王麗菊, 高冬梅

(江蘇漣水縣人民醫(yī)院, 1. 護(hù)理部; 2. 手術(shù)室, 江蘇 漣水, 223400)

?

手術(shù)患兒淺靜脈留置針非計(jì)劃性拔管原因分析及對(duì)策

王麗菊1, 高冬梅2

(江蘇漣水縣人民醫(yī)院, 1. 護(hù)理部; 2. 手術(shù)室, 江蘇 漣水, 223400)

手術(shù)患兒; 淺靜脈留置針; 非計(jì)劃性拔管; 護(hù)理對(duì)策

靜脈留置針已在小兒外科中得到廣泛應(yīng)用，可有效減少反復(fù)穿刺給患兒帶來的痛苦，也為術(shù)中輸液、輸血及麻醉藥物的順利應(yīng)用提供了保障，還減輕了護(hù)士的工作量[1]。非計(jì)劃性拔管(UEX)是指沒有得到醫(yī)護(hù)人員的同意，插管意外松落、醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)或患者自行拔除等原因?qū)е碌牟骞苊撀鋄2]。為有效控制非計(jì)劃性拔管事件，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，本研究回顧性分析了19例手術(shù)患兒淺靜脈留置針非計(jì)劃性拔管的原因，并針對(duì)原因?qū)ふ蚁鄳?yīng)護(hù)理對(duì)策，旨在降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

選取2014年1—12月在本院手術(shù)的289例患兒為研究對(duì)象，其中普外科手術(shù)102例、泌尿外科手術(shù)60例、骨科手術(shù)58例、耳鼻喉科手術(shù)30例、口腔科手術(shù)26例、眼科手術(shù)8例、燒傷整形科手術(shù)5例，患兒年齡1～10歲，平均(6.3±0.5)歲，男151例、女138例。本研究中，留置針使用上海林華醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的24G留置針，無菌透明貼膜使用美國3M公司生產(chǎn)的6 cm×7 cm規(guī)格貼膜。

1.2研究結(jié)果

所有研究患兒共成功置管289例次，最終觀察到的非計(jì)劃性拔管共計(jì)19例次，占6.6%，其中普外科手術(shù)2例、泌尿外科手術(shù)1例、骨科手術(shù)6例、耳鼻喉科手術(shù)1例、口腔科手術(shù)5例、眼科手術(shù)2例、燒傷整形科手術(shù)2例，年齡3～7歲，平均(5.0±0.2)歲，男11例、女8例。

2　原因分析及護(hù)理對(duì)策

2.1護(hù)理因素

2.1.1固定不當(dāng)：本組中因固定不當(dāng)導(dǎo)致拔管3例(頭皮靜脈穿刺1例、上肢穿刺2例)，占1.03%。護(hù)理對(duì)策: ① 頭皮靜脈穿刺患兒最終可因穿刺周圍毛發(fā)較多，貼膜無法完全固定，致非計(jì)劃性拔管。所以，對(duì)于計(jì)劃穿刺處有毛發(fā)的患兒，在穿刺前應(yīng)徹底清潔穿刺點(diǎn)周圍表面皮膚，常用方法有避開有毛發(fā)穿刺點(diǎn)或?qū)⒚l(fā)剃除，剃除標(biāo)準(zhǔn)為能夠粘合貼膜。穿刺前還要盡量及時(shí)擦干皮膚表面汗液，保證穿刺后貼膜能與皮膚有效貼合。② 有1例上肢靜脈穿刺患兒因膠布固定時(shí)，膠布粘貼太緊，將留置針牽拉，最終導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管。所以，穿刺完成后，使用膠布固定時(shí)，不宜使用過多、過長，最好能讓膠布自然下垂后再粘貼牢固。③ 頭套對(duì)于穿刺部位在頭部的年齡較小患兒是非常必須的。但頭套固定時(shí)需把握好松緊度，避免過緊或過松，過緊易造成患兒頭部不適，可致患兒手抓而脫落，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致患兒皮膚受損，過松則達(dá)不到固定的目的。④ 自粘繃帶或護(hù)手托可以用于手部留置針固定，護(hù)腳托可以用于足部留置針固定。楊秀增等[3]研究顯示，在小兒靜脈輸液中應(yīng)用自粘彈力繃帶聯(lián)合透明貼，可明顯改善使用效果和輸液效果，減少靜脈穿刺部位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前本院主要使用自粘繃帶螺旋固定法，不但可減輕局部皮膚壓力，有利于靜脈回流，還可增加牢固度，延長固定時(shí)間。這種方法首先在留置針及貼膜外使用自粘繃帶固定1周后將留置針延長管再做螺旋向上或向下固定，第2周遮蓋前1周1/2～2/3。

