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        門診突發(fā)心肌梗死猝死1例的急救護理

        2016-04-04 23:44:31蘇延峰張新奇韓冬瑞唐潔瓊
        實用醫(yī)藥雜志 2016年12期
        關鍵詞:室顫搶救室心電監(jiān)護

        張 穎,蘇延峰,張新奇,吳 靜,韓冬瑞,唐潔瓊

        門診突發(fā)心肌梗死猝死1例的急救護理

        張 穎,蘇延峰,張新奇,吳 靜,韓冬瑞,唐潔瓊

        心肌梗死猝死;護理;急救

        醫(yī)院非急診區(qū)域發(fā)生猝死等意外事件的危險性遠高于正常人群[1],筆者所在醫(yī)院于2016-05-08搶救1例門診心電圖室檢查突發(fā)急性心梗猝死患者,經(jīng)就地及急診搶救患者恢復意識,收住心內科繼續(xù)監(jiān)護治療,現(xiàn)報告如下。

        1 病例資料

        患者,男,79歲,于5月8日因上腹部疼痛1 d于消化科門診就診,9:10在心電圖室行心電檢查過程中突然出現(xiàn)意識喪失,呼吸心跳停止,門診醫(yī)師立即給予持續(xù)胸外按壓,后于9:23送入急診繼續(xù)搶救,立即給予建立靜脈通道,持續(xù)胸外按壓,鹽酸腎上腺素1 mg靜脈注射,面罩吸氧,持續(xù)心電監(jiān)護,9:26心電監(jiān)護提示室顫,立即給予200 J電除顫,繼續(xù)胸外按壓,血壓測不到,心律未轉復,給予多巴胺200 mg加入液體內靜脈滴注,給予可達龍300 mg加入5%GS液體內靜脈注射,并以1 mg/min持續(xù)靜脈滴注,再次給予200 J電除顫,患者心律轉為室速,復查心電圖示:廣泛前壁及高側壁心肌梗死,實驗室檢查:WBC 16.81×109/L,肌鈣蛋白13.3240 μg/L,CK-MB92.0μg/L,MYO919.90μg/L,血糖17.69 mmol/L,10:40患者出現(xiàn)室性心動過速,給予200 J電除顫轉復,但仍時有陣發(fā)性室速發(fā)生,給予可達龍、去甲腎上腺素6 mg加入液體泵入,SpO294%,血壓維持90/60 mmHg(1mmHg=0.133 kPa),患者意識模糊,雙側瞳孔等大等圓約4 mm,對光反射遲鈍,心率127次/min,給予環(huán)磷胸苷腺苷、門冬氨酸鉀鎂、胰島素等營養(yǎng)心肌、穩(wěn)定心肌細胞膜、抗心律失常藥物,低分子肝素0.4 ml皮下注射抗凝,11:50患者意識恢復,能語言交流,自訴胸悶、憋氣,無明顯胸痛、咳嗽,患者血壓96/66 mmHg,SpO296%,心率82次/min,律齊,患者病情趨于穩(wěn)定,急診觀察搶救,于5月9日15:20收住病房進一步加強監(jiān)護治療。

        2 護理

        2.1 早期識別猝死先兆,盡早CPR是搶救成功的關鍵 多數(shù)心臟停搏在心跳停止前都可出現(xiàn)先兆現(xiàn)象,如口唇發(fā)紫、心跳突然變慢、血壓下降、頻發(fā)早搏、點頭嘆氣樣呼吸等。心臟停搏到CPR的間隔時間和心臟停搏到除顫的間隔時間是決定生存率的重要因素[2]。該患者檢查時突發(fā)意識喪失、意識不清,心電圖室醫(yī)師立即快速反應給予胸外按壓,同時通知急診科,急診護士在轉運患者至急診搶救室的過程中,不間斷持續(xù)胸外按壓。在除顫儀到達之前,目擊者及時實施傳統(tǒng)的CPR則其生存率提高2~3倍[3]。及時行胸外心臟按壓,可以提供一定的心臟灌注,改善心肌細胞的代謝狀態(tài),使vF由細顫變?yōu)榇诸?,使心肌細胞對除顫的反應更好,能增加患者在后續(xù)急診搶救室行高級生命支持術時的自主循環(huán)恢復率。

        2.2 除顫和復律 80%~90%非外傷性的心臟停搏是由室顫所致,室顫最為有效的治療是除顫。除顫應在3 min內完成,每延遲1 min,除顫生存率下降7%~10%。如除顫在心臟停搏1 min內進行,生存率可達90%。該例患者進入搶救室,先后三次除顫,并給予藥物支持,使患者成功復律。

