軸突反射激活，擴張毛細血管，從而增加血供，但血供改善程度尚未明確。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）具有強烈促進內(nèi)皮細胞再生的能力，可促進血管修復及生成，改善局部組織血供[21]。而內(nèi)源性堿性成纖維細胞生長因子（BFGF）屬于肝素結合的生長因子家族成員，可加速成纖維細胞和炎性細胞的聚集，促進血管和肉芽組織生成[22]。內(nèi)熱針療法可以明顯提高大鼠骨骼肌和神經(jīng)慢性損傷組織中VEGF、BFGF 活性，促進血管生成，從而改善局部血液循環(huán)[23][34][35]。

2.4 促進肌肉修復，恢復機體功能 近年來在肌肉組織中發(fā)現(xiàn)結蛋白和波形蛋白是中等徑骨架纖維蛋白。它們在形成與維持肌肉形態(tài)，傳遞細胞信息，調(diào)控肌細胞分化等多方面起著非常重要的作用。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)結蛋白和波形蛋白在肌肉組織損傷和再生過程中都有表達，并且與損傷再生的病理生理過程聯(lián)系緊密[24][36]。內(nèi)熱針治療對軟組織損傷的動物肌肉組織中波形蛋白和結蛋白的表達有顯著影響，在肌肉修復過程中起著重要作用[25]。另有研究表明干針治療可增加損傷的股二頭肌內(nèi)低氧誘導因子1α（HIF-1α）含量，這種低氧反應蛋白在骨骼肌的再生過程中也起著重要作用[26][37][38]。

2.5 營養(yǎng)周圍神經(jīng)，促進損傷愈合 腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)和膠源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（GDNF）是活性很強、作用廣譜的周圍和中樞神經(jīng)元營養(yǎng)因子，對感覺神經(jīng)元、運動神經(jīng)元、交感神經(jīng)元均有營養(yǎng)活性，可使神經(jīng)代謝增強，保護并恢復損傷的軸突。特別是在維持損傷部位神經(jīng)細胞的存活和引導神經(jīng)纖維再生有著重要的意義[27]。各種微創(chuàng)療法治療均可使腓腸神經(jīng)損傷的大鼠體內(nèi)GDNF、BDNF表達增強，其中內(nèi)熱針治療組損傷的腓腸神經(jīng)恢復所需時間最短，表明內(nèi)熱針療法不僅可以有效治療軟組織損傷，也是促進周圍神經(jīng)損傷愈合的有效方法[28][39][40]。

3 臨床應用

3.1 臨床治療現(xiàn)狀 肌筋膜痛綜合癥（MPS）是康復中心的常見疾病，一般肌筋膜疼痛綜合征的患者會有多處肌筋膜觸發(fā)點，當觸發(fā)點受到按壓刺激后會出現(xiàn)劇烈疼痛、抽搐或不適感[29]。針對肌筋膜觸發(fā)點，干針有著特殊的療效，當觸發(fā)點經(jīng)干針針刺治療后疼痛閾值上升，肌筋膜緊張帶張力明顯減輕。另有研究表明肌筋膜痛綜合癥患者經(jīng)內(nèi)熱針治療后疼痛緩解及生活質量改善更加明顯[30]。除肌筋膜痛綜合癥外，對無觸發(fā)點的軟組織疼痛及功能障礙，干針治療依然有明顯的療效，如：下腰痛，頸肩部疼痛，緊張性頭痛，梨狀肌綜合征等[31]。

3.2 臨床安全性研究 內(nèi)熱針療法作為一種有創(chuàng)治療，在治療中難免會對機體造成除治療效果以外的副作用，如緊張性昏迷、皮下出血、惡心、頭痛等。有前瞻性研究[32]表明上述不良事件發(fā)生率均未超過7%。田羽玲[33]等人對腰椎間盤突出癥合并高血壓的患者進行臨床研究，發(fā)現(xiàn)在患者接受內(nèi)熱針治療過程中未出現(xiàn)意外事件，所有經(jīng)治療患者未出現(xiàn)明顯的血壓波動，安全性較高[41-46]。

4 總結與展望

內(nèi)熱針療法作為治療軟組織損傷的一種新特色，結合了針刺與熱療，學者們通過動物實驗闡明了其作用機制，另外大量臨床試驗肯定了其治療效果。但是目前臨床軟組織損傷的功能評價大部分是以各種評分表為主，仍然缺乏有價值的客觀證據(jù)。但是就目前國內(nèi)外的文獻報道來看，內(nèi)熱針治療作用不僅僅局限在軟組織損傷和周圍神經(jīng)損傷方面，其治療前景應該是廣闊和樂觀的，這還需我們進一步去探索和驗證。另外北美一些國家和地區(qū)相繼出臺了關于干針治療的規(guī)范和指南[31]，但在國內(nèi)內(nèi)熱針治療現(xiàn)狀比較混亂，仍需進一步的規(guī)范和政策干預。