任家晨，白建禮，付強，喬孟勇

（中國人民武裝警察部隊8630醫(yī)院 手足外科，天津 300161）

指端缺損臨床較為常見，修復方法甚多[1-4]。指動脈逆行島狀皮瓣由于其血供可靠，皮膚質(zhì)地相近，術式操作簡單，術后成活率高，同時縫合神經(jīng)指背支可以恢復皮瓣部分感覺[5-7]，在臨床中比較常用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男4例，女2例；年齡21～45歲，平均34歲。致傷原因：三角帶絞傷2例，沖床砸傷2例，撕脫傷1例，切割傷1例。受傷指別：食指1例，中指2例，環(huán)指2例，小指1例。創(chuàng)面面積：1.0 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.5 cm。

1.2 手術方法

根據(jù)指端缺損面積及形狀做一樣布，以指固有動脈走行為軸線，以遠側(cè)指間關節(jié)以近約0.5cm處為旋轉(zhuǎn)點[8,9]，在患指非優(yōu)勢側(cè)近節(jié)（食、中、環(huán)指尺側(cè)，小指橈側(cè)）設計稍大于創(chuàng)面10%～15%的皮瓣[10-12]。常規(guī)切取皮瓣后，見皮瓣血運良好，皮瓣內(nèi)動脈搏動存在，繼續(xù)向遠端游離蒂部。5例在游離至皮瓣旋轉(zhuǎn)點[13]后出現(xiàn)皮瓣蒼白，無血運。向遠端探查見雙側(cè)指動脈掌側(cè)第2吻合支及背側(cè)吻合支均發(fā)黑、栓塞。游離皮瓣血管后，取11/0無損傷縫合線將皮瓣內(nèi)指固有動脈斷端與對側(cè)動脈斷端吻合。1例在中節(jié)遠端平面不慎將指動脈主干切斷，術中將斷端直接吻合。

1.3 術后處理

⑴術后臥床7 d，并常規(guī)給予“三抗”治療；⑵術后注意皮瓣保溫（可將患肢置于棉被中，非特殊情況不主張采用烤燈保溫）。注意觀察，防止皮瓣出現(xiàn)張力性水皰；⑶及時觀察皮瓣顏色、溫度、張力、毛細血管反應變化，必要時可適當松解皮瓣及蒂部的縫線；⑷術后定時換藥，防止皮瓣周圍干燥結痂，壓迫影響皮瓣血運。

2 結果

本組6例指根逆行島狀皮瓣采用兩側(cè)指固有動脈相吻合或直接吻合的方法，重建皮瓣血供，修復指端缺損。皮瓣血運好，術后皮瓣順利成活。隨訪5～8個月，皮瓣外形飽滿，皮瓣質(zhì)地與手指末端皮膚接近，患指活動功能無明顯影響。

3 討論

3.1 解剖學基礎

手指的橈、尺側(cè)指固有動脈共有四個吻合支比較恒定[14，15]，第1掌側(cè)吻合支位于近節(jié)指骨頭部，第2掌側(cè)吻合支位于遠側(cè)指間關節(jié)近側(cè)，第3掌側(cè)吻合支位于末節(jié)中部橈、尺側(cè)指固有動脈的末梢，還有一支位于背側(cè)遠指間關節(jié)與甲根之間的皮下。臨床中指端缺損的病例采用指固有動脈逆行島狀皮瓣修復時其血供主要為“對側(cè)指固有動脈—第2掌側(cè)吻合支及背側(cè)吻合支—皮瓣內(nèi)指固有動脈—皮支血管—皮瓣”。血管相對較恒定。

3.2 損傷原因分析

根據(jù)指動脈的解剖學特點，切取后皮瓣的供血方式，將易損傷的部位分為三個區(qū)域。

Ⅰ區(qū)：動脈皮支損傷：皮瓣內(nèi)動脈搏動良好，但皮瓣無血運或血運差。常見皮瓣面積小，設計位置偏移，皮支動脈無法包含在皮瓣內(nèi)?；蛴坞x皮瓣時由于動脈牽拉與皮瓣分離，導致皮瓣與指動脈之間的皮支損傷。

