杜　蓮，郭學(xué)華，羅慶華

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶　400016；2.重慶市北碚區(qū)精神衛(wèi)生中心，重慶　400070 通信作者：羅慶華，E-mail：luoqinghua@cqmu.edu.cn)

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經(jīng)驗與教學(xué)

PBL與CBL教學(xué)法在精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的聯(lián)合應(yīng)用

杜蓮1，郭學(xué)華2，羅慶華1

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016；2.重慶市北碚區(qū)精神衛(wèi)生中心，重慶400070 通信作者：羅慶華，E-mail：luoqinghua@cqmu.edu.cn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)就是要將學(xué)員培養(yǎng)成為具有扎實的臨床技能，縝密的臨床思維，能獨立處置臨床常見病、多發(fā)病的臨床醫(yī)生。精神癥狀具有復(fù)雜抽象、主觀色彩濃厚的特點；精神疾病的診斷和治療同時涉及生物學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)等多方面的因素，對醫(yī)生的知識廣度和深度以及靈活運用知識的能力都提出了挑戰(zhàn)。CBL教學(xué)法中導(dǎo)師引導(dǎo)學(xué)員充分運用所掌握的各種知識，對病例進行分析、判斷，做出正確的診斷和合理的處置；PBL教學(xué)中導(dǎo)師調(diào)動學(xué)員自主學(xué)習(xí)的能動性，對于CBL中尚不能透徹解決的關(guān)鍵問題繼續(xù)進行自主學(xué)習(xí)以及進一步討論，從而使學(xué)員更加全面深入地認(rèn)識疾病，具備獨立處理復(fù)雜臨床案例的能力，順利完成從醫(yī)學(xué)生到合格臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

基于問題的學(xué)習(xí)；基于案例的學(xué)習(xí)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；精神病學(xué)

精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基本目標(biāo)是根據(jù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，通過為期三年的規(guī)范化培訓(xùn)，使受訓(xùn)者掌握足夠的理論知識和臨床技能，且具備良好的職業(yè)態(tài)度，能獨立承擔(dān)精神科普通臨床工作[1]。我國目前有精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師約2.3萬名，國家衛(wèi)生計生委于2015年印發(fā)的《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015-2020年)》提出，要在2020年達到“全國精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量增加到4萬名”的目標(biāo)。新增的精神科醫(yī)師絕大部分都需要首先經(jīng)歷規(guī)范化培訓(xùn)階段，因此，有必要對如何在精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用行之有效的教學(xué)方法進行探索。

精神疾病大多病因不明，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，缺乏客觀的診斷標(biāo)記，且具有較高的異質(zhì)性，如同一癥狀可見于多種精神疾病及軀體疾病，同一疾病可以呈現(xiàn)不同特點的癥狀群。這導(dǎo)致精神疾病的診斷涉及廣泛而復(fù)雜的問題，對醫(yī)師在臨床實踐中運用基本理論知識的能力也提出較高的要求。大學(xué)期間各課程(包括精神病學(xué))教學(xué)主要采取傳統(tǒng)的課堂教師講授理論知識的教學(xué)方式，即LBL教學(xué)(lecture-based learning)[2]。這種教學(xué)方式采取層層推進的方式，易于為學(xué)生構(gòu)建基礎(chǔ)扎實、完整而系統(tǒng)的知識結(jié)構(gòu)，但在整個教學(xué)過程中學(xué)生處于從屬地位，只是被動接受知識，學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力較差，對教師講授形成嚴(yán)重依賴，造成自行獲取知識和應(yīng)用知識以解決臨床具體問題的能力不足，且對學(xué)習(xí)缺乏興趣。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這一階段著重培養(yǎng)住院醫(yī)師靈活運用理論知識解決臨床具體問題的能力，因此LBL教學(xué)法不應(yīng)再作為主要的教學(xué)方式，而應(yīng)采取一種更注重培養(yǎng)和鍛煉青年醫(yī)師學(xué)習(xí)能力和實踐能力的教學(xué)方式。PBL(problem-based learning)和CBL(case-based learning)教學(xué)法恰恰具備這樣的優(yōu)點，更適合這一階段。

1PBL和CBL教學(xué)法在精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的優(yōu)勢與不足

