高國(guó)慶，董 穎，溫建民，畢 鍇，孫衛(wèi)東，蔣科衛(wèi)，胡海威

(1．北京大學(xué)光華管理學(xué)院，北京 100871;2．北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100053; 3．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100101;4．北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039)

中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨治療重度拇外翻療效觀察*

高國(guó)慶1，董 穎2，溫建民3△，畢 鍇4△，孫衛(wèi)東3，蔣科衛(wèi)3，胡海威3

(1．北京大學(xué)光華管理學(xué)院，北京 100871;2．北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100053; 3．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100101;4．北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039)

目的:回顧性分析中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨治療重度拇外翻的臨床療效。方法:對(duì)2007年1月至2011年1月在我科采用微創(chuàng)截骨治療的重度拇外翻患者進(jìn)行隨訪，其中30例42足資料完整并獲得10個(gè)月以上隨訪。患足均于術(shù)前、術(shù)后拍攝負(fù)重正、側(cè)及前足橫弓軸位X線片，并測(cè)量HAV角、IM角、脛側(cè)籽骨位置TSP。手術(shù)前后采用AOFAS前足評(píng)分系統(tǒng)對(duì)治療進(jìn)行臨床評(píng)估。結(jié)果:HAV角術(shù)前為(46.57±4.89)°，術(shù)后為(18.48±4.94)°;IM角術(shù)前(13.81±2.77)°，術(shù)后(7.60±2.55)°;脛側(cè)籽骨位置術(shù)前為(6.57±0.67)，術(shù)后為(4.17±0.73);術(shù)前AOFAS評(píng)分為(46.29±13.90)分，術(shù)后為(83.02±10.12)分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:此手術(shù)方法治療重度拇外翻創(chuàng)傷小、方法簡(jiǎn)單且療效肯定。

重度拇外翻:微創(chuàng)截骨;中西醫(yī)結(jié)合

拇外翻為足部常見疾病，多見于老年女性，主要表現(xiàn)為拇趾外翻畸形和(或)第一跖骨內(nèi)翻，患足第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)隆突，伴局部紅腫疼痛或不伴有跖骨頭下胼胝體形成疼痛。一般保守治療效果并不明顯，隨著微創(chuàng)意識(shí)的逐步完善，微創(chuàng)截骨技術(shù)成為當(dāng)前治療拇外翻的主要術(shù)式［1］，但很多人對(duì)于微創(chuàng)截骨治療重度拇外翻的療效存在很多疑惑及爭(zhēng)議。

