任海燕，蔣秋萍，張 寅

（1.武警上海市總隊(duì)醫(yī)院，上海 201103；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

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燒傷患者深靜脈血栓的防治與護(hù)理研究進(jìn)展

任海燕1，蔣秋萍1，張 寅2

（1.武警上海市總隊(duì)醫(yī)院，上海 201103；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

關(guān)鍵詞：燒傷；深靜脈血栓；護(hù)理進(jìn)展

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是燒傷科危重患者較為常見的一種并發(fā)癥，其形成是由于靜脈的一種急性非化膿性炎癥導(dǎo)致血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝集、阻塞靜脈管腔，致靜脈回流障礙，并伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成。DVT發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，輕者可致殘，重者可引發(fā)肺栓塞，甚至導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重影響患者疾病的預(yù)后和生活質(zhì)量［1］。如何預(yù)防DVT的發(fā)生并減少其對(duì)患者健康的危害，是燒傷科護(hù)理重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題之一。我國(guó)對(duì)深靜脈血栓防治工作重視程度遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家，目前還沒(méi)有形成規(guī)范統(tǒng)一的預(yù)防、診斷、治療和護(hù)理體系［2］?，F(xiàn)將燒傷科近年來(lái)對(duì)DVT的針對(duì)性預(yù)防和護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 DVT的發(fā)生發(fā)展

1.1 DVT的發(fā)病機(jī)制及流行病學(xué)資料 19世紀(jì)中期（1846年），Virchow提出的靜脈血栓3大形成因素——靜脈血流滯緩、血液的高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷，至今仍被廣泛認(rèn)可，3大因素相互作用、同時(shí)存在，并由其中一個(gè)因素起主導(dǎo)作用［3］。除了形成DVT的3大主因外，若患者患有慢性心肺疾患、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、糖尿病、靜脈曲張、小腿潰瘍和既往血栓史等，發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性將更大。此外，高齡、肥胖、吸煙、妊娠、口服避孕藥和長(zhǎng)途旅行等都與深靜脈血栓形成有著密切關(guān)系［4］。2003年，White［5］在靜脈血栓栓塞流行病學(xué)研究中，綜合美國(guó)多家醫(yī)學(xué)中心報(bào)道，將患者年齡、性別做標(biāo)準(zhǔn)化處理后表明，美國(guó)有癥狀靜脈血栓的發(fā)病率約為71/10萬(wàn)～117/10萬(wàn)，其中2/3的患者為DVT，約1/3為肺栓塞（pulmonary embolism，PE）；并指出，即使接受抗凝治療，仍有6%的患者出現(xiàn)血栓再發(fā)，在PE確診后的1個(gè)月內(nèi)，患者病死率高達(dá)12%。韓偉峰等［6］2009年通過(guò)對(duì)經(jīng)下肢深靜脈順行造影確診的2 742例DVT患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析認(rèn)為，DVT占下肢靜脈疾病的22.39%，男女患病率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且DVT患者常見的并發(fā)疾病或癥狀包括：患肢腫瘤（占92.34%）、淺靜脈曲張（占32.57%）、皮膚色素沉著（占24.95%）及潰瘍形成（占18.45%）。主要危險(xiǎn)因素包括：年齡＞40歲（占76.29%）、手術(shù)操作（占12.96%）、嚴(yán)重創(chuàng)傷史（占8.42%）、妊娠和產(chǎn)褥期（占4.87%）；另外，原發(fā)性血液高凝綜合癥（占0.22%）也是不可忽略的危險(xiǎn)因素［6］。同時(shí)，遺傳學(xué)界已公認(rèn)靜脈血栓形成是一種多基因疾?。?］。一些先天性的血液系統(tǒng)疾病，如出血性疾病、抗凝和纖容異常性疾病均易增加靜脈血栓的發(fā)生率。