PBL教學(xué)法是目前國際上較為流行的教學(xué)方法，意指“基于問題的學(xué)習(xí)”。它鼓勵學(xué)生基于疾病的某一具體問題進行主動學(xué)習(xí)，綜合運用各學(xué)科知識，將理論和臨床實踐相結(jié)合，嘗試對該問題加以解決，并對自我學(xué)習(xí)的內(nèi)容和過程不斷總結(jié)和思考[3]。教師在這一過程中發(fā)揮引導(dǎo)和促進作用[4-5]，充分調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，幫助其提升分析和解決問題的能力[6-7]，而這正是精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中需要重點培養(yǎng)的能力。

然而，現(xiàn)階段進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員所接受的醫(yī)學(xué)本科教育多是籍由LBL教學(xué)法實現(xiàn)的，且精神病學(xué)教學(xué)課時非常有限，他們掌握知識的深度、廣度以及靈活運用知識的能力均有所欠缺，且對教師的講授多有依賴。此外，學(xué)員在完成繁重的臨床工作以外，能用于按照PBL教學(xué)法所要求進行資料查找和自學(xué)總結(jié)的時間實際非常有限，而不充分的自學(xué)和討論直接影響了PBL教學(xué)法的效果；同時，部分學(xué)員對學(xué)習(xí)重點把握不準(zhǔn)確，對個別問題過分鉆研，導(dǎo)致知識點掌握不足，在面臨橫向與縱向跨度均較大的問題時常常難以達到預(yù)定的教學(xué)目標(biāo)。

與本科教學(xué)階段見習(xí)、實習(xí)中的觀摩和在帶教老師指導(dǎo)下從事某些臨床工作不同的是，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員已經(jīng)作為住院醫(yī)師全面參與到臨床診療工作中?？紤]到這一特點，培訓(xùn)中還應(yīng)將CBL教學(xué)法，即“基于案例的學(xué)習(xí)”與PBL教學(xué)法相結(jié)合。醫(yī)學(xué)教育中的CBL教學(xué)法是指由教師主導(dǎo)，以學(xué)員為主體，基于臨床案例具體問題的解決進行小組討論。學(xué)員需要運用相關(guān)知識和理論對病例進行分析和討論，從而在案例提供的場景中獲取經(jīng)驗和教訓(xùn)，進而獲得臨床能力的提升[8-10]。

CBL教學(xué)法與PBL教學(xué)法之間存在諸多相通和相似之處。CBL的核心是案例，而PBL的核心是問題，常也依托于案例而得以體現(xiàn)。兩種教學(xué)法均將理論運用于實踐，強調(diào)主要依靠學(xué)員的主動學(xué)習(xí)。不過兩者在教學(xué)目的、教學(xué)實踐上不盡相同。以教學(xué)目的而言，CBL側(cè)重培養(yǎng)學(xué)員靈活運用已掌握的知識進行自主分析及決策的能力[11-12]；PBL則更注重培養(yǎng)學(xué)員通過自主學(xué)習(xí)進而解決問題的能力，學(xué)生為了解決問題，需要自行充實理論知識形成解決方案[13-14]。從教學(xué)實踐來看，CBL可以在專門的小組討論或教學(xué)查房中完成；而PBL必須由學(xué)員自行搜集有關(guān)的資料并加以整理，在小組學(xué)習(xí)中針對具體問題進行辨析[15]。因為以上兩種以提升臨床實踐能力為核心目標(biāo)的教學(xué)法兼具相通和互補的特點[16]，已被廣泛應(yīng)用于各專業(yè)的臨床教學(xué)中[17]。同樣，可以將其進行充分地融會貫通并應(yīng)用于精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。

2PBL與CBL教學(xué)法在精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的聯(lián)合應(yīng)用

2.1病例準(zhǔn)備

由導(dǎo)師有計劃的定期、分階段選擇具有代表性的病例，安排主管患者的學(xué)員準(zhǔn)備詳細病史資料，包括現(xiàn)病史、個人史、家族史、既往史、體格檢查、精神檢查、輔助檢查，總結(jié)目前的診斷、治療方案以及存在的問題。要求其自行查閱資料并對目前的診療提出支持或反對的依據(jù)，分析目前主要問題的原因并提出解決方案。

