山東省日照市婦幼保健計劃生育中心(日照276800)　于永軍　鄭　敏

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胎盤植入對產后出血及嚴重產后出血發(fā)病率的影響

山東省日照市婦幼保健計劃生育中心(日照276800)于永軍鄭敏

摘要目的：研究胎盤植入對產后出血及嚴重產后出血發(fā)病率的影響。方法：82例胎盤植入孕婦。評估產后出血發(fā)病率、率比、總人群歸因分數(shù)(PAF，即產后出血發(fā)生率歸因于胎盤植入)和95%置信區(qū)間(CI)。Logistic回歸分析胎盤植入的危險因素。結果：胎盤植入率為14.4%，(82例)(95%CI13.4-15.4)，胎盤植入產后出血的發(fā)病率為7.2%(95%CI6.5-8.0)。產后出血主要為第3產程出血(41%)。胎盤植入最大的危險因素為前置胎盤并剖宮產史(比值比[OR]91.6，95%CI70.5-119.1)。胎盤植入與產后出血顯著相關(率比8.3，95%CI7.7-8.9)，但人群歸因分數(shù)較小(PAF1.0%，95%CI0.93-1.16)。胎盤植入也與子宮切除顯著相關(率比286，95%CI為226-361)，但人群歸因分數(shù)PAF高達29.0%(95%CI24.3-34.3)。結論：胎盤植入增加產后出血風險及子宮切除概率。

主題詞產后出血 胎盤植入 子宮切除術

胎盤植入為胎盤絨毛穿入宮壁肌層，發(fā)生于孕早期。產后出血是胎盤植入的嚴重并發(fā)癥，也是導致孕產婦死亡的四大原因之一[1]。然而，出血原因并不能僅憑孕齡，體質，多胎妊娠，引產，催產素和其他產科因素來解釋[2]。過去20年間，研究發(fā)現(xiàn)胎盤植入潛在的嚴重妊娠并發(fā)癥，并報道了胎盤植入會增加剖宮產率[3]。因此本研究探討了胎盤植入對產后出血的影響，并確定了人群歸因分數(shù)的特點。

資料和方法

1一般資料選擇2010年5月至2015年5月山東日照婦幼保健院住院的胎盤植入女性82例。年齡20～45歲，平均30.3歲；孕周29～42周，平均孕周37.5周；首次妊娠27例，多次妊娠55例；多胎妊娠12例；前置胎盤、胎盤植入診斷參照2007年SOGC指南及2011年RCOG指南標準[4]。術前懷疑胎盤植入患者術后均經組織病理檢查證實。

2觀察指標胎盤植入危險因素包括產婦年齡(20歲以下，20～24歲，25～29歲，30～34歲，35～39歲，>40歲)，孕產次數(shù)，多胎妊娠，前置胎盤并剖宮產史，前置胎盤無剖宮產史，以及剖宮產無前置胎盤史。

3統(tǒng)計學方法采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計算胎盤植入率，產后出血發(fā)病率、率比、總人群歸因分數(shù)(PAF，即產后出血發(fā)生率歸因于胎盤植入)和95%置信區(qū)間(CI)。Logistic回歸分析胎盤植入危險因素比值比(OR)。

結果

1胎盤植入及并發(fā)癥情況胎盤植入率為14.4%(82/570)(95%CI13.4-15.4)，胎盤植入病死率為1.2%(7/570)。胎盤植入產后出血發(fā)生率為7.2%(41/570)，(95%CI6.5-8.0)。19%的胎盤植入患者產后輸血(95%CI2.3-3.2)。17%的胎盤植入患者產后子宮切除(11.2%產后出血+5.8%無出血，95%CI2.0-2.8)。50%(41/82)的胎盤植入患者產后出血(95%CI 46.79-53.81)，41.4%(34/82)為第3產程出血((95%37.91-44.73))，而7.3%(6/82)為失張力產后出血(95%CI 5.48-9.20)，42.7%(35/82)非失張力產后出血(95%CI 39.74-46.65)。

2胎盤植入危險因素分析胎盤植入的危險因素包括產婦年齡，孕產次數(shù)以及多胎妊娠。胎盤植入最大的危險因素為前置胎盤并剖宮產史(比值比[OR]91.6，95%CI70.5-119.1)，其次是前置胎盤無剖宮產(OR13.3，95%CI10.0-17.8)，剖宮產無前置胎盤(OR1.44，95%CI1.17-1.77)。

