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        神經(jīng)電刺激對(duì)ICU獲得性衰弱的預(yù)防作用研究

        2016-04-05 02:39:25孫建蘭徐進(jìn)步丁玉琴江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院ICU江蘇連云港000江蘇省連云港市中醫(yī)院江蘇連云港004
        關(guān)鍵詞:肌力康復(fù)訓(xùn)練通氣

        孫建蘭,徐進(jìn)步*,丁玉琴(.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院ICU,江蘇 連云港 000;.江蘇省連云港市中醫(yī)院,江蘇 連云港 004)

        神經(jīng)電刺激對(duì)ICU獲得性衰弱的預(yù)防作用研究

        孫建蘭1,徐進(jìn)步1*,丁玉琴2
        (1.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院ICU,江蘇 連云港 222000;2.江蘇省連云港市中醫(yī)院,江蘇 連云港 222004)

        目的探討在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中早期應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激療法,對(duì)ICU獲得性衰弱的預(yù)防作用。方法將2012年1月~2014年4月重癥醫(yī)學(xué)科收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者,APACHEⅡ評(píng)分20~40分,行有創(chuàng)機(jī)械通氣,在我院治療時(shí)間超過2周患者48例,隨機(jī)分為兩組,各24例,其中,實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)治療和護(hù)理之外行股四頭肌神經(jīng)肌肉電刺激療法,對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)護(hù)理與治療。結(jié)果兩組患者出科時(shí),實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較,肌力評(píng)價(jià)評(píng)分明顯增高,肌力改善程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組平均機(jī)械通氣時(shí)間及譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)于ICU獲得性衰弱的預(yù)防,在患者情況允許的前提下,電刺激股四頭肌可以減輕肌萎縮,減少譫妄發(fā)生,縮短機(jī)械通氣時(shí)間,提高患者生存質(zhì)量。

        神經(jīng)電刺激;慢性阻塞性肺疾?。猾@得性衰弱;護(hù)理

        ICU獲得性衰弱是指在ICU重癥患者中出現(xiàn)的一種表現(xiàn)為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮的神經(jīng)肌肉功能障礙。包括危重癥多神經(jīng)病(CIP)、危重癥肌病(CIM)及兩者共存的危重癥多神經(jīng)肌?。–INM)[1]ICU獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness,ICUAW),是重癥患者常見的并發(fā)癥。我們?cè)谥匕Y醫(yī)學(xué)科中選取慢性阻塞性肺疾病急性加重行機(jī)械通氣患者,開展神經(jīng)肌肉電刺激療法,與常規(guī)護(hù)理方法比較,觀察該療法對(duì)預(yù)防重癥患者ICU-AW的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2012年1月~2014年4月重癥醫(yī)學(xué)科收治的慢性阻塞性肺患者48例作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):1、患者病情處于急性加重期 APACHEⅡ評(píng)分20~40分。2、行有創(chuàng)機(jī)械通氣,在我院治療時(shí)間超過2周患者。兩組患者均嚴(yán)格進(jìn)行強(qiáng)化胰島素療法控制血糖,給予糖皮質(zhì)激素控制氣道炎癥,抗感染,并行單純腸內(nèi)營養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①原有肢體功能缺陷或神經(jīng)肌肉疾病;②行全胃腸外營養(yǎng)患者;③經(jīng)治療無效、病情惡化患者。采用分層隨機(jī)的方法分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組,各24例,兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分上對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2 方法

        神經(jīng)肌肉電刺激方案:對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行治療和護(hù)理,實(shí)驗(yàn)組除常規(guī)治療和護(hù)理外入科48 h之內(nèi)開始進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激療法,使用國產(chǎn)雅思牌YS5002型神經(jīng)肌肉電刺激儀刺激股四頭肌肌群,每天電刺激時(shí)間為30 min,2次/d,12天為一療程。經(jīng)皮電極四片,分別安置于左右腹股溝下6 cm大腿兩側(cè)與膝蓋上10 cm。治療儀按頻率分為1~10檔,按病情不同將治療強(qiáng)度由弱到高分為1~60檔,應(yīng)用時(shí)以下肢產(chǎn)生肉眼可見的微動(dòng)為準(zhǔn)則,在患者能承受的前提下選擇較高的治療強(qiáng)度。