2.2小組討論2.2.1理解患者

“生物-心理-社會”因素在精神疾病的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要作用，讓學(xué)員嘗試從患者的生活環(huán)境、成長經(jīng)歷、受教育背景、現(xiàn)實需求等角度全面地理解患者目前所面臨的困境和心理沖突，而非僅僅關(guān)注其臨床診斷和治療。如某位無法勝任工作或家庭角色的患者主要臨床表現(xiàn)為多種軀體不適和“疑病”，則需要引導(dǎo)學(xué)員去理解“患病”對于解決患者應(yīng)對目前工作與生活壓力的正向意義，這是培養(yǎng)學(xué)員深入理解“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的重要途徑。

2.2.2辨識癥狀

精神病理學(xué)是準(zhǔn)確診斷精神疾病的基石，準(zhǔn)確地認(rèn)識和辨別精神癥狀是精神科臨床帶教的首要任務(wù)。結(jié)合案例中患者的具體臨床表現(xiàn)與癥狀定義進行討論，小組內(nèi)學(xué)員各自提出觀點和依據(jù)，并相互質(zhì)疑和澄清觀點，導(dǎo)師再予以引導(dǎo)、啟發(fā)和講解，對癥狀的性質(zhì)加以明確。

2.2.3理解癥狀

如病史提供有“近3周以來患者時有自語、多疑”，學(xué)員常常會立刻想到是否存在幻覺、妄想，部分低年資學(xué)員甚至已經(jīng)給出了精神分裂癥的診斷。此時導(dǎo)師應(yīng)進一步對學(xué)員提出問題，要求對上述癥狀出現(xiàn)的時間、強度、頻度以及當(dāng)時的意識狀態(tài)、情緒狀態(tài)、生活背景等進一步明確，分析癥狀產(chǎn)生的原因及其在疾病中的意義。學(xué)員進一步收集信息后可發(fā)現(xiàn)患者多于凌晨早醒后極度悲傷時(基于情緒低落)出現(xiàn)憑空聞聲，日間少有(性質(zhì)、持續(xù)時間)，聲音較模糊(強度)，內(nèi)容多是評價其能力差(提示該癥狀可能繼發(fā)于自我負性評價)，稱其拖累家人，感到家人和同事都是以憐憫、同情的目光看待自己(結(jié)合生活背景和情緒狀態(tài)具有可理解性，不足以構(gòu)成具有診斷特異性的關(guān)系妄想)，患者為此數(shù)次自殺未遂(情緒行為反應(yīng))。此時導(dǎo)師可進一步提出“抑郁癥和精神分裂癥的幻覺各自有什么特點”、“幻覺可以出現(xiàn)在哪些疾病中”等問題供學(xué)員討論。

2.2.4訓(xùn)練診斷思維

由于不同的精神疾病可能具有相似的精神癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥都可能存在幻覺和情緒低落；而同一精神疾病的不同階段或同一精神疾病在不同患者身上也可能呈現(xiàn)出不同癥狀，如抑郁癥有時或在某些案例呈現(xiàn)為精神行為抑制，有時或在某些案例又可能呈現(xiàn)為激越。應(yīng)注意引導(dǎo)學(xué)員拓寬診斷思路，基于“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式，圍繞“案例”和“問題”，按照“癥狀-綜合征-診斷”的層次遞進讓學(xué)員自行提出可能的診斷和依據(jù)。對于診斷進行逆向驗證，即該診斷是否可以解釋當(dāng)前的所有資料。除討論該案例的診斷外，還針對該案例呈現(xiàn)的問題，通過問題調(diào)動學(xué)員觀察和比較彼此診斷依據(jù)的可靠性和診斷思路的邏輯性，從中找到不足，形成“思辨”的診斷思維[18]。

2.2.5循證施治

由學(xué)員各自針對患者目前存在的主要問題提出基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和治療指南的診療方案，并互相就治療方案的可行性和利弊等進行討論。

