尹雪軍　徐才國　牛富業(yè)　何東雷　李　婷　周王超　陳國玉

作者單位：316000 解放軍413醫(yī)院

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MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)小腎癌的檢出與診斷價(jià)值研究

尹雪軍徐才國牛富業(yè)何東雷李婷周王超陳國玉

作者單位：316000 解放軍413醫(yī)院

【摘要】目的觀察多層螺旋CT(multislice CT，MSCT)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)小腎癌的診斷價(jià)值。方法臨床納入25例小腎癌手術(shù)患者，患者術(shù)后經(jīng)病理檢查均證實(shí)為小腎癌，對(duì)比患者術(shù)前CT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)果。結(jié)果CT平掃結(jié)果示：病灶等密度9例，略低密度15例，囊實(shí)性混雜密度1例。增強(qiáng)掃描結(jié)果示：17例強(qiáng)化程度高于或相當(dāng)于正常腎皮質(zhì)，4例強(qiáng)化低于腎皮質(zhì)但高于腎髓質(zhì)，2例強(qiáng)化程度等于腎髓質(zhì)，2例囊實(shí)性病例囊壁明顯強(qiáng)化。腎實(shí)質(zhì)期掃描示：25例均顯示為腫瘤強(qiáng)化快速減退，腎盂期掃描腫瘤密度進(jìn)一步減退。結(jié)論MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)小腎癌的診斷具有較高的準(zhǔn)確性及可靠性，尤其是小腎癌皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，而實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化則快速的減退，呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的CT表現(xiàn)，對(duì)臨床確診小腎癌具有決定性依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】多層螺旋CT；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描；小腎癌；診斷

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:290～292)

腎癌又被稱為腎細(xì)胞癌，屬于臨床上較為常見的一種腎臟惡性腫瘤，占原發(fā)性腎臟惡性腫瘤發(fā)病率的85%~90%[1]。臨床上，將直徑小于3 cm的腎癌稱為小腎癌(small renal cellcarcinoma)，由于該類患者的腫瘤病灶較小，一般無明顯的臨床癥狀與體征。目前研究顯示，小腎癌臨床治療療效較好，早期治療患者的生存率較高[2]。因此，如何早期準(zhǔn)確診斷出小腎癌，對(duì)患者的治療以及預(yù)后了有著較高的意義。影像學(xué)檢查是目前臨床上用于診斷小腎癌的主要方式，常見的方法有超聲、CT等[3]。我們對(duì)我院25例小腎癌患者進(jìn)行了多層螺旋CT(multislice CT，MSCT)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，旨在正確認(rèn)識(shí)小腎癌病灶的CT影像特征，從而提高早期診斷的準(zhǔn)確率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本研究共納入小腎癌患者25例，均為我院2010年1月-2015年1月收住入院的腫瘤病例。所有入組患者均進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后組織病理檢查提示為小腎癌。其中，透明細(xì)胞癌患者12例，多房囊性透明細(xì)胞癌患者3例，乳頭狀癌患者2例，嫌色細(xì)胞癌患者3例，集合管癌患者2例，腎移行細(xì)胞癌患者3例。25例患者中，男性18例，女性7例，年齡39～71歲，平均年齡(57.3±7.5)歲?；颊叩呐R床癥狀主要集中在腰部不適，下腹部疼痛等，尿檢可以發(fā)現(xiàn)隱血陽性。

