潘桂珍（田陽(yáng)縣婦幼保健院，廣西 百色 533600）

基層醫(yī)院產(chǎn)后出血的應(yīng)急處理及護(hù)理

潘桂珍
（田陽(yáng)縣婦幼保健院，廣西 百色 533600）

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，在我國(guó)居孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。產(chǎn)后出血發(fā)展急驟，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)，病情可能在極短的時(shí)間內(nèi)向危重發(fā)展，發(fā)生休克或DIC，造成產(chǎn)婦嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡。在基層，住院分娩的產(chǎn)婦多為農(nóng)村孕產(chǎn)婦，孕婦多無(wú)孕期保健常識(shí)，且不重視正規(guī)的產(chǎn)前檢查，難予對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性的評(píng)估，一些產(chǎn)后出血的高危因素也未能在產(chǎn)前糾正，使產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大大增加。早期診斷和及時(shí)有效救治是提高搶救成功率，降低孕產(chǎn)婦死亡率和減少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。

基層；產(chǎn)后出血；應(yīng)急處理；護(hù)理

胎兒娩出后24 h內(nèi)順產(chǎn)產(chǎn)婦失血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)＞1000 mL，稱為產(chǎn)后出血，占分娩總數(shù)的2～3%，是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。產(chǎn)后出血發(fā)展急驟，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)，病情可能在極短的時(shí)間內(nèi)向危重發(fā)展，發(fā)生休克或DIC，造成產(chǎn)婦嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡[2]。我院是邊遠(yuǎn)山區(qū)一家縣級(jí)婦幼保健院，住院分娩的產(chǎn)婦多為農(nóng)村孕產(chǎn)婦，孕婦多無(wú)孕期保健常識(shí)，且不重視正規(guī)的產(chǎn)前檢查，一些產(chǎn)后出血的高危因素未能在產(chǎn)前糾正或難予對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性的評(píng)估，使產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大大增加。我院通過(guò)積極救治和精心護(hù)理，治療效果顯著，總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月～2015年12月我科共發(fā)生產(chǎn)后出血42例，其中產(chǎn)后宮縮乏力出血25例，軟產(chǎn)道裂傷或剖宮產(chǎn)術(shù)口延長(zhǎng)裂5例，胎盤因素6例，包括胎盤粘連、胎盤滯留、胎盤部分植入、胎盤皁剝等，其他6例，包括妊娠高血壓疾病、貧血、血小板減少癥、乙肝等。出血量500～1000 mL有29例，1100～1500 mL有8例，2000～2500 mL有3例，＞2500 mL的有2例。經(jīng)按摩子宮21例，加強(qiáng)宮縮治愈，水囊壓迫止血13例，行宮腔塞紗止血5例，行全子宮切除術(shù)3例，因合并嚴(yán)重并發(fā)癥行子宮次全切后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療2例。

1.2 方法

1.2.1 早發(fā)現(xiàn)、早診斷

（1）診斷產(chǎn)后出血：關(guān)鍵在于對(duì)失血量的正確測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)[3]。我院使用容積法和稱重法兩種方法計(jì)算出血量，容積法用于產(chǎn)時(shí)，即胎兒娩出后，助產(chǎn)士即用帶有刻度的積血盆置于產(chǎn)婦的臀下收集血液。稱重法用于產(chǎn)后，即產(chǎn)后使用統(tǒng)一的無(wú)菌會(huì)陰墊，產(chǎn)房和每個(gè)衛(wèi)生間配備簡(jiǎn)易彈簧秤，濕重減去干重/1.05，即為出血量。如出血量較大，側(cè)用休克指數(shù)：心率/收縮壓計(jì)算。

（2）嚴(yán)密觀察：產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)＞90%[4]，因此，產(chǎn)婦在產(chǎn)房觀察2 h期間或剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦回房后2 h內(nèi)，護(hù)理人員每30 min巡視產(chǎn)婦1次，嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、神志，面色、子宮收縮及陰道流血等情況，臨床上要警惕小量持續(xù)出血，由于機(jī)體的代償功能，有時(shí)宮腔大量積血或血腫，產(chǎn)婦的血壓無(wú)明顯下降，但會(huì)出現(xiàn)脈搏的改變，如脈搏變快變?nèi)酰幍懒餮欢?，?yīng)進(jìn)一步評(píng)估宮縮、宮底高度及會(huì)陰部有無(wú)劇烈疼痛或壓迫等癥狀，警惕陰道、宮腔積血或血腫的發(fā)生。若產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈、心慌、胸悶，口渴、面色蒼白、打哈欠、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、煩躁等休克早期表現(xiàn)，應(yīng)警惕立即通知醫(yī)生，進(jìn)行搶救。

