沈錦坤　林喬齡

（1福建中醫(yī)藥大學2013級中醫(yī)骨傷科學研究生　福州350108；2福建省漳州市中醫(yī)院　漳州363401）

膝骨關節(jié)炎的中醫(yī)藥診療研究進展

沈錦坤1林喬齡2

（1福建中醫(yī)藥大學2013級中醫(yī)骨傷科學研究生福州350108；2福建省漳州市中醫(yī)院漳州363401）

膝骨關節(jié)炎；病因病機；中醫(yī)治法；綜述

骨關節(jié)炎是以中年后可動關節(jié)的關節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質增生為特征的慢性關節(jié)疾病，以關節(jié)疼痛、活動受限和關節(jié)畸形為主要癥狀，又稱退行性關節(jié)炎、增生性關節(jié)炎、肥厚性關節(jié)炎、老年性關節(jié)炎、骨關節(jié)病等。本病隨著年齡的增長而增高［1］，好發(fā)于負重及活動多的關節(jié)，如膝關節(jié)、髖關節(jié)、指骨間關節(jié)等處，以膝關節(jié)最常見。膝骨關節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證、骨痹、膝痹”等范疇。由于近年對膝骨關節(jié)炎的發(fā)病機制和藥物作用機制的研究不斷深入，有大量文獻報道?，F筆者將其中醫(yī)藥與本病的有關情況概述如下：

1　病因病機

1.1肝腎不足肝主筋，腎主骨。肝主藏血，儲藏和調節(jié)血液運行，濡潤筋脈，故肝在體合筋。腎藏精，腎精充實則骨骼強健。中老年人，肝腎虧虛，肝血不足，筋失濡養(yǎng)，不能維持骨節(jié)之張弛，關節(jié)失滑利。腎精不足，不能充實骨髓，則髓減骨枯?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！薄端貑枴の迮K生成》曰：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”說明筋骨受到氣血的濡養(yǎng)，方能完成步行、握拳、抓的肢體功能［2］。

1.2瘀血內阻 《素問·宣明五氣》曰：五勞所傷，久視傷血、久臥傷氣、久坐傷肉、久立傷骨、久行傷筋，故長期勞損或外傷直接損傷筋骨，血瘀氣滯不通，經脈痹阻，不通則痛，形成本病。另外，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，老年人年老體弱，筋骨懈惰，氣血不足，無力推動血液于脈管內正常運行，瘀血內生，痹阻經脈，亦可形成此病。

1.3風寒濕邪侵襲 《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄八^痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也?！薄耙远龃苏邽楣潜??！薄讹L濕痹候》曰：“由血氣虛，則受風濕，而成此病?！睓C體外感風寒濕等外邪，致氣滯血瘀、經脈痹阻而形成［3］。

1.4脾虛絡傷鄧偉［4］認為膝骨關節(jié)炎病因病機除了肝腎虧虛，瘀血內阻，風寒濕邪入侵外，還有：脾虛和傷絡。脾胃為后天之本，氣血生化之源，主消化吸收輸布水谷精微，以營養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸。脾主肌肉，四肢皆稟氣于胃，中老年人脾胃功能逐漸虧虛，氣血生化不足，無以營養(yǎng)四肢筋骨、肌肉，不榮則痛，不榮則痿，出現膝關節(jié)疼痛、酸軟；無以濡潤關節(jié)則導致膝關節(jié)屈伸不利，活動功能障礙。久行傷骨，久立傷筋，久勞則傷絡，絡傷則會導致瘀血內阻，阻則不通，不通則痛，阻則氣滯，氣機壅滯，則生腫脹。

1.5濕瘀互結中老年肝腎不足，脾失健運，濕邪內生，外濕易侵，加之長期慢性勞損致筋脈骨節(jié)損傷，瘀血積聚，濕瘀互結阻滯筋脈骨節(jié)，使筋骨失榮，而變生關節(jié)變硬、腫脹、變形、疼痛等諸癥［5］。