重度拇外翻的外觀嚴(yán)重畸形、疼痛明顯，筆者對(duì)自2007年1月至2011年1月我科采用微創(chuàng)截骨治療的重度拇外翻患者進(jìn)行隨訪，其中30例42足資料完整并獲得10個(gè)月以上隨訪，現(xiàn)對(duì)這部分病例術(shù)前術(shù)后情況作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者中，男1例2足，女29例40足;年齡22～74歲，平均年齡55.97歲。類風(fēng)濕病史1例2足，痛風(fēng)病史1例1足，外傷史1例1足，合并第二跖骨頭下胼胝體者18例25足。拇外翻分型依據(jù)我國(guó)拇外翻嚴(yán)重程度分度標(biāo)準(zhǔn)［2］分類。重度拇外翻:HAV＞40°或(和)IM＞16°。本組病例術(shù)前負(fù)重正位X片HAV角在41～60°之間，平均46.57°，IM角在8～20°之間，平均13.81°，均合并拇囊炎，第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)紅腫疼痛。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，雙足略超出手術(shù)臺(tái)邊緣，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，采用局部浸潤(rùn)麻醉方式。麻醉成功后，在第一跖趾外側(cè)做約0.5 cm切口，松解第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊及軟組織，用小圓刀在拇趾近節(jié)趾骨近端內(nèi)側(cè)做約1 cm弧形切口直達(dá)趾骨;足外科小骨膜剝離器從遠(yuǎn)端向近端在拇囊和內(nèi)側(cè)跖骨頭之間分離關(guān)節(jié)囊;用削磨鉆磨去內(nèi)側(cè)跖骨頭骨贅，用小骨銼銼平跖骨頭內(nèi)側(cè)，不使其有棱角;在第一跖骨頭頸內(nèi)側(cè)切開皮膚直達(dá)骨膜，用削磨鉆從遠(yuǎn)端向近端做一斜形截骨(10～15°)，背側(cè)向跖側(cè)截骨角度成5～10°;截骨完畢用手法將遠(yuǎn)端跖骨塊由內(nèi)向外推開約一骨皮質(zhì)，并使截骨遠(yuǎn)端不向背側(cè)移位，同時(shí)整復(fù)脫位的跖趾關(guān)節(jié)，并理順拇長(zhǎng)、短伸肌腱。術(shù)畢沖洗切口并包扎固定，用繃帶卷成直徑約1.5 cm×5 cm的圓柱形夾墊，置于1、2趾蹼之間，將繃帶從第l、2趾蹼間夾墊，通過踝關(guān)節(jié)做“8”字形包扎，將拇趾固定在內(nèi)翻5～10°位，然后用黏膏從足背內(nèi)側(cè)通過第l、2趾蹼間，繞過足跖內(nèi)側(cè)到足背做半“8”字形，加強(qiáng)拇趾內(nèi)翻位的固定。固定完畢，用手提式X線機(jī)透視，如位置不滿意可用手法整復(fù)，直至位置滿意為止。

1.3 術(shù)后處理

穿硬底、前開口的矯形鞋進(jìn)行術(shù)足關(guān)節(jié)功能鍛煉，可適當(dāng)下地活動(dòng)，以生活自理為度。術(shù)后第2天拍片，第3天拆開包扎換藥重新固定，以后每2周更換固定1次，直至骨折臨床愈合(約6周)去除外固定。術(shù)后3個(gè)月、半年、1年定期門診復(fù)查，以了解患足情況，指導(dǎo)患者功能鍛煉。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(AOFAS)［3］對(duì)術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行臨床評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)前后各相關(guān)解剖角度、籽骨位置的變化及AOFAS進(jìn)行評(píng)分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2 結(jié)果

表1顯示，本組隨訪時(shí)間為10～29個(gè)月，平均13.51個(gè)月。隨訪時(shí)攝足負(fù)重正側(cè)位X片，用量角器在手術(shù)前后X片上測(cè)量相關(guān)解剖角度并進(jìn)行比較。HAV角術(shù)前為(46.57±4.89)°，術(shù)后為(18.48 ±4.94)°;IM角術(shù)前(13.81±2.77)°，術(shù)后(7.60± 2.55)°;脛側(cè)籽骨位置術(shù)前為(6.57±0.67)，術(shù)后為(4.17±0.73);術(shù)前 AOFAS評(píng)分為(46.29± 13.90)分，術(shù)后為(83.02±10.12)分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 術(shù)前術(shù)后相關(guān)測(cè)量值比較

本組術(shù)后出現(xiàn)7例9足拇趾麻木，相繼于13個(gè)月內(nèi)緩解;第二跖骨頭下胼胝體疼痛加重3例4足(9.52%)，此3例患者術(shù)前均有胼胝體形成，未發(fā)現(xiàn)術(shù)前無胼胝體。術(shù)后出現(xiàn)胼胝體疼痛的患者，1例患者左足(2.38%)出現(xiàn)切口軟組織黏連，患者無疼痛未予處理。本組患者未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)不連、感染、跖骨頭壞死、拇外翻復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