3產后出血人群歸因分數(shù)胎盤植入與產后出血密切相關(率比8.3，95%CI7.7-8.9)，人群歸因分數(shù)僅為1.0%。胎盤植入與產后子宮切除相關(率比286，95%CI 226-361)，人群歸因分數(shù)高達29%。

討論

胎盤植入是指胎盤絨毛侵入子宮肌層，造成胎盤與子宮的異常附著。在引產或分娩過程中，胎盤不能自行剝離或只能部分剝離，造成子宮出血是產科威脅孕產婦生命健康的重要合并征[5]。對有胎盤植入高危因素，應用超聲檢查可協(xié)助早期診斷。隨著剖宮產率的增加，再次妊娠時發(fā)生前置胎盤、胎盤粘連和胎盤植入的比例逐年升高。左俊芳等[6]研究表明，子宮內膜病變與損傷(剖宮產史、人工流產刮宮史等)、多胎妊娠、前置胎盤和高齡妊娠等均為胎盤植入的高危因素，其中前置胎盤與剖宮產史是胎盤植入的獨立危險因素。本研究中胎盤植入最大的危險因素為前置胎盤并剖宮產史，其次是前置胎盤無剖宮產，剖宮產無前置胎盤。最大危險因素極易導致產后出血及大出血。搶救胎盤植入患者生命的有效措施就是子宮切除，迅速止血[7]。

本研究中約50%的胎盤植入患者產后出血，22.6%的患者嚴重產后出血(產后需輸血，子宮切除或其他方式控制出血)。胎盤植入與產后出血相關，常見第3產程出血。但是胎盤植入與失張性產后出血關系不顯著(RR1.45，95%CI1.14-1.86;人群歸因分數(shù)1%，95%CI0.0-10%)，因此胎盤植入不能直接作為失張性產后出血的原因。此外，我們的研究表明，胎盤植入增加產后子宮切除率(29%)，胎盤植入與產后子宮切除正相關。胎盤植入在一定程度上加重產后出血程度。當胎盤植入率改變時，第3產程出血降低，但依然能影響第3產程出血。

值得注意的是，另有50%的胎盤植入患者無產后出血，其原因可能是胎盤植入程度較輕。此外，我們的研究發(fā)現(xiàn)，前置胎盤并剖宮產與胎盤植入顯著相關(OR91.6，95%CI70.5-119.1)。這一發(fā)現(xiàn)有力地支持了美國婦產科醫(yī)師早前的建議，即臨床醫(yī)師應著重對子宮瘢痕及前置胎盤孕婦進行超聲檢查。因此我們建議，產前診斷胎盤植入，并預防性干預妊娠可以減少產后出血。但是目前，臨床如何干預胎盤植入尚未達成共識。

胎盤植入顯著增加產后出血及子宮切除概率，加重出血程度。前置胎盤是胎盤植入的最大危險因素。建議今后的研究側重于產前診斷，產時及產后的臨床處理，對于提高母嬰生存率具有重要的指導意義。

參考文獻

[1]劉朵朵, 李佳, 姚念玲, 等. 兇險型前置胎盤 51 例臨床特征分析[J]. 陜西醫(yī)學雜志, 2014,43(3): 307-310.

[2]張方芳, 徐永蓮, 劉興會, 等. 產后出血原因及相關危險因素 135 例臨床分析[J]. 實用婦產科雜志, 2014, 30(2): 144-146.

[3]侯磊, 李光輝, 鄒麗穎, 等. 全國剖宮產率及剖宮產指征構成比調查的多中心研究[J]. 中華婦產科雜志, 2014, 49(10): 729-735.

[4]陳誠,常青,王琳. 剖宮產術后再次妊娠分娩方式的探討 [J]. 實用婦產科雜志, 2012, 28(4): 278-281.

[5]郭玉琳. 前置胎盤合并胎盤植入臨床診治 22 例[J]. 陜西醫(yī)學雜志, 2014，43(7): 824-825.

[6]左俊芳. 前置胎盤合并胎盤植入患者臨床特點分析[J]. 山東醫(yī)藥, 2015, 55(16):87-89.

[7]盛敏毅,應豪,段濤. 宮縮劑不敏感宮縮乏力性產后出血的診治[J]. 實用婦產科雜志, 2013, 29(8): 564-565.

(收稿：2016-04-10)

【中圖分類號】R714.46

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.062