1.2 DVT的形成及臨床表現(xiàn) DVT形成是靜脈血栓栓塞的一種形式，是血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝集，其所形成的栓子在體內(nèi)靜脈尤其是髂靜脈、股靜脈或主要的上肢靜脈內(nèi)發(fā)生、發(fā)展所致。這些栓子可從靜脈壁脫離，經(jīng)心臟嵌入肺動(dòng)脈，導(dǎo)致潛在的肺栓塞［8］。研究發(fā)現(xiàn)，未采取任何靜脈血栓預(yù)防措施的燒傷后患者，靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)50%以上［8］。DVT形成有不同的特點(diǎn)，可無(wú)任何臨床癥狀，也可表現(xiàn)為下肢腫脹、麻木、發(fā)硬和皮膚青紫。DVT一旦發(fā)生具有極大的危險(xiǎn)性，可出現(xiàn)血栓后綜合征，甚至引起死亡。后期并發(fā)的DVT綜合征極易導(dǎo)致患者下肢疼痛、腫脹、發(fā)硬、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅其生命，同時(shí)也增加了住院天數(shù)和費(fèi)用。

1.3 DVT發(fā)生部位 孔焱等［9］對(duì)215例發(fā)生血栓患者的發(fā)病部位進(jìn)行分析后認(rèn)為，DVT多發(fā)于身體左側(cè)。亦有報(bào)道顯示，DVT以左下肢多見，其發(fā)生率為右側(cè)肢體的2～3倍［10］。不同部位DVT發(fā)生PE的危險(xiǎn)性也不同，如位于下肢近端的腘靜脈、股靜脈和髂靜脈的血栓，其栓子容易脫落發(fā)生肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），也是PE最主要的栓子來(lái)源。

2 燒傷患者發(fā)生DVT的相關(guān)因素

燒傷患者由于機(jī)體出現(xiàn)了應(yīng)激、損傷，經(jīng)歷代償及失代償、感染等環(huán)節(jié)，導(dǎo)致靜脈血液瘀滯、靜脈內(nèi)皮損傷和血液的高凝狀態(tài)，使DVT的發(fā)生率增高［11］。

2.1 血液粘性改變

2.1.1 創(chuàng)傷 燒傷患者由于皮膚完整性受損，大量血漿樣液體滲出導(dǎo)致機(jī)體有效循環(huán)血量銳減，血液濃縮且黏稠度增高［12］。

2.1.2 輸血 由于大面積燒傷患者有效循環(huán)血量銳減導(dǎo)致失血性休克，需要積極有效的液體復(fù)蘇。而大量輸血又使患者體內(nèi)血小板數(shù)量增加、聚集性增強(qiáng)，血中纖維蛋白原、凝血酶、及其他凝血因子含量增多，易發(fā)生凝集形成血栓。

2.1.3 藥物 針對(duì)燒傷手術(shù)或切開減張后的患者，為防止其出血，常會(huì)預(yù)防性使用凝血類藥物，也會(huì)促進(jìn)血液的高凝狀態(tài)。

2.2 靜脈血液淤滯

2.2.1 活動(dòng) 燒傷患者由于傷后肢體腫脹、疼痛、包扎等原因，導(dǎo)致機(jī)體活動(dòng)受限、靜脈回流減少、流速減慢，從而促進(jìn)了DVT的形成。

2.2.2 手術(shù) 燒傷患者常需要手術(shù)切削痂、植皮，在進(jìn)行麻醉、鎮(zhèn)靜、使用肌松藥物等治療措施的同時(shí)，使肌肉暫時(shí)性喪失了“肌泵”的收縮功能，加上術(shù)中患肢長(zhǎng)時(shí)間處于制動(dòng)體位，靜脈回流減少、流速減慢，促進(jìn)了DVT的形成［13］。

2.3 血管內(nèi)膜損傷

2.3.1 創(chuàng)傷 由于熱液、火焰或化學(xué)液體灼傷所致的燒傷，因這些意外對(duì)于患者本身是一種應(yīng)激性傷害，可能會(huì)導(dǎo)致血管收縮、出血等情況［1］。

2.3.2 手術(shù) 手術(shù)本身也是對(duì)機(jī)體的一種創(chuàng)傷，術(shù)中由于切削痂，軟組織的牽拉以及傷口長(zhǎng)時(shí)間的暴露等均有可能損傷血管［14］。