1.2.2 急救處理

（1）尋求支援：產(chǎn)后出血發(fā)病迅速，來(lái)勢(shì)兇猛，直接危及產(chǎn)婦的生命安全，搶救必須爭(zhēng)分奪秒，且需要有足夠的人力和物力。因此，發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)應(yīng)在初步處理（如按摩子宮）的同時(shí)呼叫相關(guān)人員，包括當(dāng)班的助產(chǎn)士，護(hù)士、產(chǎn)科醫(yī)生，再由其他人員通知上級(jí)醫(yī)生，麻醉師、檢驗(yàn)科、血庫(kù)等，使人力、物力盡快到位。

（2）建立有效的靜脈通道：選用18號(hào)留置針頭，在前臂的頭靜脈下段和大隱靜脈快速建立至少3條靜脈通道，上臂靜脈通路滴注乳酸林格氏液和賀斯（HAES），快速補(bǔ)充血容量；下肢靜脈通路滴注縮宮素，促進(jìn)子宮收縮。另1條靜脈通路專門用于抽取血液標(biāo)本，進(jìn)行配血、血液分析，動(dòng)態(tài)了解紅細(xì)胞、血色素、血小板、凝血、生化等情況；必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈置管，便于快速輸血、輸液和測(cè)量中心靜脈壓。

（3）體位：產(chǎn)婦取平臥位，抬高下肢20～30°，促進(jìn)下肢靜脈血液的回流，同時(shí)避免不必要的搬動(dòng)和翻身。

（4）給予氧氣吸入：給予產(chǎn)婦面罩吸氧，氧流量6～8 L/min，如是手術(shù)患者將其肩部墊高2～3 cm，使氣道開(kāi)放，保持呼吸道的通暢，必要時(shí)采用面罩正壓給氧或氣管插管借助呼吸機(jī)通氣，保證有限通氣量，使SPO2＞90%。吸氧能夠改善產(chǎn)婦重要器官的缺氧狀態(tài)，防止各重要臟器功能受損。

（5）保暖：在下肢及上肢的輸液部位給予使用暖水袋保暖，同時(shí)提高室溫，并保持床褥及衣物的干燥。

（6）排空膀胱，留置尿管：排空膀胱可以促進(jìn)子宮收縮，留置尿管主要是觀察尿量，動(dòng)態(tài)了解血容量是否補(bǔ)足，組織灌流量是否充分及腎功能情況[5]。

（7）有效止血：制止出血是治療產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，根據(jù)不同原因的出血積極配合醫(yī)生采取相應(yīng)的止血措施。

①子宮收縮乏力：按摩子宮是宮縮乏力產(chǎn)后出血最有效、最簡(jiǎn)單的處理方法。方法：腹壁單手按摩宮底：一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部均勻而有節(jié)律的按摩并壓迫宮底，擠出宮腔內(nèi)積血。若效果不佳，可選用腹部-陰道雙手壓迫子宮法，即一手戴無(wú)菌手套伸入陰道，握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一手在腹部按壓子宮后壁，使宮底前屈，兩手相對(duì)緊壓并均勻有節(jié)律的按摩子宮，排出宮腔積血和血凝塊，刺激子宮收縮，促進(jìn)子宮壁血竇閉合，按摩子宮有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是：子宮變硬，輪廓清楚，陰道流血減少。按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并保持收縮狀態(tài)為止。按摩時(shí)配合使用縮宮素10 U靜脈滴注或欣母沛250 ug肌注、米索置直腸等促進(jìn)子宮收縮的藥物。

②對(duì)按摩子宮和使用宮縮劑效果不明顯的產(chǎn)婦處理：準(zhǔn)備長(zhǎng)紗條行宮腔塞紗或準(zhǔn)備無(wú)菌橡膠手套、雙腔尿管、生理鹽水等自制水囊行壓迫止血，必要時(shí)送手術(shù)室行子宮次全切除術(shù)。

