羅勇兵劉宇翔李夢(mèng)喬戴 琦（江西中醫(yī)藥大學(xué)204級(jí)碩士研究生南昌330006；2江西省中醫(yī)院南昌330006）

陳昆山運(yùn)用益氣活血利水湯治療肝硬化腹水經(jīng)驗(yàn)拾零

羅勇兵1劉宇翔1李夢(mèng)喬1戴 琦2#
（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生南昌330006；2江西省中醫(yī)院南昌330006）

肝硬化腹水；鼓脹；陳昆山；益氣活血利水湯

陳昆山主任中醫(yī)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，全國(guó)第二批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，江西省首批名中醫(yī)。從事臨床、教學(xué)、科研工作近60載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)研俱豐，兼收并蓄，博采眾長(zhǎng)，既是重視的“岐黃”繼承者，也是遵古不泥古的探索實(shí)踐者。對(duì)內(nèi)外婦兒各科常見(jiàn)病，疑難雜癥和危急重癥均有豐富經(jīng)驗(yàn)，尤擅肝膽類(lèi)疾病，創(chuàng)制的益氣活血利水方，療效顯著。筆者有幸侍診，深受啟迪，現(xiàn)將其治肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1臨證經(jīng)驗(yàn)

肝硬化腹水根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病理變化應(yīng)歸屬于中醫(yī)鼓脹、水鼓、單腹脹等范疇。作為中醫(yī)四大難癥之一，歷代醫(yī)家對(duì)其發(fā)病之因，論述頗多，治療多主張重攻邪，扶正，或攻補(bǔ)兼施。陳老結(jié)合近60年的臨床治療本病的經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)綜述，如清代喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律·脹病論》認(rèn)為“脹病亦不外水裹，氣結(jié)，血瘀”、“凡有癥瘕、積塊、痞積，即是脹病之根”；《諸病源候論·水蠱候》曰：“經(jīng)絡(luò)痞澀，水具停聚，在于腹內(nèi)”；《血證論》曰：“水病而不離血，血病而不離水”、“水病則累血”等相關(guān)論述，總結(jié)其病位在肝脾腎三臟。究其病機(jī)，肝病日久，疏泄失職，氣機(jī)不調(diào)，三焦雍滯不通，脾胃運(yùn)化失常，病久累及腎，氣化不利，水濕停聚于腹內(nèi)，日久成鼓。加之“久病入絡(luò)”影響血液運(yùn)行，日久成瘀，“血積既久，亦能化為痰水”，水血雍結(jié)更甚，亦影響氣機(jī)，故氣、血、水錯(cuò)雜為患。疾病后期，往往邪陷正虛，氣陰耗竭，陰陽(yáng)離決。陳老在治療本病過(guò)程中，非常重視以下幾個(gè)方面：首先重視氣、血、水三者的關(guān)系：陳老認(rèn)為，鼓脹有先病氣滯而后血結(jié)者，有先病血結(jié)而后氣滯者，有先病水臌而后血瘀阻絡(luò)者，有先病血臌而后水濕停積者。從臨床上看，水臌可兼腹脹、癥積、出血等癥；氣臌，血臌又多見(jiàn)腹水，三者之間有聯(lián)系，不能截然分開(kāi)。故臨證過(guò)程中，把握好三者的關(guān)系，直接關(guān)乎整體療效。其次，治病求本，重視脾胃：肝病常傳及于脾，木郁土困，從而導(dǎo)致氣機(jī)不暢，升降失常，氣行無(wú)力，出現(xiàn)水停血瘀。故以敦實(shí)脾土，疏肝理氣為法，以無(wú)形之氣勝有形之水、血，氣行血行，水津四布，其脹亦消。最后，認(rèn)清疾病本質(zhì)，攻補(bǔ)兼施?！兜は姆ā吩唬骸搬t(yī)又不察虛實(shí)，急于作效，病者苦于脹，喜行利藥，以求通快，不知寬的一日半日，其腫愈甚，病邪甚急，真氣傷矣”。強(qiáng)調(diào)單純以利水之品，往往收效甚微，甚則適得其反。疾病反復(fù)，纏綿難愈，正氣虛，邪愈甚，故當(dāng)扶正與祛邪并舉，而不至落于頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。陳老時(shí)常不忘告誡后輩，應(yīng)重視老祖宗的辨證思維，只有辨證準(zhǔn)確，才能拿出有確切療效的方子。