2.3.3 靜脈穿刺 大面積燒傷患者需要抗休克和積極的液體復(fù)蘇治療，且需長(zhǎng)時(shí)間通過(guò)靜脈通路輸注抗感染藥物，反復(fù)穿刺及靜脈插管均可直接導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損傷［14］。

3 DVT的常用診斷方法

3.1 超聲 目前臨床上常用的DVT診斷檢查主要是超聲。靜脈加壓超聲（compression ultrasound，CUS）目前應(yīng)用廣泛，是診斷可疑DVT患者的無(wú)創(chuàng)檢查。對(duì)于近端DVT診斷的敏感度為97%，特異度為98%。但是CUS多用于檢查腹股溝和腘窩處的靜脈，對(duì)診斷下肢遠(yuǎn)端DVT的敏感度和特異性均較低。完全加壓超聲（complete compression ultrasound，CCUS）是指通過(guò)加壓超聲（2 cm/階段）檢測(cè)連續(xù)股靜脈、腘靜脈和小腿靜脈，CCUS診斷遠(yuǎn)端DVT的準(zhǔn)確性較CUS明顯增高［15］。

3.2 靜脈造影 下肢靜脈造影一度是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于其有創(chuàng)、有X射線輻射等缺點(diǎn)，逐漸被超聲檢查所替代。

3.3 D-二聚體測(cè)定 D-二聚體是DVT診斷過(guò)程中最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其價(jià)值體現(xiàn)在：當(dāng)其水平未升高可排除靜脈血栓栓塞癥［16］。D-二聚體是血栓中纖維蛋白的降解產(chǎn)物，利用D-二聚體的濃度來(lái)診斷靜脈血栓有很高的靈敏度，可達(dá)97%，而且簡(jiǎn)便易行。所有懷疑DVT的患者均應(yīng)進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，常用檢測(cè)方法包括兩種：乳膠凝集法和ELISA（酶聯(lián)免疫吸附法）法，而ELISA法測(cè)量的結(jié)果特異度更高。有研究報(bào)道，D-二聚體＜0.5 mg/L（ELISA法）的陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)95%［17］。有研究采用超聲學(xué)檢查結(jié)合D-二聚體檢測(cè)來(lái)診斷DVT，可大大提高無(wú)癥狀性DVT的檢出率，篩選出需要進(jìn)一步行其他影像學(xué)檢查的病例［18］。

4 DVT的預(yù)防

臨床上DVT治療的重要環(huán)節(jié)就是預(yù)防，預(yù)防DVT的發(fā)生比任何治療更有實(shí)際意義。在預(yù)防燒傷患者DVT發(fā)生時(shí)，臨床上常用預(yù)防手段主要包括：針對(duì)高危人群的預(yù)防、手術(shù)患者預(yù)防、機(jī)械性預(yù)防和藥物預(yù)防等。4.1 高危人群的預(yù)防 大面積燒傷、雙下肢燒傷等長(zhǎng)期臥床患者，都是DVT發(fā)生的高危人群。燒傷后，由于體液的大量滲出導(dǎo)致機(jī)體有效循環(huán)血量銳減，血液濃縮致粘性改變，易發(fā)生血栓；其次，由于病情嚴(yán)重、肢體活動(dòng)受限、長(zhǎng)期臥床等情況，使靜脈血流減慢淤滯致血栓形成。針對(duì)高危人群可進(jìn)行健康宣教，講解病因、危險(xiǎn)因素及后果，提高警惕性，使其主動(dòng)接受治療和護(hù)理。如已發(fā)生DVT，則應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，抬高患肢、多飲水，預(yù)防便秘［16］。

4.2 手術(shù)患者的預(yù)防 手術(shù)前了解患者機(jī)體各方面情況，手術(shù)時(shí)盡量減少損傷血管，避免血管內(nèi)膜損傷誘發(fā)血栓形成，同時(shí)盡可能地縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行鍛煉，指導(dǎo)其主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉相結(jié)合［19］。