③軟產(chǎn)道裂傷的處理：充分的暴露和良好的光線才能做到正確的評(píng)估和徹底止血。協(xié)助醫(yī)生檢查軟產(chǎn)道，充分暴露術(shù)野按照解剖位置逐層縫合裂口，縫合的第一針應(yīng)超過(guò)裂口的頂端，不留死腔。如有陰道壁血腫，應(yīng)切開(kāi)徹底清理血腫并縫扎或填紗條壓迫止血。

④胎盤因素引起的出血：胎盤剝離但未娩出的，先排空膀胱，一手牽拉臍帶，另一手按壓宮底以協(xié)助胎盤娩出，如胎盤未完全剝離出血不止，應(yīng)排空膀胱，重新消毒外陰，更換手套，行徒手剝離胎盤，若剝離困難疑有胎盤粘連或植入，不可強(qiáng)行剝離，根據(jù)出血情況及胎盤剝離面積行保守治療或子宮切除術(shù)。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理

為患者提供安靜、溫暖的環(huán)境，保持床單位的整潔和干凈。取休克體位，以保證和增加腦血流量。保持呼吸道的通暢，根據(jù)失血程度及病情采用不同的給氧方式。做好各種管道標(biāo)示，并維護(hù)其通暢，安撫患者及家屬，給予情感支持。

2.2 病情觀察和監(jiān)護(hù)

設(shè)專人護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，至少每15～20 min觀察產(chǎn)婦的血壓、脈搏、呼吸、神志。準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，保證抗休克藥物迅速準(zhǔn)確的使用，嚴(yán)密觀察用藥效果，記錄尿量1次/h，如果尿量＜30 mL/h，提示血液灌注不足或腎功能損害，或脈搏變快變?nèi)?，而陰道流血不多，血壓也正常，也?yīng)警惕內(nèi)出血反應(yīng)及效果，及時(shí)向醫(yī)生反饋患者的病情變化。

2.3 輸血、輸液管理

快速補(bǔ)充血容量是治療產(chǎn)后出血的關(guān)鍵措施之一，但也要警惕輸液過(guò)快過(guò)多導(dǎo)致肺水腫，通常在30 min內(nèi)先輸入晶體液1000 mL，第1 h輸入≥2000 mL，之后評(píng)價(jià)失血量和休克癥狀的改善，決定補(bǔ)充液體的量和品種[6]?？傇瓌t是：先晶后膠，先快后慢，先鹽后糖。止血后補(bǔ)充血容量的治療目標(biāo)是：HB上升至80～90 g/L，收縮壓＞100 mmHg，心率＜100次/min，尿量＞30 mL/h，HCT＞30%，中心靜脈壓=8～12 cmH2O。輸血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，輸血前兩人核對(duì)，注意觀察輸血反應(yīng)，輸血后保留血袋，做好輸血記錄。

2.4 預(yù)防感染

由于大量失血，搶救過(guò)程中操作增多，產(chǎn)婦感染的機(jī)會(huì)增多，在護(hù)理的過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，過(guò)后遵醫(yī)囑足量使用廣譜抗生素，并做好基礎(chǔ)護(hù)理。

3 討 論

產(chǎn)后出血的急救處理需要團(tuán)隊(duì)的合作，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員不僅要有搶救的敏感性還要有過(guò)硬的處理產(chǎn)后出血的專業(yè)技術(shù)，要形成規(guī)范化的處理和轉(zhuǎn)診流程，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，才能進(jìn)一步降低產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率和減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組產(chǎn)后出血經(jīng)積極處理42例，治療效果顯著，均搶救成功，因合并內(nèi)科疾病轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療外，其余在本院治愈出院40例。

[1] 謝 幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013: 211-215.

[2] 張寒英.產(chǎn)科出血性休克的原因及治療對(duì)策分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2014,23(1):99-100.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(9):641-646.

[4] 王紅艷,張瑞紅,朱敏靖.自制臨床路徑表單在防治產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究與教育,2016,33(3):38-41.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2096-2479.2016.11.105.02