2.2.6倫理、法律及人文關(guān)懷

精神醫(yī)學(xué)較其他醫(yī)學(xué)專業(yè)涉及更為復(fù)雜的倫理、法律以及人文關(guān)懷問題，要求精神科醫(yī)師具備良好的醫(yī)患溝通技能并兼具醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、法學(xué)、社會學(xué)等多學(xué)科的知識背景，在實踐中能對相關(guān)知識靈活運用。在導(dǎo)師組織下，學(xué)員們通過闡述自己對案例所涉及的倫理、法律及人文關(guān)懷問題的理解并提出解決方案，尤其是對涉及《精神衛(wèi)生法》的實踐問題，如患者應(yīng)采取非自愿入院還是自愿入院，入院后需要采取的措施，滿足何種條件時可以就非自愿入院和自愿入院進行轉(zhuǎn)換等問題進行深入探討，討論過程中導(dǎo)師可以人為設(shè)置不同的場景和條件以使問題呈現(xiàn)不同態(tài)勢，以助學(xué)員加深對理論知識的理解。

2.2.7總結(jié)性提問

導(dǎo)師對學(xué)員在小組討論中表達的觀點進行點評，對討論中遺漏或尚未清晰明確的定義、觀點以提問的方式進行總結(jié)，根據(jù)學(xué)員對核心問題的觀點差異對學(xué)員進行分組。

2.3學(xué)員自學(xué)

在討論結(jié)束后由各小組自行查閱資料并在小組內(nèi)進行討論。

2.4再討論

由各小組學(xué)員結(jié)合案例情況與自學(xué)獲取的知識對前次討論遺留問題更新認(rèn)識，再次陳述各自觀點并指出對方觀點中存在的問題，導(dǎo)師進行點評，若有必要，再次進行總結(jié)性提問并進入下一個“提問-自學(xué)-討論”的循環(huán)。

3　教學(xué)體會

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)就是要將學(xué)員培養(yǎng)成為具有扎實臨床技能，縝密臨床思維，能獨立處置臨床常見病、多發(fā)病的臨床醫(yī)生。精神癥狀具有復(fù)雜抽象、主觀色彩濃厚的特點；精神疾病的診斷和治療同時涉及生物學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)等多方面的因素，對醫(yī)生的知識廣度和深度以及靈活運用知識的能力都提出了挑戰(zhàn)。因此，將CBL與PBL教學(xué)法相結(jié)合，通過CBL教學(xué)，導(dǎo)師引導(dǎo)學(xué)員充分運用所掌握的各種知識，對病例進行分析、判斷，做出正確的診斷和合理的處置；通過PBL教學(xué)，導(dǎo)師調(diào)動學(xué)員自主學(xué)習(xí)的能動性，對于CBL中尚不能透徹解決的關(guān)鍵問題繼續(xù)進行自主學(xué)習(xí)以及進一步的討論，從而使學(xué)員更加全面和深入的認(rèn)識疾病，培養(yǎng)“思辨”能力，在獨自面對紛繁復(fù)雜的具體案例時能游刃有余，順利完成從醫(yī)學(xué)生到合格臨床精神科醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

在CBL和PBL教學(xué)法實施的過程中，導(dǎo)師扮演了非常重要的角色[19]。除了導(dǎo)師自身應(yīng)具備大量的理論知識和臨床經(jīng)驗外，還應(yīng)掌握藝術(shù)化的教學(xué)技巧，根據(jù)學(xué)生的不同性格[20]、專業(yè)能力進行個性化的教學(xué)，對如何調(diào)動學(xué)員主動學(xué)習(xí)的積極性、如何引導(dǎo)學(xué)員深入思考、如何調(diào)動學(xué)員互動以及如何鼓勵學(xué)員持有獨立而不盲從的思維。PBL教學(xué)和CBL教學(xué)對于提升導(dǎo)師自身的專業(yè)能力、教學(xué)水平也是一種促進，有利于通過“教學(xué)相長”，培養(yǎng)出更優(yōu)秀的精神科醫(yī)師和教師。

[1]唐宏宇，于欣.中國精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展概述[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2011，25(4)：247-248.

[2]Zhao B, Potter DD. Comparison of lecture-based learning vs discussion-based learning in undergraduate medical students[J]. J Surg Educ, 2016, 73(2):250-257.

[3]Cooper C, Carver N. Problem based learning in mental health nursing: the students' experience[J]. Int J Ment Health Nurs, 2012, 21(2):175-183.