4.3 機(jī)械性預(yù)防 機(jī)械性預(yù)防可減少靜脈血液淤積，改善局部血流，增強(qiáng)靜脈泵和肌泵的作用，從而降低血栓的形成，同時(shí)增加血液系統(tǒng)的纖維蛋白溶解活性，改變血液的高凝狀態(tài)。燒傷科患者常用彈力套和彈力襪來(lái)預(yù)防DVT，其優(yōu)點(diǎn)是加壓抑制手術(shù)部位疤痕、減少水泡的發(fā)生，同時(shí)可有效預(yù)防肢體靜脈血栓的發(fā)生，而且經(jīng)濟(jì)、安全、方便、實(shí)用，無(wú)不良反應(yīng)。有研究報(bào)道，彈力襪使用后可有效加速下肢血液流動(dòng)達(dá)138%［20］。

4.4 藥物預(yù)防 臨床上對(duì)于燒傷患者常預(yù)防性使用低分子肝素鈉、華法林、丹參和右旋糖酐等藥物。低分子肝素鈉是目前臨床上最常用的預(yù)防DVT的藥物，其作用優(yōu)于普通肝素、華法林［19］。

5 護(hù)理

5.1 評(píng)估 由于DVT發(fā)生的隱匿性，故評(píng)估DVT的危險(xiǎn)性對(duì)預(yù)防DVT具有十分重要的作用。根據(jù)患者的病史或病情、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，根據(jù)患者的評(píng)分情況篩選出低、中、高風(fēng)險(xiǎn)者，有利于采取預(yù)見性的護(hù)理和治療，從而降低燒傷患者DVT的發(fā)生率。

5.2 健康宣教 患者入院后向患者及家屬講解靜脈血栓發(fā)生的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和危害性，使其配合醫(yī)護(hù)人員做好治療和護(hù)理工作。需行手術(shù)的患者，術(shù)前2周戒煙酒，避免過(guò)多食用富含維生素K的食物，多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，日飲水量應(yīng)達(dá)到2 000～3 000 mL，避免大便干結(jié)，保持大便通暢［21］；注意保暖，避免感冒，以免增加氣道反應(yīng)［22］。護(hù)士常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，對(duì)意識(shí)清醒的患者，鼓勵(lì)其勤翻身，做呼吸及咳嗽動(dòng)作，并指導(dǎo)其進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。燒傷患者并發(fā)靜脈血栓一般都在疾病的后期，對(duì)于此類患者護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與其溝通，在前期健康宣教的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)宣教燒傷后期發(fā)生DVT的原因及嚴(yán)重后果，使患者及家屬認(rèn)識(shí)到早期功能鍛煉的重要性，使其主動(dòng)遵守循序漸進(jìn)的原則配合訓(xùn)練。護(hù)士可指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、屈曲、內(nèi)翻、外翻及環(huán)轉(zhuǎn)等活動(dòng)。據(jù)報(bào)道，強(qiáng)化足踝主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可使股靜脈血流速度增加69.3%，能有效促進(jìn)下肢靜脈回流，預(yù)防DVT的發(fā)生［23］。

5.3 病情觀察 密切觀察患者皮膚顏色、溫度、有無(wú)淤斑，認(rèn)真聽取患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。除患肢外，同時(shí)觀察全身其他部位有無(wú)類似情況，特別要注意有無(wú)左右肢體不對(duì)稱現(xiàn)象。燒傷肢體切削痂后，應(yīng)密切觀察患肢末端血運(yùn)情況。在護(hù)理過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)患肢末端青紫、創(chuàng)面有滲液，且進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予患肢抬高、松解加壓包扎患處；如無(wú)效，須行傷肢血管探測(cè)手術(shù)。

5.4 減少靜脈穿刺次數(shù)及靜脈切開 大面積燒傷患者多采用CVC或PICC導(dǎo)管補(bǔ)液，在置管期間，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。在進(jìn)行液體復(fù)蘇或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，可熱敷肢體，因熱療可促進(jìn)血液循環(huán)、加快靜脈回流，增強(qiáng)患者的新陳代謝和白細(xì)胞的吞噬功能，有助于血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)，增強(qiáng)局部抗炎能力。同時(shí)，應(yīng)盡量避免在患肢置管輸液，可使用單腔靜脈導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈置管，因?yàn)榇搜茌^短，管腔大、血流豐富，發(fā)生損傷和栓塞的機(jī)會(huì)較?。?4］。

