王振源　徐云生（山東中醫(yī)藥大學204級碩士研究生　濟南25004；2山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院　濟南25000）

徐云生教授治療糖尿病足經驗

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（1山東中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生濟南250014；2山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院濟南250001）

糖尿病；并發(fā)癥；糖尿病足；名醫(yī)經驗

糖尿病足是指與糖尿病患者下肢遠端神經異常和不同程度周圍血管病變相關的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞［1］。屬于中醫(yī)學“筋疽、脫疽”等范疇。其臨床特點是多發(fā)于四肢末端，尤以下肢多見，初起趾端發(fā)涼、怕冷、麻木，或有間歇性跛行，繼之趾端疼痛加劇，久之腳趾變黑壞死，甚則脫落。早在《黃帝內經》中即有相關論述?！鹅`樞·癰疽第八十一》云：“發(fā)于足趾，名曰脫癰，其壯赤黑，死不治；不赤黑，不死。治之不衰，急斬之，不則死矣［2］。”此后歷代醫(yī)家對“筋疽、脫疽”等診治多有發(fā)揮，認識逐漸加深，治療體系逐步完善。導師徐云生教授在總結前代醫(yī)家經驗的基礎上，結合自身在臨床實踐中的體會，逐步形成了自己的治療經驗?，F介紹如下：

1　病因病機

1.1先天不足或后天失養(yǎng)導致正氣虧虛是發(fā)病的基礎若患者個人先天體質較差，直接導致正氣虧虛。即《靈樞·五變》所言：“五臟皆柔弱者，善病消癉［2］?！比艋颊吆筇祜嬍称鹁邮в谡{攝，或飲食失節(jié)，長期過食肥甘厚味，損傷脾胃；或情志失調，長期受到過度的精神刺激；或勞欲無度，長期損耗精氣，皆可間接導致正氣虛弱。正氣虧虛則抵御邪氣功能下降，導致外邪入侵或產生瘀血、痰飲等病理產物，成為發(fā)病的基礎。

1.2氣血凝滯、經脈阻塞為發(fā)病的主要病機正氣虛弱行血能力下降，血行不暢，氣血凝滯，瘀阻脈絡，甚或痹阻不通，導致趾端失養(yǎng)，久之化熱化腐，變?yōu)槊摼?。病機的特點是正虛邪實，血脈瘀滯，筋脈失養(yǎng)，濕毒內生，化腐致損，虛、瘀、濕、毒四者相互交結。

2　治則方藥

針對上述病機，治療上以補氣活血通絡、清熱解毒祛濕為原則，方選補陽還五湯合四妙勇安湯加減。補陽還五湯出自王清仁《醫(yī)林改錯》，原用以治療氣虛血瘀之中風病。因其病機與糖尿病足相似，用以治療糖尿病足亦有顯著療效。本方以補氣為主，活血通絡為輔。方中重用生黃芪四兩，力大而行走，意在補氣行血，瘀去絡通，為君藥。當歸尾活血而不傷血，為臣藥。赤芍、川芎、桃仁、紅花助當歸尾活血化瘀；地龍通經活絡，力專善走，周行全身，以行藥力，亦為佐藥。諸藥合用，使氣旺、瘀消、絡通。四妙勇安湯來源于《驗方新編》，主要治療熱毒熾盛之脫疽。方中重用金銀花清熱解毒為君藥；玄參滋陰清熱解毒為輔藥；當歸活血化瘀為佐藥；甘草解毒調藥為使藥。本方量大力專效宏，有清熱解毒、活血定痛的功效。

徐師在此兩方的基礎上加減，用于治療糖尿病足，療效滿意。方藥如下：生黃芪60 g、川芎18 g、當歸15 g、赤白芍各30 g、桂枝15 g、桃仁12 g、紅花12 g、丹參30 g、丹皮18 g、雙花18 g、蒲公英20 g、元參20 g、雞血藤30 g、桑枝30 g、川牛膝30 g、三七粉6 g（沖）、地龍12 g、全蝎9 g、水蛭3 g、土元12 g、蒼白術各20 g、茯苓15 g，炙甘草6 g。方中重用黃芪60 g補氣行血，大補元氣而起痿廢；川芎、當歸、赤白芍、桃仁、紅花、丹參、丹皮、三七粉活血化瘀、祛瘀而生新；桂枝、桑枝、雞血藤、地龍、全蝎、水蛭、土元通絡止痛；牛膝活血利濕、引藥下行，直達病所；雙花、蒲公英、元參清熱解毒，以清瘀熱；蒼白術、茯苓健脾祛濕，以消滲液；炙甘草調和諸藥。眾藥合用，補氣活血通絡、清熱解毒祛濕之功顯著。