3 典型病案

4 討論

4.1 微創(chuàng)治療重度拇外翻療效分析

本組病例術(shù)后隨訪結(jié)果AOFAS評(píng)分為(83.02 ±10.12)分。手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較，HAV角術(shù)后平均糾正28.09°，IM角平均糾正6.21°，TSP平均糾正2.4。術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖骨頭疼痛的發(fā)生率較低，證明該手術(shù)方法治療重度拇外翻療效肯定。該手術(shù)方法采用跖骨頭端截骨，用于治療重度拇外翻畸形時(shí)需對(duì)截骨角度及手法整復(fù)有較高的要求，較重的畸形很難達(dá)到滿意的外形矯正。

4.2 松解第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織是治療重度拇外翻的重要作用

中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨術(shù)切口的選擇恰好避開了最主要的肌腱、神經(jīng)和血管，在治療重度拇外翻時(shí)較治療輕中度拇外翻加用了外側(cè)軟組織松解術(shù)，術(shù)中在足背側(cè)以小圓刀切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊，并加以松解關(guān)節(jié)囊，給予手法將近節(jié)趾骨向內(nèi)側(cè)掰動(dòng)，至聽到關(guān)節(jié)彈響聲后活動(dòng)近節(jié)趾骨，檢查外側(cè)結(jié)構(gòu)松解度，如果外側(cè)結(jié)構(gòu)仍然緊張，再次給予小骨膜玻璃器進(jìn)一步松解，直至外側(cè)組織結(jié)構(gòu)松解。松解外側(cè)組織不同于切斷拇收肌，保留了拇收肌的功能，在輔助截骨治療效果的同時(shí)也限制了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。這是中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨技術(shù)治療重度拇外翻并發(fā)癥較少的原因。

4.3 脛側(cè)籽骨位置與拇外翻

籽骨是足部的重要組成部分，“籽骨半脫位”被認(rèn)為是拇外翻的重要病理因素［4-6］。籽骨對(duì)拇長(zhǎng)屈肌起重要保護(hù)作用，是足內(nèi)側(cè)縱弓的組成部分，對(duì)“絞盤機(jī)制”發(fā)揮重要作用［7-9］。拇外翻手術(shù)后，籽骨與跖骨干的位置關(guān)系發(fā)生顯著變化，籽骨位置基本恢復(fù)正常［10］。重度拇外翻的TSP較大，在拇外翻的治療中，TSP恢復(fù)得越好，跖骨－籽骨系統(tǒng)越能達(dá)到軟組織力量平衡，矯正效果會(huì)越好［11］。本組病例TSP從術(shù)前(6.57±0.67)糾正到術(shù)后(4.17± 0.73)，脛側(cè)籽骨基本復(fù)位，進(jìn)一步證明脛側(cè)籽骨位置是治療是重度拇外翻術(shù)后效果較理想的原因之一。

4.4 中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨技術(shù)治療術(shù)后的外固定法

中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨技術(shù)主要采用第1～2趾間夾墊，“8”字包扎方法的黏膏式外固定，從而加強(qiáng)拇趾的內(nèi)翻位的固定，用這種彈性固定的方法來代替石膏。傳統(tǒng)術(shù)式中截骨端整齊，大多應(yīng)用內(nèi)固定物以保持截骨端的穩(wěn)定;而中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨技術(shù)采用消磨鉆進(jìn)行截骨，消磨鉆的鉆頭為立體多鋸齒結(jié)構(gòu)，截骨端相對(duì)不整齊且毛糙，這樣會(huì)使截骨端咬合嵌插力更大，在不需內(nèi)固定的情況下，負(fù)重站立時(shí)截骨端不易發(fā)生移位，穩(wěn)定性好，并靠自身周圍軟組織的力量調(diào)整足部的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，所以術(shù)后不必?fù)?dān)憂患者負(fù)重。其次，這種外固定能夠讓患者充分做到術(shù)后的功能鍛煉，包括主動(dòng)及被動(dòng)跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)來增快術(shù)后的恢復(fù)速度，充分做到跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。本組病例的術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)均較好，這也是溫氏微創(chuàng)截骨能夠治療重度拇外翻的重要因素。