2益氣活血利水湯

藥物組成［1］：黃芪、白術(shù)、連皮茯苓、車(chē)前子、陳葫蘆殼、當(dāng)歸、田七粉、丹參、馬鞭草、柴胡、郁金、豬苓、澤瀉、陳皮。功效：益氣健脾，活血利水，佐以疏肝理氣。適應(yīng)癥：氣虛血瘀、水濕停聚之肝硬化腹水失代償期，下肢水腫明顯者。常用加減：若肝硬化病情活動(dòng)明顯者，應(yīng)加茵陳、半枝蓮、六月雪、垂盆草、葉下珠；陽(yáng)虛明顯者，加少量熟附子、桂枝；體虛明顯、白蛋白很低者，黃芪可加重至數(shù)百克；球蛋白升高者，加繡花針；有胸水者加葶藶子、北杏；氣滯腹脹者加枳殼、厚樸；有黃疸者加茵陳、梔子、白茅根、虎杖，赤芍可加至數(shù)百克；便結(jié)者加大黃；尿少體質(zhì)尚實(shí)者加甘遂末1～2 g，膠囊裝晨起吞服，見(jiàn)效則減量或停服；陰虛明顯者加白芍、旱蓮草、枸杞、鱉甲；瘀血明顯者加桃紅、地龍、地鱉蟲(chóng)。方解：黃芪、白術(shù)為君，益氣健脾；陳皮理氣健脾，三藥相合，脾土得以敦實(shí)，即是“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的發(fā)揮，又寓“培土制水”之意，同時(shí)氣旺則血行，水行，其腫亦消；當(dāng)歸、田七粉、丹參、馬鞭草活血化瘀配合連皮茯苓、陳葫蘆殼、豬苓、澤瀉利水消腫，是仲景“血不利則為水”觀點(diǎn)的精妙運(yùn)用；同時(shí)佐以柴胡、郁金疏肝理氣，氣機(jī)通調(diào)，諸癥自除。

3驗(yàn)案舉隅

龍某，女，56歲，慢性乙型病毒性肝炎病史20年，半月前漸出現(xiàn)腹脹大，下肢浮腫。癥見(jiàn)：神疲乏力，面色萎黃，暗沉，腹脹如鼓，青筋暴露，皮色蒼黃，納呆食少，口淡，大便溏，下肢水腫，按之不起，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉緩。B超示：肝硬化腹水（大量），脾大。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）60 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）72 IU/L，總膽紅素（TBI）27 μmol/L，白蛋白（ALB）23 g/L，球蛋白（GLOB）37 g/L。HBV-DNA＜103 copies/ml。肝纖系列：透明質(zhì)酸（HA）112.99 mg/ml；層粘連蛋白69.8 μg/ml；Ⅳ型膠原89.17 μg/ml；Ⅲ型前膠原96.323 μg/ml。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化失代償期。中醫(yī)診斷：鼓脹證型：氣虛血瘀，水濕內(nèi)停。治以益氣活血利水兼以溫陽(yáng)。益氣活血利水湯加減，黃芪50 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，豬苓30 g，澤瀉20 g，桂枝6 g，馬鞭草30 g，丹參30 g，陳葫蘆殼20g，當(dāng)歸30 g，田三七3 g，附子6 g，14劑，水煎服，1劑/d。二診：復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）42 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）50 IU/L，總膽紅素（TBI）16.6 μmol/L，白蛋白（ALB）27 g/L，球蛋白（GLOB）34 g/L。服上方后，精神體力稍好轉(zhuǎn)，納食好轉(zhuǎn)，腹脹改善，雙下肢浮腫明顯改善，大便稀爛。效不更方，另加大黃芪用量為100 g，白術(shù)60 g，30劑，水煎服，1劑/d。三診：復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）40 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）48 IU/L，總膽紅素（TBI）14.4 μmol/L，白蛋白（ALB）34 g/L，球蛋白（GLOB）33 g/L。肝纖系列：透明質(zhì)酸（HA）：110.99 ng/ml；層粘連蛋白64.4 ng/ml；Ⅳ型膠原49.10 ng/ml；Ⅲ型前膠原71.20 ng/ml。B超：肝硬化腹水（少量），脾大。堅(jiān)持服用上方后，精神體力明顯改善，納食正常，腹水不甚明顯，下肢水腫消退，二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈稍沉。再開(kāi)方：黃芪50 g，白術(shù)30 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，馬鞭草20 g，丹參30 g，當(dāng)歸30 g，田三七3 g，附子3 g，30劑，以鞏固療效，隨診。

4討論

此為鼓脹?。馓撗鏊ＷC）的典型案例，肝病日久，傳及于脾，病程纏綿，累及于腎，三臟功能受損，全身氣機(jī)失調(diào)，升降失常，影響水血運(yùn)行，從而導(dǎo)致一系列的癥狀。脾胃作為氣機(jī)升降機(jī)之樞紐，直接影響水液的運(yùn)化及轉(zhuǎn)輸，故其功能的正常與否，就變得尤為重要，且肝病日久，脾胃羸弱，故方中使用黃芪，白術(shù)為君，敦實(shí)脾土，氣機(jī)旺盛，則水血自行?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可促進(jìn)機(jī)體代謝、血清及肝臟蛋白質(zhì)的更新，且有明顯的利尿作用，白術(shù)亦有保肝利膽、利尿的作用。

［1］戴琦，陳昆山.陳昆山學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015.16

R575.2

Bdoi：10.13638/j.issn.1671-4040.2016.04.031

戴琦，E-mail：zp1970zp@163.com

（2016-03-17）