3　典型病例

3.1病例資料患者張某，75歲，因血糖升高25年，足部破潰2年，輪椅推來就診。因患者不耐受手術治療，特來內科門診服用中藥調理。時癥見：右足次趾破潰、青紫、腫脹、滲黃色膿液，麻木、疼痛較甚。右足背部連及小腿色紅，腫脹，觸之熱。精神不振，周身乏力，口干多飲，納、眠差，小便偏黃，大便偏稀。舌暗紅，苔黃膩，脈虛澀。一診處方：生黃芪45 g、桂枝15 g、地龍12 g、川芎18 g、當歸15 g、赤白芍各30 g、桃仁12 g、紅花12 g、雙花18 g、蒲公英20 g、元參20 g、丹參30 g、丹皮18 g、雞血藤30 g、桑枝30 g、川牛膝30 g、三七粉6 g（沖）、全蝎9 g、水蛭3 g、土元12 g、炙甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次飯后溫服。同時繼續(xù)服用降糖西藥、皮下注射胰島素控制血糖。局部創(chuàng)面按時換藥。二診：患者服上藥后右足次趾腫脹、疼痛大為減輕，局部仍有滲液及熱感，雙下肢麻木，周身仍覺乏力感，舌脈同前。處方：上方改生黃芪60 g，加木瓜20 g、黃柏12 g、蒼白術各20 g、茯苓15 g。14劑，水煎服，日1劑，分早晚2次飯后溫服。西藥照前使用，按時換藥。三診：患者服上藥2周后，諸癥減輕，局部破潰面亦見愈合跡象。效不更方，上方改為丸劑繼服，每天2～3次，每次10 g，使藥力緩和而持久。西藥照前使用，換藥照舊。3個月后患者復診，言足趾部潰瘍已基本愈合，足部腫脹、疼痛、麻木感不甚明顯，偶有乏力、口干癥狀?；颊咭姲Y狀極大改善，不欲再服中藥。遵從患者意見，為其調整降糖西藥及胰島素用量，對其進行糖尿病教育，并囑其注意保護足部。又半年后隨訪，患者言自上次門診后足趾破潰未再出現，現已能輕微下地活動。

3.2討論患者因其后天飲食起居失于調護，機體失養(yǎng)，久之導致正氣虛弱。又年逾古稀，“陰氣自半”，使得正虛進一步加重。故患者可見精神不振，周身乏力等癥狀。正氣虛弱，則行血無力，血脈瘀滯，瘀阻脈絡，趾端失于氣血榮養(yǎng)。“不通則痛”、“不榮則通”，故可見右足次趾破潰、青紫、腫脹、麻木、疼痛等癥狀?；颊咛悄虿〔∈?5年，脈絡瘀久化熱，可見口干多飲，局部色紅、發(fā)熱。脾虛無以化濕，濕熱下注，可見破潰處滲黃色膿液。舌暗紅，苔黃膩，脈虛澀亦是瘀血、濕熱之象。患者正虛邪實，血脈瘀滯，筋脈失養(yǎng)，濕毒內生，化腐致損的病機特點明確，故處方陽還五湯合四妙勇安湯加減以補氣活血通絡、清熱解毒祛濕。因其病史較長，“久病入絡”，僅靠草木藥物不能迅速起效，必借蟲類藥入絡搜剔絡內久踞之邪，使“血無凝著，氣可宣通”。因此地龍、全蝎、水蛭、土元四種“血肉有情之品”合用，增強其通絡止痛效果。二診時患者氣虛、濕熱、瘀阻脈絡之象仍較明顯，故黃芪加量以大補正氣，加用木瓜舒筋活絡；黃柏清熱燥濕；蒼白術、茯苓健脾祛濕。三診時諸癥向愈，為繼續(xù)鞏固療效，又減輕患者服藥負擔，遵從岳美中先生“治慢性病要有方有守”的訓誡，改為丸劑，長期服用，使藥效緩慢持久發(fā)揮，慢病緩圖。故服藥數月后，足部潰瘍基本痊愈。本則病案因處方恰當，切中病機，又抓住了慢性病需守方繼進的特點，三診時改為丸藥長期鞏固治療，故療效滿意。

［1］葛均波，徐永健.內科學［M］.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.739

［2］田代華，劉更生.靈樞經［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.95，168

R587.1

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.06.030

徐云生，E-mail：2351949874@qq.com

2016-05-14）