        評(píng)價(jià)方法①肌力評(píng)價(jià):使用國際上普遍應(yīng)用的MRC-score測定[2],MRC-score將肌力分為0~5級(jí),0級(jí):零;1級(jí):微弱;2級(jí):差;3級(jí):可;4級(jí):良好;5級(jí):正常。采用專門評(píng)分量表評(píng)定,神經(jīng)肌肉電刺激療法開始前與出科時(shí)各測試一次。②機(jī)械通氣時(shí)間:包括帶氣管插管的機(jī)械通氣時(shí)間與無創(chuàng)通氣序貫治療的時(shí)間。③譫妄發(fā)生率:譫妄的診斷采用ICU意識(shí)模糊評(píng)分法[3],每日評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài),譫妄發(fā)生率以發(fā)生譫妄的天數(shù)與住重癥醫(yī)學(xué)科的總天數(shù)之比計(jì)算。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        本組研究數(shù)據(jù)均通過SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理工作,計(jì)量資料以“”表示,采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組患者一般資料比較

        實(shí)驗(yàn)組經(jīng)電刺激后MRC-score測定效果比較,與對(duì)照組肌力評(píng)價(jià)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        2.2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間比較

        實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組。兩組患者譫妄發(fā)生率比較,實(shí)驗(yàn)組也明顯低于對(duì)照組。見表2。

        表1 兩組患者入科48 h內(nèi)與出科后MRC-score測定效果比較

        表2 兩組患者出科后機(jī)械通氣時(shí)間與出科后譫妄發(fā)生率比較

        3 結(jié) 論

        研究表明經(jīng)皮電刺激股四頭肌可以顯著降低心力衰竭患者血液中炎癥介質(zhì)的產(chǎn)量,改善內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管舒張;還可以改善該類患者的情緒、活動(dòng)能力以及生存質(zhì)量。在穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者中應(yīng)用經(jīng)皮電刺激股四頭肌同樣有助于控制炎癥反應(yīng),改善血管舒張性,還可以改善患者肺功能(FEV1),提高活動(dòng)能力和生存質(zhì)量。

        4 討 論

        近年來,重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展十分迅猛。重癥醫(yī)學(xué)科通過把危重患者集中起來,在人力、物力和技術(shù)上給予最佳保障,達(dá)到了良好的救治效果。隨著救治水平的不斷提高,救治理念也在不斷更新。對(duì)于ICU危重患者,不僅要維持生命,還必須最大限度地降低并發(fā)癥,提高生存質(zhì)量。ICU獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness,ICUAW)是重癥患者常見的并發(fā)癥,多項(xiàng)研究顯示,機(jī)械通氣大于4~7天的患者出現(xiàn)ICU-AW可達(dá)33%~82%。

        ICU-AW是指在ICU重癥患者中出現(xiàn)的一種表現(xiàn)為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓,反射減少和肌萎縮的神經(jīng)肌肉功能障礙。包括危重癥多神經(jīng)病(CIP)、危重癥肌?。–IM)及兩者共存的危重癥多神經(jīng)肌?。–INM)[1]。ICU獲得性衰弱的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①患重癥疾病后發(fā)作的全身性衰弱;②衰弱為彌漫性、對(duì)稱性、遲緩性,通常不累及腦神經(jīng);③所有可測試肌群MRC肌力總分低于48分,或間隔24 h以上兩次以上測試的肌力平均分<4;④依賴機(jī)械通氣;⑤排除導(dǎo)致衰弱的其他原因。同時(shí)滿足①、②、③項(xiàng)或④、⑤項(xiàng)即可診斷。

        導(dǎo)致ICU-AW的高危因素有:年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、血糖水平、激素應(yīng)用、神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用、氨基糖苷類抗生素應(yīng)用、膿毒癥或全身炎癥反應(yīng)綜合征、全胃腸外營養(yǎng)[2]。其分子生物學(xué)機(jī)制在于老年患者骨骼肌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成減少,線粒體功能減退,凋亡增多;較年輕患者因患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、膿毒癥或其他器官功能障礙導(dǎo)致伴線粒體功能障礙的氧化應(yīng)激、骨骼肌的興奮-收縮耦聯(lián)失常、骨骼肌細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)等。因此ICU-AW預(yù)防與治療的其關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng),促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞的合成代謝,抑制其分解代謝,逆轉(zhuǎn)肌肉萎縮。

        目前公認(rèn)有效的干預(yù)措施有:盡可能減少糖皮質(zhì)激素與神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用,嚴(yán)格控制高血糖,補(bǔ)充充足營養(yǎng),維持電解質(zhì)于正常水平,早期康復(fù)訓(xùn)練,神經(jīng)肌肉電刺激等等[1]。其中早期康復(fù)訓(xùn)練與神經(jīng)肌肉電刺激療法是具有較好的應(yīng)用前景的積極干預(yù)手段。