1.6痰瘀互結肥胖患者容易發(fā)病，因肥人多痰，痰阻則氣滯，痰瘀互結于筋骨。雷波等［6］認為或因勞累過度，或因飲食不節(jié)，日久則脾胃受損，脾失健運，濕邪內生，流注經脈骨節(jié)，郁久化痰，痰濕阻絡致脈絡不通，血液瘀積；或肝腎虧損，筋骨失養(yǎng)，風寒濕邪侵襲關節(jié)，阻塞脈絡，致血液瘀滯。

2　中醫(yī)治法

中醫(yī)講究整體觀念，辨證論治。《素問·陰陽應象大論》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”清·李用粹《證治匯補·痹證》曰：“治當辨其所感，注于何邪，分其表里，須從偏勝者為主，風宜疏散，寒宜溫經，濕宜清燥，審虛實標本治之?！北静”孀C當分清虛實、表里、寒熱，治療以初則祛邪，久則扶正祛邪為基本原則，虛則補之，實則瀉之。扶正以補益肝腎、益氣養(yǎng)血、活血化瘀，祛邪當分清寒熱，寒者熱之，熱者寒之為關鍵［7］。

2.1內治法

2.1.1肝腎虧虛，脾腎不足證仇湘中等［8］認為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)病主要為肝虛，治療當從肝論治，運用補肝通絡法治療膝骨關節(jié)炎。在補肝湯的基礎上加味組成補肝健膝湯，此方有補肝養(yǎng)血柔筋、舒筋通絡止痛之效。齊立卿等［9］認為肝主筋，腎主骨，治療時當筋骨并重，肝腎同治。治肝應以養(yǎng)血柔肝，治腎以培元固本，生津榮骨為法。運用養(yǎng)元柔肝湯治療。此方以益髓填精、培元固本為主，兼有養(yǎng)血柔肝、益氣行血之功。鄧偉［4］認為膝骨關節(jié)炎的中醫(yī)病理機制是：脾腎虧虛，瘀血內阻，兼風寒濕等外邪入侵。治療當以補脾益腎祛瘀為大法，佐以祛風除濕之品。劉存根等［10］認為膝骨關節(jié)炎主要是氣血不足，肝腎虧虛，風寒濕邪引起的，予以清代名醫(yī)王清任所創(chuàng)的補陽還五湯治療，此方是氣虛血瘀理論的代表方，具有補氣、活血、通絡之功。

2.1.2風寒濕痹證周文濤［3］認為此病的主要是外感風寒濕等外邪，致氣滯血瘀、脈絡閉阻而形成。治療時當以祛風散寒、行氣活血為法，擬用程鐘齡的《醫(yī)學心悟》中的蠲痹湯治療，此方具有祛風除濕、蠲痹止痛等功用。解紀惠等［5］認為“濕瘀互結”為主要病因，“利濕祛瘀”為有效治療方法。擬用燥濕藥中能具有燥濕健脾、行氣活血之品治療，能減輕疼痛、腫脹，有利于膝關節(jié)功能恢復。李西海等［11］認為風寒濕痹型膝骨關節(jié)炎屬本虛標實、本痿標痹，以肝腎虧虛為本，風寒濕邪、痰瘀互結為標，基于風寒濕痹型膝骨關節(jié)炎的中醫(yī)病因病機特點，該證的治則為扶正祛邪、標本兼顧，扶正以補腎柔肝、強筋壯骨為主，祛邪以祛風除濕散寒、舒筋行氣活血為主。獨活寄生湯具有祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血之功。

2.1.3瘀血內阻證李忠偉［12］認為膝骨關節(jié)炎的發(fā)病機理在于原發(fā)的腎虛和繼發(fā)的血瘀，腎虛是膝骨關節(jié)炎發(fā)病的根本，而瘀血阻絡是發(fā)病的關鍵因素，故在活血前應先補腎，以補腎活血為主要治則。國延軍等［13］認為雖然本病發(fā)病原因不同，但引起的病理產物均與瘀血有關。其病因病機以肝腎不足為本，氣滯血瘀為主，風寒濕邪為誘因。針對以上病因病機，確立以補為法、以通為用的原則，運用祛瘀痛痹湯扶正祛邪、活血止痛。田濤濤等［14］認為寒濕、血瘀是膝骨關節(jié)炎致病的重要因素，在羌活勝濕湯的基礎上加減得出羌歸膝舒丸，此方具有散寒除濕、健脾疏肝、活血通經止痛之功。

