陳金旭，張 敏

(中國人民解放軍第302醫(yī)院肝移植中心內(nèi)科，北京 100039)

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以多漿膜腔積液伴腹痛為主要表現(xiàn)的甲狀腺功能減退1例報告

陳金旭，張 敏

(中國人民解放軍第302醫(yī)院肝移植中心內(nèi)科，北京 100039)

多漿膜腔積液； 腹痛； 甲狀腺功能減退

肝硬化患者常可出現(xiàn)多漿膜腔積液，特別是合并腹痛時，在沒有完善化驗檢查時，肝病醫(yī)生常根據(jù)臨床經(jīng)驗診斷為自發(fā)性腹膜炎。中國人民解放軍第302醫(yī)院2015年6月3日收治1例以多漿膜腔積液伴腹痛為主要表現(xiàn)的甲狀腺功能減退患者，初診為乙型肝炎肝硬化失代償期合并腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎，經(jīng)相應(yīng)治療無效后，通過完善甲狀腺功能檢查，最終確診患者多漿膜腔積液為甲狀腺功能減退所致，通過甲狀腺激素替代治療，患者康復出院，報告如下。

1 病例資料

患者,女，42歲，2015年5月無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹，到當?shù)蒯t(yī)院檢查，結(jié)果顯示：肝功異常，HBsAg陽性，腹部B超提示“肝硬化、腹水”；給予中藥治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。為進一步診斷與治療，于2015年6月3日就診中國人民解放軍第302醫(yī)院肝移植中心，入院后查體：體溫37.7 ℃，脈搏60次·min-1，呼吸16次·min-1，血壓115/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)?；颊呔癫?，皮膚、鞏膜無黃染，心、肺聽診未見異常，腹部飽滿，有明顯壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢輕度水腫。血常規(guī)結(jié)果示：白細胞計數(shù)5.21×109L-1，中性粒細胞百分比70%，紅細胞計數(shù)4.37×1012L-1，血紅蛋白133 g·L-1，血小板計數(shù)129×109L-1；生化結(jié)果示：ALT 5 U·L-1，AST 8 U·L-1，TBIL 7.2 μmol·L-1，DBIL 3.3 μmol·L-1，ALB 38 g·L-1，CHE 2077 U·L-1；腎功能：UREA 6.77 mmol·L-1,CRE 116 μmol·L-1,UA 473 μmol·L-1；電解質(zhì)：Na 133 mmol·L-1，K 5.0 mmol·L-1;凝血功能：PT 11.6 s，PA 82.2%，AMMO 24 μmol·L-1,CRP 15.35 mg·L-1,PCT-M 0.852 ng·mL-1;急診腹水常規(guī)：細胞總數(shù)1699×106L-1，白細胞總數(shù)699×106L-1，分類中性粒細胞0.10。入院后初步診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期合并腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎，給予還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、螺內(nèi)酯、呋塞米、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉保肝、利尿、抗感染等治療。入院后第2天完善其他化驗結(jié)果為：腹水總蛋白46 g·L-1，白蛋白26 g·L-1，HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+),HBsAg 6.4 U·mL-1，HBVDNA 92.4 U·mL-1，IgG 18.88 g·L-1,抗HCV、甲戊肝三項、抗CMV-IgM、抗EBV-IgM均陰性;甲狀腺功能五項：FT3 2.4 pmol·L-1,FT4 7.04 pmol·L-1,T3 0.699 nmol·L-1,T4 34.6 nmol·L-1,TSH 12.2 U·L-1。肺部CT:1)左肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，建議定期復查；2)心包及雙側(cè)胸腔積液，右下肺葉局限性膨脹不全；3)左下肺陳舊性病變。心電圖：竇性心律，正常范圍心電圖。胃鏡：門脈高壓性胃病(重)，非萎縮性胃炎，幽門螺旋菌尿素酶快速檢查陰性。腹部MRI：早期肝硬化(結(jié)合臨床)，脾稍大，腹水。腹部B超：肝實質(zhì)彌漫性損害、脾大、腹水。甲狀腺B超：甲狀腺右葉多發(fā)小結(jié)節(jié)，建議定期復查。心臟彩超：心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異常，心包積液。經(jīng)3 d治療后，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，請內(nèi)分泌科會診,修正診斷為：1)甲狀腺功能減退癥，2)乙型肝炎肝硬化，3)腹水，4)胸腔積液，5)心包積液。開始起始劑量為25 μg·d-1的左甲狀腺素鈉片替代治療，后逐漸增加劑量至75 μg·d-1，并輔以保肝、利尿等治療，2周后患者腹水、胸腔積液及心包積液基本消失，腹痛、腹脹消失，體溫恢復正常，4周后復查甲狀腺功能五項：FT3 4.10 pmol·L-1,FT4 10.05 pmol·L-1,T3 1.45 nmol·L-1,T4 72.3 nmol·L-1,TSH 4.86 U·L-1，基本恢復正常，后繼續(xù)隨診。