        早期康復(fù)訓(xùn)練與神經(jīng)肌肉電刺激療法在應(yīng)用中各有其優(yōu)缺點(diǎn)。早期康復(fù)訓(xùn)練通過專門人員輔助患者運(yùn)動(dòng)來鍛煉全身功能肌群,可以減輕肌萎縮,增強(qiáng)肌力,還可以改善氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng),對(duì)胰島素抵抗與微循環(huán)障礙也有預(yù)防作用,從而改善ICU獲得性衰弱。但是,康復(fù)訓(xùn)練通常需要包括重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士、護(hù)工和康復(fù)師等人的團(tuán)隊(duì),需要相配套的便攜式監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶、呼吸機(jī)、輸液泵等一起,導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練的費(fèi)用高昂。另外,由于康復(fù)訓(xùn)練不適用于意識(shí)障礙患者,或需要將患者從鎮(zhèn)靜狀態(tài)喚醒,從而導(dǎo)致意外拔除氣管導(dǎo)管,靜脈輸液管路或?qū)蚬苊摮?,血流?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,氧合惡化等不良并發(fā)癥,造成重癥患者早期康復(fù)訓(xùn)練難以在臨床上推廣。

        神經(jīng)肌肉電刺激療法是通過在皮膚放置電極,用對(duì)人體無害的電流刺激肌肉群內(nèi)神經(jīng)引起肌肉收縮,從而達(dá)到保持肌梭體積與肌力的功效。相比之下,神經(jīng)肌肉電刺激療法具有可以不受患者意識(shí)障礙或鎮(zhèn)靜的影響,可以在病床上早期進(jìn)行;不存在意外拔管等不良并發(fā)癥;又不需要專門的團(tuán)隊(duì)與儀器,僅需并不昂貴的神經(jīng)刺激儀就可以進(jìn)行,費(fèi)用相對(duì)低廉等優(yōu)勢。因此神經(jīng)肌肉電刺激療法是一種具有發(fā)展?jié)摿Φ墓δ苠憻捠侄巍?/p>

        本研究擬通過在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中早期應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激療法,以期達(dá)到預(yù)防ICU獲得性衰弱的目的,從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間,降低譫妄發(fā)生率,提高重癥患者的生存質(zhì)量。本研究意義在于:①通過開展對(duì)ICU獲得性衰弱的研究,促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員更新對(duì)執(zhí)業(yè)方式的認(rèn)識(shí)。使大家認(rèn)識(shí)到在當(dāng)今重癥醫(yī)學(xué)科中已經(jīng)不能滿足于僅僅用藥、機(jī)械通氣等傳統(tǒng)手段來治療患者,而要通過開發(fā)新的更人性化的功能鍛煉方法進(jìn)一步改善患者的近期治療效果與生存質(zhì)量;②通過研究為ICU獲得性衰弱的預(yù)防積累經(jīng)驗(yàn),并為神經(jīng)肌肉電刺激療法在重癥患者中的應(yīng)用做出有益的探索;③通過探索出行之有效的改善ICU獲得性衰弱的方法,并加以推廣。改善重癥患者的治療效果。

        本研究技術(shù)特征為應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激療法節(jié)省人力,儀器成本低,簡便易行,在昏迷和深度鎮(zhèn)靜患者中也可早期開展,有利于患者安全,無早期康復(fù)鍛煉的脫管、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、氧合惡化等并發(fā)癥。創(chuàng)新之處為在國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)首次以神經(jīng)肌肉電刺激療法來預(yù)防ICU獲得性衰弱;為昏迷與深度鎮(zhèn)靜的重癥患者早期開展功能鍛煉提供新思路。

        [1] Eddy Fan.Critical illness neuromyopathy and the role of physical therapy and rehabilitation in critically ill patients.Respir Care,2012.57(6):933-44.

        [2] Stevens RD,Marshall SA,Comblath DR,et a1.A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness[J]. Crit Care Med,2009,37(10):299-308.

        [3] Ely EW,Margolin R,FTancis J.Evaluation of dellirum in critically ill patients:validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)[J].Crit Care Med,2001,29(7):1370-1379.

        本文編輯:徐 陌

        R459.7

        B

        ISSN.2096-2479.2016.11.012.02

        國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科、南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)護(hù)理學(xué)開放課題(ZYHL0406-1)

        孫建蘭(1972-),女,江蘇省連云港市人,本科,副主任護(hù)師,護(hù)士長,研究方向:危重癥護(hù)理,護(hù)理管理

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