4.5 手術(shù)療效及手術(shù)適應(yīng)證

拇外翻為常見的足部畸形，其發(fā)病的具體原因還不明確。拇外翻手術(shù)治療目的在于解除疼痛、糾正畸形、盡可能地恢復(fù)足的正常功能。微創(chuàng)截骨治療輕中度拇外翻其療效已得到公認(rèn)，其跖骨遠(yuǎn)端截骨方式能否治療重度拇外翻在學(xué)術(shù)界尚存在一定的爭(zhēng)議。微創(chuàng)截骨治療拇外翻采用跖骨頭端截骨，對(duì)重度拇外翻畸形的矯正能力相對(duì)不足［12］。

重度拇外翻患者大多為中老年女性，患者多因疼痛、行走困難等臨床癥狀前來就診，故手術(shù)治療重度拇外翻除糾正畸形，更重要的是解決患者疼痛等臨床癥狀。Mann RA［13］報(bào)告中，重度拇外翻患者骨性矯正滿意率和癥狀改善率或患者滿意率之間存在巨大差異。拇外翻治療效果不能僅看足部外形和相關(guān)角度矯正，更要注意患者癥狀的改善和功能的恢復(fù)［14］。微創(chuàng)截骨治療重度拇外翻適應(yīng)證的選擇是非常重要的，要根據(jù)患者的要求和實(shí)際情況制定手術(shù)方案，手術(shù)治療不必過分強(qiáng)調(diào)畸形必須矯正到正常角度，關(guān)鍵要看患者癥狀改善情況，術(shù)后殘留輕度拇外翻是可以接受的［14］。本組病例均為重度拇外翻并無其他合并癥，如重度拇外翻患者伴隨其他疾病，如跖趾關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎疼痛、跖骨頭壞死等可采用其他術(shù)式治療。對(duì)術(shù)后外形要求較高的重度拇外翻患者應(yīng)謹(jǐn)慎采用或采用其他術(shù)式。

總之，通過回顧性研究中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨治療重度拇外翻，只要適應(yīng)證選擇恰當(dāng)且無合并癥，重度拇外翻是可以通過微創(chuàng)來治療的，并具有手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)。

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Efficacy analysis of minimal incision osteotomy for treatment of severe hallux valgus

GAO Guo-qing1，DONG Ying2，WEN Jian-min3△，Bi Kai4△，SUN Wei-dong3，JIANG Ke-wei3，HU Hai-wei3
(Department of Arthrosis，wangjing Hospital of Scientific Institute of Chinese Traditional medicine，Beijing 100102，China)

Objective:To investigate the effects of the treatment of severe hallux valgus with minimal incision osteotomy．Method:Thirty patients(42 feet)underwent the procedure from January 2007 to January 2011，The Anterior-Posterior，axial and lateral films of all feet with loading were taken before and after operation．And measuring the HAV Angle，IM Angle，Sesamoid bones position．AOFAS were recorded and analyzed preoperatively and postoperatively．Results:The HAV Angle was(46.57±4.89)°before operation and(18.48±4.94)°after operation;The IM Angle was (13.81±2.77)°before operation and(7．60±2.55)°;The Shinside position of Sesamoid bone was(6.57±0.67) before operation and(4.17±0.73)after operation;The score of AOFAS was(46.29±13.90)before operation and (83.02±10.12)after operation，the statistical difference was improved significantly．Conclusion:The treatment of severe hallux valgus with Minimal incision osteotomy is simple，little injury and curative effect．

severe hallux valgus; minimal incision osteotomy

R687．3+1

B

1006-3250(2015)11-0132-03

2015-02-24

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81273984);中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院優(yōu)勢(shì)病種項(xiàng)目(CACMS05Y0028)

高國(guó)慶(1978-)，男，在讀博士，從事中西醫(yī)結(jié)合骨與關(guān)節(jié)疾病的臨床與研究。

△通訊作者:溫建民，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail:wjm5734@263．net;畢 鍇，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，Tel:010-88229775，E-mail:doctorbi@126．com。