Ⅱ區(qū)：皮瓣蒂部動脈主干損傷，此處損傷常見于絞軋傷或擠壓傷。皮膚無明顯裂傷，但深層血管受牽拉或擠壓后出現(xiàn)損傷，引起栓塞，或切取時不慎將血管切斷。尤其是在中節(jié)遠端，游離蒂部時，由于動脈走行較深，緊貼中節(jié)指骨，切取時較易損傷。此區(qū)損傷因血管較粗，術中易確認損傷情況。

Ⅲ區(qū)：不易判斷，應排除Ⅱ區(qū)損傷后，皮瓣動脈仍無搏動，應考慮為兩側(cè)動脈吻合支的損傷。指端缺損后，由于第3掌側(cè)吻合支位于背側(cè)遠指間關節(jié)與甲根之間的皮支已缺損，皮瓣供血主要為第2掌側(cè)吻合支及背側(cè)吻合支，由于患指受絞傷或擠壓后斷端血管受不同程度的牽拉，易引起吻合支栓塞或斷裂?；贾附似つw無明顯裂傷在行皮瓣修復時只考慮外傷損傷的平面，術前無可靠檢查不易發(fā)現(xiàn)。撕脫傷、三角帶絞傷、壓砸傷等鈍性損傷易致此區(qū)損傷。

3.3 補救方法

對于Ⅰ區(qū)的損傷，經(jīng)觀察處理后血管痙攣緩解，皮瓣血運良好，可繼續(xù)施行本術式，否則需將皮瓣原位縫合或修薄后移植于原位，避免切取后皮瓣壞死。Ⅱ區(qū)的損傷，一般將動脈斷端直接吻合即可，如有部分血管損傷栓塞，可將損傷血管段截除后，直接吻合血管。若血管長度不夠，則與對側(cè)動脈殘端吻合。本組1例切割傷在中節(jié)遠端平面游離皮瓣蒂部時，不慎將動脈主干切斷，術中將動脈斷端直接吻合。Ⅲ區(qū)損傷由于其術前不易評估，在臨床中較常見。本組5例患指出現(xiàn)Ⅲ區(qū)的損傷，皮瓣旋轉(zhuǎn)點遠、近處的皮膚均無明顯裂傷，經(jīng)探查后發(fā)現(xiàn)兩側(cè)動脈吻合支損傷，術中可將皮瓣動脈遠端與對側(cè)動脈遠斷端吻合，重建皮瓣血運。

3.4 優(yōu)缺點

臨床中對于切取皮瓣出現(xiàn)血管危象，采取常規(guī)處理將皮瓣原位縫合、修薄后回植等方法，但這樣既損傷了手指的一側(cè)血管，還要臨時更改其他術式增加損傷。因此術者將皮瓣內(nèi)指固有動脈遠端游離后與對側(cè)指固有動脈遠端吻合，為皮瓣增加可靠的血供，防止術后皮瓣壞死或因更改術式引起患者不理解，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。缺點是需在鏡下操作吻合血管，但由于指固有動脈口徑較粗，對于手外科醫(yī)師來說不會有太大的難度。