2.1.2部位選擇不當(dāng)：本組有2例患兒因部位選擇不當(dāng)導(dǎo)致拔管，占0.6%。護(hù)理對(duì)策：患兒靜脈留置針的穿刺部位應(yīng)盡量根據(jù)手術(shù)患兒手術(shù)部位選擇，同時(shí)血管也應(yīng)選擇相對(duì)粗直、有彈性、血流豐富、無靜脈瓣、避開關(guān)節(jié)且易于固定的血管[4]。相比下肢靜脈的留置針，無論在留置的時(shí)間長度及并發(fā)癥發(fā)生率上，上肢靜脈均有優(yōu)勢，所以只要患兒手術(shù)許可，應(yīng)盡量選擇上肢靜脈或頭皮靜脈穿刺。

2.1.3靜脈炎：本組因靜脈炎導(dǎo)致拔管4例，占1.4%。① 微粒污染。微粒存在于空氣中，應(yīng)盡量避免其被不當(dāng)操作環(huán)節(jié)和操作環(huán)境帶入人體中。這對(duì)無菌標(biāo)準(zhǔn)要求非常嚴(yán)格，首先是硬件標(biāo)準(zhǔn)要達(dá)標(biāo)，其次是醫(yī)務(wù)工作者的無菌觀念要加強(qiáng)。個(gè)別醫(yī)務(wù)工作者在全麻手術(shù)期間或術(shù)后靜脈給藥時(shí)，執(zhí)行無菌操作不嚴(yán)謹(jǐn)，可導(dǎo)致致病菌進(jìn)入血管，造成細(xì)菌性靜脈炎[5]。護(hù)理對(duì)策：所有涉及靜脈留置針的醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，堅(jiān)持無菌觀念。穿刺流程嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，貼膜范圍應(yīng)小于穿刺點(diǎn)消毒范圍，皮膚消毒應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，消毒范圍待干后再穿刺，如果在皮膚與貼膜間有氣泡或滲液時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以處理，包括重新消毒及更換貼膜等，若部分套管脫出，嚴(yán)禁再送回血管。術(shù)中用藥時(shí)，更應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，特別是全麻手術(shù)的患兒，因?yàn)殪o脈給藥次數(shù)較多，無菌觀念不強(qiáng)極易造成細(xì)菌進(jìn)入血管，故麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度。② 藥物影響。劉秋秋等[6]研究表明，全麻藥物、血管活性藥物的刺激易導(dǎo)致靜脈炎。護(hù)理對(duì)策：合理給藥。避免在同一靜脈同時(shí)注射2種以上刺激性藥物，并且給藥間隙最好用生理鹽水沖管。術(shù)后靜脈炎的發(fā)生還與手術(shù)時(shí)冷液體輸注、輸血刺激、加壓灌注等物理刺激有關(guān)。恒溫輸液器是一種能夠解決冷刺激的好方法，能夠?qū)斎牖颊唧w內(nèi)的液體或血液進(jìn)行加熱，可避免術(shù)中冷液體對(duì)靜脈的刺激。③下肢靜脈輸液。選擇下肢靜脈留置針主要是根據(jù)手術(shù)體位的不同以及手術(shù)醫(yī)生的需要，但是下肢血液回流緩慢，容易形成血栓，下肢靜脈炎的發(fā)生主要是輸液時(shí)液體和藥液滯留靜脈的時(shí)間較長導(dǎo)致的[7]。護(hù)理對(duì)策：輸入恒溫液體，術(shù)中嚴(yán)格注意補(bǔ)充患兒的輸液量。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患兒的不同疾病特征、生命體征變化、術(shù)前禁食、禁水的具體情況所造成的不顯性失水以及手術(shù)野的蒸發(fā)情況不同選擇合適的補(bǔ)液量，主要是為了穩(wěn)定手術(shù)患兒的血液動(dòng)力學(xué)。此外，對(duì)補(bǔ)液量有影響的還有第三間隙液體轉(zhuǎn)移量以及患兒手術(shù)時(shí)間的長短。2.1.4藥液外滲：本組因藥液外滲拔管3例，占1.03%。護(hù)理對(duì)策：提高護(hù)士靜脈穿刺能力，督促每位護(hù)士平時(shí)加強(qiáng)訓(xùn)練，留置針穿刺練習(xí)采用兔耳靜脈進(jìn)行，反復(fù)練習(xí)，可顯著提高護(hù)士的一次性穿刺成功率。安排年資高、穿刺技術(shù)高的護(hù)士指導(dǎo)年輕護(hù)士操作，禁止同一穿刺部位行二次穿刺。術(shù)中留置針活動(dòng)易對(duì)血管壁造成機(jī)械損傷，留置針脫出血管也易造成刺激性藥物外滲。嚴(yán)格保證留置針妥善固定，防止固定不穩(wěn)固，造成藥液外滲。