[4]Newman MJ. Problem based learning: an introduction and overview of the key features of the approach[J]. J Vet Med Educ, 2005, 32(1):12-20.

[5]Lee M, Wimmers PF. Validation of a performance assessment instrument in problem-based learning tutorials using two cohorts of medical students[J]. Adv Health Sci Educ Theory Pract, 2016, 21(2):341-357.

[6]Tatner M, Tierney A. An extended, problem-based learning laboratory exercise on the diagnosis of infectious diseases suitable for large level 1 undergraduate biology classes[J]. J Biol Educ, 2016,50(1):54-60.

[7]Cowden CD, Santiago MF. Interdisciplinary explorations: promoting critical thinking via problem-based learning in an advanced biochemistry class[J]. J Chem Educ, 2016, 93(3):464-469.

[8]Kantar LD, Massouh A. Case-based learning: What traditional curricula fail to teach[J]. Nurse Educ Today, 2015, 35(8): e8-e14.

[9]鄭景輝，何晶. CBL教學(xué)模式在心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2015，23(3)：143-144.

[10] 張彬，朱紹輝. 結(jié)合臨床案例的CBL教學(xué)模式在普通外科臨床教學(xué)中的初步應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015，(5)：84-85.

[11] Yoo MS, Park HR. Effects of case-based learning on communication skills, problem-solving ability, and learning motivation in nursing students[J]. Nurs Health Sci, 2015, 17(2):166-172.

[12] Kulak V, Newton G. A guide to using case-based learning in biochemistry education[J]. Biochem Mol Biol Educ, 2014,42(6):457-473.

[13] Korpi H, Piirainen A, Peltokallio L. Problem-based learning in physiotherapy students' development for experts[J].Physiotherapy, 2015,101(Suppl 1):e790.

[14] Saloojee S, van Wyk J. The impact of a problem-based learning curriculum on the psychiatric knowledge and skills of final-year students at the Nelson R Mandela School of Medicine[J].S Afr J Psychiatr, 2012, 18(3): 116.

[15] 陳軍，蘇海川.矯形外科實習(xí)教學(xué)中綜合運用CBL與PBL教學(xué)模式的探索[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19(1)：213-214.

[16] Leon JS, Winskell K, McFarland DA, et al. A case-based, problem-based learning approach to prepare master of public health candidates for the complexities of global health[J]. Am J Public Health, 2015,105(Suppl 1):S92-S96.

[17] 張揚，嚴(yán)亞波，趙雄，等. PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式在骨科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22(4)：821-824.

[18] 曹玉萍，張亞林.PBL教學(xué)在精神病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7(2)：147-148.

[19] 胡電，賈艷爽，古航，等.導(dǎo)師責(zé)任制結(jié)合PBL教學(xué)模式在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的初步探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015，(5)：3-4.

[20] 葛琳華，李超倫，謝玉峰，等.學(xué)生性格因素對CBL教學(xué)的影響[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，(1)：77-78.

(本文編輯：陳霞)

Combining PBL with CBL for resident standardization training in department of psychiatry

DULian1,GUOXue-hua2,LUOQing-hua1*

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China；2.BeibeiMentalHealthCenter,Chongqing400070,China*Correspondingauthor：LUOQing-hua，E-mail：luoqinghua@cqmu.edu.cn)

The resident standardization training aims to foster independent clinicians with solid clinical skills and rigorous clinical thinking. Mental symptoms are always complex and subjective, while the diagnosis and treatment of mental illness involves many factors including biology, psychology and sociology. These must give challenges to the doctor's knowledge breadth, depth and application ability. Case-based learning(CBL)refers to teaching methods which guide students make full use of various knowledge possession to analyze and assess, as well as make correct diagnosis and reasonable treatment. In addition, Problem-based learning (PBL) means to mobilize the initiative of learning, which encourages students to continue autonomous learning and further discuss unsolved problems. Combination of PBL and CBL could make students more understanding of disease, have the ability to handle complex clinical cases independently and become a qualified clinician consequently.

Problem-based learning；Case-based learning；Standardization training of residents；Psychiatry

R749

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.03.021

2016-05-09)