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        拇指背島狀皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損

        2016-04-04 10:30:05張景僚李丹丹張海瑞蔡俊雅
        實用手外科雜志 2016年2期
        關(guān)鍵詞:橈側(cè)供區(qū)拇指

        張景僚,李丹丹,張海瑞,蔡俊雅

        (中國人民解放軍第155中心醫(yī)院 手足外科,河南 開封 475003)

        拇指功能約占手部功能的50%,保留拇指的長度是維持其良好功能的先決性條件。拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損后會喪失手功能約18%,因此拇指傷病后盡可能保留拇指的長度十分重要,通常需采用皮瓣來修復(fù)缺損[1]。臨床可采用遠(yuǎn)位(腹部等)皮瓣、食指背側(cè)皮瓣、游離皮瓣等修復(fù)。2009年5月-2014年4月,我院應(yīng)用拇指背島狀皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)軟組織缺損22例,取得滿意的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組22例,男18例,女4例;年齡19~58歲,平均39.5歲。致傷原因:機(jī)械擠軋傷14例,硬物砸壓傷8例。右手17例,左手5例。拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損偏向橈側(cè)10例,偏向尺側(cè)7例,居中5例。所有病例均為外傷所致拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損伴骨外露,其中拇指橈側(cè)缺損較多者12例,尺側(cè)缺損較多者10例。8 h內(nèi)行急診手術(shù)15例,局部壞死清創(chuàng)換藥7~10 d后進(jìn)行皮瓣修復(fù)手術(shù)7例,均采用拇指背島狀皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損。皮瓣切取面積 1.5 cm×2.5 cm~2.6 cm×3.2 cm。

        1.2 手術(shù)方法

        完善術(shù)前常規(guī)檢查無禁忌證后取仰臥位,手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、氣囊止血帶不驅(qū)血條件下進(jìn)行。首先對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)和新潔爾滅反復(fù)浸泡。皮瓣設(shè)計:以拇指橈或尺側(cè)指背動脈為蒂設(shè)計皮瓣旋轉(zhuǎn)點,從第1掌骨遠(yuǎn)端橈或尺側(cè)至拇指指間關(guān)節(jié)以近約0.5 cm為軸心線,依據(jù)軟組織缺損的部位來選擇橈或尺背側(cè)皮瓣蒂。遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損偏向橈側(cè),選擇橈背側(cè)蒂皮瓣,軟組織缺損偏向尺側(cè),選擇尺背側(cè)蒂皮瓣,若軟組織缺損位于中部,則選擇尺背側(cè)蒂皮瓣來修復(fù)。因此本組22例采用拇指橈背側(cè)蒂皮瓣10例,尺背側(cè)蒂皮瓣12例。皮瓣近端不超過鼻煙窩水平,遠(yuǎn)端不超過拇指指間關(guān)節(jié)以近0.5 cm,解剖層面位于深筋膜深層與肌層之間。先切開皮瓣蒂部皮膚,向兩側(cè)分離約0.7 cm,再切開皮瓣邊緣皮膚,于供區(qū)肌腱腱膜膜淺面由近向遠(yuǎn)逆行掀起皮瓣及蒂部,注意保留肌腱表面的腱周組織,蒂部寬約1.0 cm,確保拇指背側(cè)動脈及1~2條指背靜脈包含于皮瓣蒂部,以保障皮瓣足夠的血供。松氣囊止血帶,觀察皮瓣血運(yùn)良好后,縱行切開皮瓣遠(yuǎn)端與創(chuàng)面近端之間的皮膚,將皮瓣翻轉(zhuǎn)至拇指遠(yuǎn)端,明道轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面,將皮瓣與受區(qū)邊緣皮膚縫合。皮瓣下置放橡皮片引流,防止皮瓣下形成血腫壓迫皮瓣。明道應(yīng)寬松,必要時需向兩邊適當(dāng)游離皮膚后再進(jìn)行縫合,防止蒂部受壓影響皮瓣的血液循環(huán)。皮瓣供區(qū)寬度小于2.0 cm者可直接拉攏縫合,大于2.0 cm需取前臂內(nèi)側(cè)游離全厚皮片覆蓋供區(qū)。術(shù)后患肢下墊三角墊抬高,并常規(guī)行“三抗”治療。