1.2　檢查方法

檢查用CT為GE Lightspeed VCT 64排128層螺旋CT，掃描范圍從患者的肝上緣直至髂前上棘。具體掃描參數(shù)設(shè)置如下：電壓120 kv、180 mAs、層厚5 mm、螺距0.6 mm，重建層厚1.0 mm。檢查時(shí)，患者取仰臥位，掃描時(shí)，囑患者屏氣7～12 s，以完成掃描。首先進(jìn)行平掃，結(jié)果后予CT增強(qiáng)對(duì)比劑碘帕醇注射液(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20053388)80～100 ml注射，藥品濃度370 mgI/ml，注射方式為高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，注射速度為3.5 ml/s，CT動(dòng)脈成像(computed tomography angiography，CTA)時(shí)為5 ml/s。25例患者均進(jìn)行了平掃加三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，分布在皮質(zhì)期(造影劑迅速注射后25～35 s內(nèi)掃描)、皮髓質(zhì)期(造影劑迅速注射后80～100 s內(nèi)掃描)、排泄期(造影劑迅速注射后150～230 s內(nèi)掃描)對(duì)患者的腎臟進(jìn)行掃描，掃描時(shí)間均為25 s。此外，18例患者進(jìn)行延遲期掃描(造影劑迅速注射后10～15 min內(nèi)掃描)，10例患者進(jìn)行CTA掃描(掃描時(shí)間提前至14 s開始，7 s完成動(dòng)脈早期掃描)。

1.3　圖像分析

讀片由2名高年資放射診斷醫(yī)師進(jìn)行雙盲法圖像分析，主要對(duì)患者病灶部位、病灶大小、分布、形態(tài)、邊緣情況、出血、鈣化、囊變、強(qiáng)化模式、強(qiáng)化程度、最大強(qiáng)化值、包膜以及轉(zhuǎn)移等CT正向進(jìn)行分析與評(píng)估。于病灶的興趣部位測(cè)量CT值并評(píng)估其強(qiáng)化模式。腫瘤的強(qiáng)化模式可以分為以下幾種：①均勻強(qiáng)化：腫瘤大部分顯示為基本一致的強(qiáng)化程度；②周邊強(qiáng)化：腫瘤的實(shí)體部分大部分不發(fā)生強(qiáng)化，只有周邊或分隔出現(xiàn)強(qiáng)化；③不均勻強(qiáng)化：介于均勻強(qiáng)化與周邊強(qiáng)化兩者之間。根據(jù)病灶的強(qiáng)化程度可以分為重度、中度、輕度以及無強(qiáng)化。對(duì)實(shí)性病灶的強(qiáng)化特點(diǎn)進(jìn)行包括強(qiáng)化程度、最大強(qiáng)化值出現(xiàn)時(shí)相、強(qiáng)化程度減退時(shí)相以及減退速度等分析，并以CT值作為測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)，以完成不同腫瘤增強(qiáng)掃描的動(dòng)態(tài)描述。統(tǒng)計(jì)病灶的出血、鈣化以及脂肪等主要觀察平掃圖像。腫瘤血供主要觀察皮質(zhì)期、皮髓質(zhì)期以及CTA圖像進(jìn)行，腫瘤的均勻度以及包膜主要觀測(cè)排泄期圖像，腫瘤血供的判斷以是否強(qiáng)過腎皮質(zhì)作為標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1　CT平掃

25例腫瘤病灶中，病灶等密度9例，低密度16例，未發(fā)現(xiàn)有高密度，CT值為31～45 HU。23例腫瘤病灶中均未發(fā)現(xiàn)鈣化，10例局限于腎輪廓內(nèi)，15例突出腎輪廓外。

2.2　CT增強(qiáng)掃描

皮質(zhì)期21例出現(xiàn)明顯強(qiáng)化高于或相當(dāng)于正常強(qiáng)化腎皮質(zhì)，其中18例表現(xiàn)為全瘤的明顯強(qiáng)化，3例表現(xiàn)為部分的不均勻強(qiáng)化，CT值為115～156 HU，與CT平掃比較CT值增加了84～111 HU；3例強(qiáng)化低于腎皮質(zhì)但又高于腎髓質(zhì)，CT值為61～75 HU；1例等于腎髓質(zhì)，CT值為53 HU。實(shí)質(zhì)期全部腫瘤強(qiáng)化均發(fā)生明顯的減退，均低于鄰近正常腎實(shí)質(zhì)，CT值為70～91 HU；25例腫瘤病灶中，有9例能夠見到假包膜。所有病例腎周脂肪間隙均清晰，未見明顯的腎門與腹膜后淋巴結(jié)腫大，未見明顯的腎靜脈與下腔靜脈癌栓。腎盂期掃描能夠見到腫瘤密度進(jìn)一步發(fā)生減退，腎盂以及上段輸尿管內(nèi)未見明顯的充盈缺損等異常。