2.2非護(hù)理因素

2.2.1麻醉誘導(dǎo)期躁動(dòng)拔管3例(占1.03%)：Cohen-Salmon D研究[8]表明，在麻醉誘導(dǎo)期60%小兒有巨大焦慮和不適，最明顯的后果是誘導(dǎo)時(shí)易出現(xiàn)極度不適和躁狂表現(xiàn)，靜脈穿刺時(shí)不配合，易致靜脈針脫出。護(hù)理對(duì)策：術(shù)前訪視與溝通。對(duì)于年齡較大的患兒，護(hù)理人員可與患兒充分溝通，了解患兒的性格特點(diǎn)和喜好，反復(fù)告知患兒及其家長麻醉過程是輕松無痛的，目的在于讓患兒對(duì)麻醉有更深入的了解，從根本上解除焦慮感，對(duì)極不配合的患兒可允許其最親近的家長進(jìn)入手術(shù)室陪同麻醉誘導(dǎo)。

2.2.2麻醉蘇醒期躁動(dòng)拔管4例(占1.4%)：根據(jù)以往報(bào)道，12%～13%的小兒全身麻醉后發(fā)生躁動(dòng)，在耳鼻喉科手術(shù)后，甚至有過半患兒會(huì)發(fā)生。蘇醒期躁動(dòng)可能造成很多后果，如手術(shù)切口裂開、手術(shù)部位出血，還可造成氣管導(dǎo)管、動(dòng)靜脈穿刺套管和各種引流管的脫落，嚴(yán)重時(shí)更會(huì)出現(xiàn)窒息、誤吸、墜床和心腦血管意外甚至死亡等不良后果，同時(shí)還可延長患者住院時(shí)間，增加患者住院費(fèi)用[9]。郭華芹等[10]研究顯示，麻醉復(fù)蘇躁動(dòng)，發(fā)生靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管的概率最高。護(hù)理對(duì)策：患兒術(shù)后于麻醉蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)的原因很多，如氣管插管不適、切口疼痛、藥物殘留、自制力缺乏等，所以約束及固定患兒就顯得尤為重要。交接班制度必須嚴(yán)格執(zhí)行，護(hù)士向麻醉師詳細(xì)詢問手術(shù)中情況；接收患者后，仔細(xì)交接和核對(duì)患兒氣管插管的深度、各種引流管的通暢情況等，還要檢查輸液、切口等情況，確保萬無一失；對(duì)患兒進(jìn)行保護(hù)性約束，雙手進(jìn)行功能位固定，防止因躁動(dòng)導(dǎo)致管道脫落[11]。多數(shù)患兒醒來后會(huì)因?yàn)槟吧h(huán)境、陌生面孔和對(duì)手術(shù)的恐懼而哭鬧，多表現(xiàn)為要尋找家長。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患兒年齡的不同，尋找其更關(guān)心的話題，分散其注意力，減輕患兒痛苦，一旦患兒麻醉蘇醒完全，盡快送回病房。

[1]孫麗, 劉艷, 倪維多, 等. 小兒靜脈留置針在兒外科手術(shù)患兒中應(yīng)用體會(huì)[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2009, 11(3): 80-81.

[2]劉春燕, 邵琳, 吳桂琴. 應(yīng)用品管圈減少動(dòng)脈置管的非計(jì)劃性拔管[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2013, 6(11): 222-223.

[3]楊秀增, 田娟. 自粘彈性繃帶聯(lián)合3M透明貼對(duì)小兒靜脈輸液的影響[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2014, 20(3): 37-38.

[4]劉秀霞. 學(xué)齡前兒童靜脈留置針留置部位與留置效果的相關(guān)性分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師, 2010, 12(18): 215.

[5]賀麗娟. 靜脈輸液微粒污染及其控制[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2011, 13(9): 345-346.

[6]劉秋秋, 張小瓊, 李希. 術(shù)中穿刺部位靜脈炎發(fā)生原因分析及對(duì)策[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2005, 20(2): 51-52.

[7]李世玲. 新生兒靜脈留置針相關(guān)性靜脈炎的護(hù)理干預(yù)進(jìn)展[J]. 大家健康, 2016, 10(3): 296-297.

[8]Cohen-Salmon D. Perioperative psychobehavioural changes in children[J]. Ann Fr Anesth Reanim, 2010, 29(4): 289-300.

[9]陳明華, 張西京. 小兒麻醉誘導(dǎo)期心理健康保護(hù)的新進(jìn)展[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2011, 27(7): 716-717.

[10]郭華芹, 沈波, 陸佳音, 等. 失效模式與效應(yīng)分析防范手術(shù)室靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管的實(shí)踐[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2013, 20(11B): 14-16.

[11]陳麗紅, 曾金. 小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2011, 8(10): 111-112.

2016-04-22

R 473.72

A

1672-2353(2016)18-218-02DOI: 10.7619/jcmp.201618078