        2 結(jié)果

        術(shù)后20例皮瓣全部成活,2例皮瓣遠(yuǎn)端小部分邊緣壞死,經(jīng)拆線換藥10 d后創(chuàng)面愈合,供區(qū)植皮全部成活。術(shù)后隨訪18例,失訪4例,隨訪時間6~18個月,皮瓣顏色與受區(qū)皮膚接近,質(zhì)地良好,耐磨性好,皮瓣無破潰,局部攣縮不明顯。按照國際手外科聯(lián)合會制定的感覺功能分級標(biāo)準(zhǔn)[2]:皮瓣感覺恢復(fù)至S4級14例,恢復(fù)至S3級8例。

        3 討論

        拇指在日常生活和勞動中的受傷幾率較大。臨床多采用遠(yuǎn)位(腹部等)皮瓣、食指背側(cè)皮瓣、游離皮瓣等修復(fù)。由于傳統(tǒng)遠(yuǎn)位皮瓣質(zhì)地差、術(shù)后強(qiáng)迫體位患者依從性差、尚需再次去脂整形;采用食指背皮瓣涉及食指損傷大;而游離皮瓣需要較高的顯微外科技術(shù),手術(shù)難度大,風(fēng)險較高,因此手部局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移仍不失為修復(fù)此類缺損的主要方法,簡單、實用、安全性高,更便于基層醫(yī)院開展。拇指背側(cè)動脈皮瓣最早由法國學(xué)者Bertelli于1992年報道[3],拇指尺、橈背側(cè)皮神經(jīng)和伴行血管二者關(guān)系密切,血管出現(xiàn)率接近100%。另外,拇指背尺、橈側(cè)皮神經(jīng)的伴行血管在甲根部相互吻合,血供非??煽縖4]。皮瓣遠(yuǎn)端蒂轉(zhuǎn)移時血供來自指間關(guān)節(jié)水平的神經(jīng)營養(yǎng)血管與指掌側(cè)動脈分支的吻合或來自甲根血管網(wǎng),因此,甲根未受損傷者,更適合本皮瓣。侯春林[5]則依據(jù)皮瓣位置的不同分別稱為拇指橈背側(cè)皮瓣和拇指尺背側(cè)皮瓣,分類簡單。此皮瓣只需遵照“點、線、面”的設(shè)計原則,在肌膜淺層切取皮瓣,操作簡單、切取方便、創(chuàng)傷小。如缺損位于中部,則選擇尺背側(cè)皮瓣來修復(fù),相對于拇指橈背動脈,拇指尺背側(cè)動脈口徑大且出現(xiàn)率高,血供更穩(wěn)定,遠(yuǎn)期皮瓣質(zhì)量也更好[6]。雖然尺背側(cè)皮瓣供區(qū)位于虎口背側(cè),直接閉合供區(qū)多有虎口攣縮的擔(dān)心,但由于皮瓣設(shè)計更偏于第1掌骨背側(cè),且術(shù)后拇指外展活動對皮瓣無影響,可早期進(jìn)行功能練習(xí),故如皮瓣寬度小于2.0 cm,直接閉合供區(qū)對虎口影響不大,部位較橈背側(cè)蒂皮瓣稍隱蔽。但如果皮瓣寬度大于2.0 cm,供區(qū)需游離植皮避免拇指外展受限。

        皮瓣具有以下優(yōu)點:⑴不犧牲主要血管,創(chuàng)傷小,不影響手指血運(yùn),對供區(qū)破壞小;⑵皮瓣鄰近受區(qū),質(zhì)地、彈性、厚薄與受區(qū)周圍皮膚接近,外形美觀;⑶與游離皮瓣修復(fù)相比,無需吻合血管,手術(shù)風(fēng)險小,操作簡單,安全性高。缺點:供區(qū)在暴露部位,術(shù)后因瘢痕、植皮等影響美觀,皮瓣可切取的面積有限。

        [1]黃東,張大衛(wèi),申寬宏,等.拇指皮膚軟組織缺損的皮瓣修復(fù)[J].中華顯微外科雜志,2012,35(5):492-493.

        [2]張志新,丁健,馬南,等.足部逆行島狀皮瓣修復(fù)前足及足趾軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2006,20(1):85-86.

        [3]Bertelli JA,Khoury Z.Neurocutaneous island flaps in the hand:antomical basis and preliminary results[J].Br J Surg,1992,45(8):586-590.

        [4]芮永軍,徐建光,顧玉東.以上肢淺表皮神經(jīng)伴行血管為蒂的島狀皮瓣的解剖研究[J].中華手外科雜志,1997,13(4):226-230.

        [5]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2006.540.

        [6]何葆華,朱唏,周吉林,等.第一掌骨背側(cè)血管蒂島狀皮瓣的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2003,21(1):44-46.

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