        2.3 建立三條靜脈通道,保證藥物及時有效 此類患者病情發(fā)展快,用藥復雜,到達搶救室在患者未建立中心靜脈通路時,迅速建立了肘靜脈、頸外靜脈給藥,分別輸入升壓藥物、血管活性藥物、抗心律失常藥物,確保用藥迅速、有效。用胺碘酮控制心肺復蘇中惡性室性心律失常時應注意,胺碘酮主要不良反應為低血壓和心動過緩,注意注射速度、監(jiān)測血壓,適時調節(jié)藥量可以校正。根據(jù)醫(yī)囑正確應用強心及升壓藥物,根據(jù)血壓變化及時調整升壓藥滴速,使收縮壓維持在90~100 mmHg,避免血壓過高或過低,保證藥物的有效濃度,避免藥物因濃度的高低波動產(chǎn)生不良影響。

        2.4 嚴密監(jiān)測生命體征變化,防治心律失常 復蘇后的患者病情尚未穩(wěn)定,應嚴密監(jiān)測生命體征。腦缺氧是心跳、呼吸停止后主要致死原因之一 ,可造成不可恢復的腦損傷。腦組織對缺氧耐受性最差,缺氧后可致腦水腫、顱內壓增高,甚至形成腦疝,危及呼吸、循環(huán)中樞,可再度引起呼吸、心跳停止。在搶救中嚴密心電監(jiān)護,AMI患者易并發(fā)各種心律失常,常見致命性心律失常為室顫,應嚴密觀察心電監(jiān)護波形,發(fā)生頻發(fā)、多源、多型成對,連發(fā)或R-on-T現(xiàn)象的室性期前收縮及短陣心動過速常為室顫的先兆。密切觀察心率、心律及QRS波的動態(tài)變化,除顫儀備用狀態(tài),隨時除顫。

        2.5 預防心源性休克 患者復蘇成功后易并發(fā)心源性休克,大面積心肌梗死后心肌收縮力減弱,出現(xiàn)心源性休克說明心肌喪失40%以上,預后兇險,死亡率一般在80%以上[4],極易導致腎功能衰竭的發(fā)生。要嚴密觀察意識、周圍靜脈是否充盈及四肢末梢循環(huán)改善指征。末梢循環(huán)可通過皮膚、口唇的顏色,四肢溫、濕度,指(趾)甲的顏色及靜脈的充盈情況來觀察。指(趾)甲蒼白、發(fā)紺、末梢血管充盈不佳,即使血壓正常,也應警惕有效循環(huán)量不足。指(趾)甲色澤紅潤、肢體靜脈充盈良好,則提示循環(huán)功能良好。監(jiān)測尿量變化,嚴格記錄24 h出入液量,尿量應>30 mL/h。必要時測每小時尿量、pH值、尿比重。

        2.6 心理安撫 患者突發(fā)猝死,家屬毫無防備情緒激動,護士應積極與家屬溝通,協(xié)助激勵患者求生欲望,密切配合急救。患者搶救清醒后,處于極度緊張、恐懼甚至瀕死狀態(tài),應及時安撫患者,消除恐懼,保持鎮(zhèn)靜,避免任何外界刺激和情緒激動誘發(fā)再次惡化。

        3 討論

        猝死在非急診區(qū)域發(fā)生最常見的3個發(fā)病地點是門診輸液室、門診大廳、心電圖室,該例患者在心電圖室得到快速急救反應,到急診搶救室之間無縫銜接急救,保證了該患者的搶救成功,得益于醫(yī)技護人員平時心肺復蘇技能的培訓。在“黃金8 min”內對患者實施有效的CPR,是提高搶救成功率、降低致殘率的關鍵[5]。在非急診重點區(qū)域設立培訓應急人員,具備熟練復蘇技能和應急能力,保證在第一時間能快速應急,是提高心臟停搏患者的復蘇成功率及生命質量的保證。

        [1]曹 濤,孫長怡,秦 儉,等.醫(yī)院內非急診區(qū)域急癥患者的臨床特點與救治[J].中國急救醫(yī)學,2008,28(12):

        [2]American Heart Association in Collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation.Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care:international consensus on science[J].Circulation,2000,102(suppl 1):IV11-384.

        [3]ECC Committee,Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association 2005 Am erican Heart Assoeiation Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation,2005,112(24S):IV1-203.

        [4]馮 庚.院前急救預案[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)學科技大學出版社,2005:276.

        [5]張振宇,俞孝芳.院外猝死臨床特點分析與現(xiàn)場干預對復蘇效果的影響[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2011,5(18):184.

        [2016-06-16收稿,2016-07-13修回] [本文編輯:吳 蓉]

        R47

        B

        10.14172/j.issn1671-4008.2016.12.035

        250031山東濟南,濟南軍區(qū)總醫(yī)院急診科(張穎,蘇延峰,張新奇,吳靜,韓冬瑞,唐潔瓊)

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