5.5 患肢護(hù)理

5.5.1 臥床治療 因?yàn)殪o脈血栓的附壁性，血栓在形成前1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定，此時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息?；贾坏冒茨?，禁止熱敷或劇烈運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)使用彈力繃帶。當(dāng)患者發(fā)生DVT時(shí)，根據(jù)部位情況采取不同的治療體位。如下肢DVT，可采取平臥位，上身抬高15°，下肢抬高25°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，這種體位可以使患者股、髂靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，對(duì)緩解靜脈牽拉有一定的作用，同時(shí)下肢抬高有利于靜脈回流，可減輕肢體腫脹［22］。待患肢水腫明顯減輕后，應(yīng)適度活動(dòng)，增加肌肉收縮，加速靜脈回流，防止新的血栓形成。燒傷患者功能運(yùn)動(dòng)應(yīng)緩慢進(jìn)行，循序漸進(jìn)、持之以恒，不可操之過(guò)急。

5.5.2 觀察及測(cè)量 每日定時(shí)、定點(diǎn)評(píng)估患者皮膚的顏色、溫度、腫脹程度及感覺(jué)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，測(cè)量雙下肢同一平面的周長(zhǎng)并記錄。如患肢周徑不斷增加，說(shuō)明靜脈回流受阻；患肢顏色加深、皮溫升高，提示出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師積極處理。

5.6 使用抗凝藥物的護(hù)理 抗凝治療是DVT治療的基石。燒傷患者基礎(chǔ)疾病較少時(shí)，在出現(xiàn)DVT高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)即可預(yù)防性使用阿司匹林口服，并發(fā)DVT時(shí)即運(yùn)用華法林、低分子肝素鈉治療。在用藥期間，責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，注意觀察患者有無(wú)出血征象，主要觀察患者創(chuàng)面敷料干潔情況、皮膚有無(wú)淤血斑，口腔、牙齦、鼻腔有無(wú)出血；給予治療的患者，要注意觀察注射部位、穿刺部位的出血、淤血現(xiàn)象，如有出血現(xiàn)象，應(yīng)密切觀察準(zhǔn)確記錄其色、質(zhì)、量。另外還要觀察有無(wú)血尿、黑便現(xiàn)象，聽取患者的主訴，注意觀察患者有無(wú)頭疼、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等腦出血癥狀［25］。

5.7 心理護(hù)理 出院后是預(yù)防DVT發(fā)生的薄弱環(huán)節(jié)，患者因自身疾病的原因、疤痕牽拉、關(guān)節(jié)黏連攣縮致活動(dòng)受限等，常會(huì)有抵觸心理，如之部分患者及家屬缺乏DVT方面的理論知識(shí)，不認(rèn)可DVT的預(yù)防觀念。所以，在患者入院時(shí)就應(yīng)該向家屬做好宣教，后期指導(dǎo)其進(jìn)行實(shí)際操作，給患者及家屬充足的時(shí)間去適應(yīng)和接受。向患者闡明預(yù)防的重要性，告知其心理因素對(duì)疾病康復(fù)的重要性，鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

6 小結(jié)

DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防其發(fā)生的第一步，對(duì)燒傷患者精確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不僅有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)、提高警惕，還能指導(dǎo)護(hù)理人員根據(jù)評(píng)估分值采取相應(yīng)的護(hù)理措施進(jìn)行預(yù)防，保障患者的安全。在對(duì)燒傷患者的治療護(hù)理中，尤其要結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理措施，不可信手拈來(lái)，停留在理論階段，也不可采用經(jīng)驗(yàn)療法［26］。美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)（The Joint Commission，TJC）已將靜脈血栓栓塞納入護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［27］；這對(duì)于DVT的預(yù)防起著推進(jìn)作用。建立有效的DVT風(fēng)險(xiǎn)管理體系，使DVT的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、系統(tǒng)化將是今后發(fā)展的方向。

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作者簡(jiǎn)介：任海燕（1988—），女，護(hù)師，大專，主要從事燒傷臨床護(hù)理。

收稿日期：2015-07-29

中圖分類號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-8399（2016）02-0057-04