2 討論

該患者以腹痛、腹脹起病，外院及收入本院后化驗HBsAg陽性，腹部B超提示“肝硬化、腹水”，結(jié)合查體，根據(jù)肝病醫(yī)生常規(guī)經(jīng)驗初步診斷為乙型肝炎肝硬化合并腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎，給予保肝、利尿、抗感染等治療，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)。待患者化驗檢查完善后，經(jīng)分析：1)從肝硬化癥狀，考慮肝硬化后期的癥狀主要分肝功能減退和門靜脈高壓兩大類[1]，而目前患者轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、凝血功能均正常，此外患者無靜脈曲張、脾功能亢進亦不明顯，加上患者病毒載量極少，Child分級為A級，考慮患者屬于乙型肝炎肝硬化代償期；2)從查找腹水病因[2]，考慮患者血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)為9 g·L-1，腹水總蛋白(AFTP)為46 g·L-1，通常肝硬化腹水SAAG≥11 g·L-1，AFTP<25 g·L-1，因此患者不符合肝硬化腹水。

經(jīng)仔細及追問病史后，得知患者有出汗減少、怕冷、精神萎靡、肩背部肌肉痙攣，特別是近期出現(xiàn)的明顯厭食、腹脹、腹痛等癥狀，有明顯家族史，患者姑姑、舅舅均有病史，特別是患者甲狀腺功能五項FT3、FT4、T3、T4明顯降低，TSH明顯升高，并請內(nèi)分泌科會診，考慮甲狀腺功能減退癥診斷明確，后經(jīng)查閱文獻得知，由于臨床癥狀不典型，誤診率為20%～100%[3]。

對于患者出現(xiàn)明顯腹痛、腹脹癥狀，針對肝硬化患者常考慮為自發(fā)性細菌性腹膜炎，但經(jīng)抗感染治療無效，主要原因為甲狀腺功能減退患者胃腸黏膜較薄，腺體萎縮，50%的患者胃酸缺乏或無胃酸[4]，且患者血清中含有多種抗體，如抗胃泌素抗體、抗胃壁細胞抗體等[5]，重癥患者可發(fā)生巨結(jié)腸癥及麻痹性腸梗阻，危及患者生命。此外，肝硬化患者常出現(xiàn)低T3綜合征及低T3、T4綜合征，而TS正常，臨床上無甲狀腺功能減退指征，與肝病嚴重程度呈正相關(guān)[6-7],應(yīng)注意鑒別。

總之，對于甲狀腺功能減退癥臨床表現(xiàn)較為隱匿，且缺乏特異性，容易誤診[8-9]，對于肝病醫(yī)生不能僅僅按照肝硬化常規(guī)診治，而是應(yīng)該對患者的整體病情進行評價，特別是多個癥狀無法用肝病解釋時，應(yīng)多考慮能引起全身表現(xiàn)的其他?？萍膊?，避免誤診誤治。

[1] Detlef S,Nezam H A.Liver cirrhosis[J].Lancet,2008,371(9615):838-851.

[2] European association for the study of liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites,spontaneous bacterial peritonitis,and hepatorenal syndrome in cirrhosis[J].Hepatol,2010,53(3):397-417.

[3] 何勇,李軍,張麗娜,等.甲狀腺功能減退癥長期誤診為肝硬化及心肌炎[J].臨床誤診誤治,2010，23(3)：270-271.

[4] 李效華.原發(fā)性甲狀腺機能減退癥誤診分析[J].中國實用醫(yī)藥,2010(36):98-99.

[5] 吳紅，劉志妙，姬淑君，等.甲狀腺功能減退癥四例誤診討論[J].臨床誤診誤治,2014，27(11)：32-35.

[6] 趙催春,任穎.低T3綜合征與重癥疾病[J].上海交通大學學報：醫(yī)學版，2008，28(11):1042-1044.

[7] 程勇前,趙平,靳雪源.乙型肝炎后肝硬化合并原發(fā)性甲狀腺功能減退癥1例[J].世界華人消化雜志，2009,17(29):3066-3067.

[8] 趙彩虹.甲狀腺功能減退癥患者治療前后血脂水平、同型半胱氨酸及肌酸激酶活性的變化分析[J].中國醫(yī)藥科學,2013，14(3):115-116.

[9] 馬昌軍，王中瓊.97例甲狀腺功能減退癥的臨床特征及治療與預(yù)后研究[J].中國醫(yī)藥導報，2013,10(22):52-53.

(責任編輯：況榮華)

張敏，副主任醫(yī)師，E-mail：gcmw2001@163.com。

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1009-8194(2016)04-0077-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.032