3.5 注意事項

指根逆行島狀皮瓣由于其諸多優(yōu)點，臨床中修復指端缺損比較常用。但由于術前對患者病情的評估不全面，以致于術中探查到吻合支損傷，皮瓣血運受到影響。雖然采用此補救方法，可取得良好效果，但在臨床中應盡量做好術前或術中對血管的評估，防止切取皮瓣后出現(xiàn)血供障礙。我們總結了以下幾點注意事項：⑴術前要詳細了解手指血管的解剖，注意術中勿損傷遠處供血的吻合支，在切取皮瓣時，用縫線將深筋膜與皮膚固定，防止血管與皮瓣分離。切取時血管蒂攜帶＞0.5 cm的筋膜[16]，以增加靜脈回流。皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點不應超越遠指間關節(jié)以近約0.5 cm，同時將皮瓣內(nèi)神經(jīng)指背支與指神經(jīng)遠端縫合，恢復皮瓣感覺?？p合時不宜過緊，防止壓迫血管。⑵為了避免術中出現(xiàn)血管危象，術前可行手指的Allen試驗，術者用兩指于患指近側(cè)指間關節(jié)平面按壓橈、尺側(cè)指固有動脈（因在近節(jié)指骨頭部有掌側(cè)第1吻合支），以阻斷其供血，然后松開擬行皮瓣相對側(cè)的手指，觀察創(chuàng)面內(nèi)擬行皮瓣側(cè)殘端動脈搏動的情況，如有搏動則說明掌側(cè)第2，3吻合支或背側(cè)吻合支無損傷，可順利切取皮瓣，如無搏動則說明吻合支有損傷，需要慎重考慮切取。⑶術者在常規(guī)游離皮瓣時做了一些改進，將皮瓣完全游離后，取血管夾阻斷動脈近端時，觀察皮瓣血運良好，先不結扎動脈近端，可將蒂部游離至旋轉(zhuǎn)點后再取血管夾阻斷皮瓣近端動脈，若皮瓣供血仍良好，動脈搏動存在，提示兩側(cè)動脈吻合支完好，此時再將動脈近端切斷并結扎后直接旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面比較可靠。

[1]徐傳達.指部皮膚缺損修復術式的選擇[J].中華手外科雜志，2013，29（1）：65-66.

[2]王天楨，陳超，朱天杰，等.帶淺靜脈指動脈島狀瓣修復指端軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2009,23(2)：107-108.

[3]賈建忠，李國耀，張津生，等.不同類型島狀瓣修復食指軟組織缺損的臨床應用[J].實用手外科雜志，2010，24（2）：122-123.

[4]鄭良軍，郭翱，李俊，等.指動脈背側(cè)支皮瓣游離移植修復指端缺損的療效評介[J].中華手外科雜志，2013，29（2）：73-74.

[5]江翔，巨積輝，李雷，等.應用足第二趾脛側(cè)皮瓣修復指端缺損[J].實用手外科雜志，2009，23（4）：244-245.

[6]屈躍峰，鄭謨英，王慧琴，等. 趾側(cè)腹皮瓣修復指端缺損[J].實用手外科雜志，2007，21（2）：181.

[7]張信英，張震宇.手指遠端缺損的皮瓣治療方法[J].實用手外科雜志，2009，23（1）：8-10.

[8]羅小慶，吳炳生，劉劍，等.吻合靜脈的指動脈背側(cè)皮支血管鏈皮瓣修復指端皮膚缺損[J].實用手外科雜志，2013，27（2）：150-152.

[9]趙胡瑞，鄧萬祥，孫海軍，等.三種常用皮瓣修復指端軟組織缺損療效比較[J].實用手外科雜志，2011，25：（3）271-273.

[10]區(qū)智勇，程國良，郝鑄仁，等.實用手外科手術學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.53-55.

[11]王峰，羅艷霞.改良第一掌背動脈逆行島狀瓣修復食指皮膚缺損[J].實用手外科雜志，2009，23（1）：44-45.

[12]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M]，上海：上海科學技術出版社，2006.555-558.

[13]胡溱，王澍寰，田光磊，等.手外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.123-124.

[14]鐘世鎮(zhèn)，王增濤，王一兵，等.顯微外科臨床解剖學圖譜[M].濟南：山東科學技術出版社，2009.408-409.

[15]任志勇.肢體組織缺損顯微修復與重建手術學[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2004.115-117.