2.3　術(shù)后病理結(jié)果

手術(shù)切除的組織中，瘤體最大為2.9 cm×2.8 cm×2.6 cm，最小為1.1 cm×0.7 cm×0.9 cm。術(shù)后組織病理結(jié)果示：透明細(xì)胞癌患者12例，多房囊性透明細(xì)胞癌患者3例，乳頭狀癌患者2例，嫌色細(xì)胞癌患者3例，集合管癌患者2例，腎移行細(xì)胞癌患者3例。

3討論

3.1　小腎癌的特點(diǎn)

小腎癌是指直徑小于3 cm的腎癌，是臨床上較為常見的一種腎臟惡性腫瘤，多發(fā)于50歲以上中老年群體，且男女患病比例約為2.5∶1。對(duì)于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)小腎癌患者而言，早期手術(shù)的效果較好，術(shù)后患者的生存率較高[4]。但在病情初期病灶較小，一般較為隱匿，且患者無明顯臨床癥狀，待出現(xiàn)癥狀時(shí)檢查往往發(fā)現(xiàn)已至中后期，此時(shí)病灶多數(shù)已穿破腎包膜侵入到腎盞以及腎盂，說明腫瘤可能已經(jīng)發(fā)生血行或淋巴轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療的療效較差[5]。因此，早期臨床診斷小腎癌就對(duì)患者的治療與預(yù)后有著較高的意義。本研究25例患者中，主訴除腰部不適或下腹部疼痛外，無其它特殊不適，所有患者腫瘤病灶的發(fā)現(xiàn)均為體檢或進(jìn)行腹部CT檢查時(shí)無意發(fā)現(xiàn)的。目前，普通CT平掃對(duì)小腎癌的臨床診斷以及鑒別相對(duì)困難，但隨著MSCT在臨時(shí)的應(yīng)用較多，小腎癌的早期臨床診斷率得到較大的提高。

3.2　小腎癌的MSCT表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)

目前研究顯示，小腎癌多起源于腎皮質(zhì)，好發(fā)于皮髓質(zhì)交界處[6-7]。CT平掃以等密度或低密度較為多見，少部分由于腫瘤發(fā)生出血而出現(xiàn)高密度，與正常腎實(shí)質(zhì)的密度差異較小，因此CT平掃往往難以發(fā)現(xiàn)[8-9]。因此，如條件允許，進(jìn)行腎臟CT檢查時(shí)應(yīng)該加行增強(qiáng)掃描，以提高小腎癌的診斷率。透明細(xì)胞癌是小腎癌的主要病理類型，本研究占到了近一半[10]。由于透明細(xì)胞癌胞漿內(nèi)富含脂肪，這可能是導(dǎo)致CT平掃密度較低的一個(gè)主要原因[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，21例腫瘤病灶在皮質(zhì)期出現(xiàn)明顯的強(qiáng)化，而髓質(zhì)期腫瘤病灶與強(qiáng)化的腎實(shí)質(zhì)相比出現(xiàn)為低密度，這與臨床一些文獻(xiàn)報(bào)道相似。假包膜屬于早期小腎癌的一個(gè)特異性征象，有文獻(xiàn)報(bào)道小腎癌中假包膜比例高達(dá)97%[12]。假包膜完整或部分不完整，其病理基礎(chǔ)是癌灶邊緣受壓的腎組織及纖維組織增生。小腎癌絕大部分均有完整或不完整的假包膜，其惡性程度一半低于無假包膜的腎癌，CT平掃表現(xiàn)主要為腫瘤周圍一圈完整或不完整的低密度透亮帶，增強(qiáng)時(shí)多無明顯強(qiáng)化呈癌灶周邊低密度環(huán)影。本研究25例腫瘤病灶中，有9例能夠見到假包膜。

3.3　MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在小腎癌臨床診斷的意義

小腎癌由于病灶較小，常規(guī)檢查極易出現(xiàn)漏診，因此早期小腎癌的診斷率較低。根據(jù)小腎癌血供豐富，血液流速快，病灶小等特點(diǎn)，MSCT多期增強(qiáng)可呈現(xiàn)出小腎癌與周圍組織的不同增強(qiáng)結(jié)果，從而對(duì)其進(jìn)行明顯的鑒別和診斷。MSCT掃描速度快，能夠于皮、髓質(zhì)期以及腎盂期增強(qiáng)多期掃描，能夠完全呈現(xiàn)出小腎癌與病灶周圍正常腎組織的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過程，皮質(zhì)期能夠見到早期明顯強(qiáng)化的占位灶，皮質(zhì)層占位能夠顯示出皮層發(fā)生破損；髓質(zhì)期強(qiáng)化出現(xiàn)快速的減低，并呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的特征性改變，這為小腎癌的臨床診斷提供了客觀以及可靠的依據(jù)。且其可診斷直徑為0.5～1 cm的腫瘤病灶，對(duì)小腎癌臨床表現(xiàn)不明顯，不引起腎盂發(fā)生改變的腎臟惡性腫瘤有較高的診斷價(jià)值。另外，MSCT能夠?qū)δ[瘤病灶進(jìn)行各向重建，最大限度降低部分容積效應(yīng)，提高了臨床的檢出率。 綜上所述，MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)臨床上診斷小腎癌具有較高的準(zhǔn)確性及可靠性，尤其是小腎癌皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，而實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化則快速的減退，呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的CT表現(xiàn)，對(duì)臨床確診小腎癌具有決定性依據(jù)。

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(編輯：吳小紅)

Research of Detection and Diagnosis Value of MSCT Dynamic Contrast Enhanced Scan for Small Renal Cell Carcinoma

YINXuejun,XUCaiguo,NIUFuye,etal.413HospitalofPLA,Zhoushan,316000

【Abstract】ObjectiveTo observe the detection and diagnosis value of MSCT dynamic contrast enhanced scan for small renal cell carcinoma.Methods25 patients with small renal cell carcinoma treated with surgery were selected.After operation,the patients were confirmed to be small renal cell carcinoma through pathological examination.The outcomes based on CT plain scan before the surgery and dynamic contrast enhanced scan were compared.ResultsAccording to CT plain scan,there were 9 cases with isodensity of nidus,15 cases with lower density,1 case with cyst-solid mixed density.According to enhanced scan,there were 17 cases that were higher than or equal with normal renal cortex,4 cases that were lower than renal cortex and higher than medulla kidney,2 cases that were equal with medulla kidney,2 cyst-solid cases with enhanced cyst walls.According to scanning results of nephrographic phase,there were 25 cases with intensified density and fast reduction of tumors.According to scanning results of pyelographic phase,the density of tumor was further reduced.ConclusionMSCT dynamic contrast enhanced scan has a higher accuracy and reliability for clinical diagnosis of small renal cell carcinoma.In particular,the scanning density is obviously intensified at renal cortex phase and quickly reduced at nephrographic phase,which provides a decisive basis for clinical confirmation of small renal cell carcinoma.

【Key words】MSCT;Dynamic contrast scan;Small renal cell carcinoma;Diagnosis

(收稿日期2015-04-07修回日期 2015-09-29)

中圖分類號(hào)：R737.11

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2016)02-0290-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.035