2.2外治法目前對于膝骨關節(jié)炎無任何藥物能確切改變膝骨關節(jié)炎的發(fā)病進程，由于中醫(yī)外治法能夠緩解膝骨關節(jié)炎的癥狀，可望作為治療膝骨關節(jié)炎的首選方法，因而日益受到國內外學者的重視。

2.2.1中藥熏洗用藥物煎湯熏洗膝關節(jié)，或加白酒、米醋等加強活血通絡。魏凌峰等［15］認為中藥熏洗可以通過蒸汽的溫熱刺激及藥物離子的作用，促進局部的毛細血管擴張，血流增加，改善局部組織營養(yǎng)和全身功能；緩解肌肉痙攣，減輕對局部神經、血管刺激；有利于局部炎性物質的吸收。同時，中藥熏洗經皮給藥有避免肝臟的“首過效應”及胃腸道破壞，患者易于接受等特點。其選用補肝腎、強筋骨，祛風濕、止痹痛的藥物熏洗，到達良好的效果。

2.2.2中藥熱敷袁長深等［16］認為活血化瘀藥物具有改善微循環(huán)，促進病灶局部血液運行，減輕病灶局部炎癥、水腫的作用。中藥濕熱敷是利用藥物的濕溫效應作用，來促進皮膚吸收，避免藥物對消化系統(tǒng)刺激，減輕肝腎負擔，具有擴張血管、促進血液循環(huán)的作用，達到消腫止痛的效果。饒正喬［17］利用川芎研末并噴上食醋濕熱敷，治療膝骨關節(jié)炎具有明顯效果。

2.2.3中藥貼敷采用較強有力的活血化瘀、散寒止痛的藥物制成膏藥貼敷，能較迅速有效地阻止關節(jié)軟骨的破壞，抑制骨反應性增生，改善局部血液循環(huán)，消除炎癥，吸收部分增生組織，緩解關節(jié)內軟組織的刺激與粘連，達到消除疼痛、恢復關節(jié)功能的目

的［16］。

2.2.4針灸療法包括針法和灸法，針法采用各種金屬針刺入穴位，運用不同手法進行疾病治療；灸法采用艾條、艾柱點燃后熏灼穴位治療疾病。治療膝骨關節(jié)炎的針法主要包括火針和電溫針等?！鹅`樞·官針》中記有“焠針者，刺燔針則取痹也?！壁w維杰［18］認為火針具有溫經散寒、通經活絡作用。其針刺足三里、陽陵泉、內外膝眼和阿是穴，取得明顯療效。根據膝骨關節(jié)炎的主要病機為經脈痹阻不通，遵循“急則治標”的原則，蘇慶軍［19］應用電針刺激內外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里、阿是穴、梁丘，較好地解決痹阻這一主要矛盾，有效緩解腫痛。孔德清針刺王氏犢鼻穴、鶴頂、陽陵泉、陰陵泉、太溪，同樣也達到良好療效［20］。

2.2.5針刀松解法小針刀松解法治療膝骨關節(jié)炎，抓住關節(jié)內“力平衡失調”這一病變本質，通過小針刀閉合手術，對膝關節(jié)周圍痛點區(qū)施行縱橫疏通、鏟削和切割等手法，一方面能潛行松解組織粘連，消除對神經末梢的刺激，緩解肌肉痙攣，切開瘢痕組織，起到松動關節(jié)、調整膝關節(jié)力學平衡的作用；另一方面，可以改善血液循環(huán)，減輕代謝產物等炎性因子的刺激，緩解肌肉痙攣，使炎癥水腫消失，病變組織恢復正常。另外，小針刀可疏通經絡，調和氣血，達到通則不痛的目的［21］。水針刀是在小針刀的基礎上，增加了可在松解時注射藥物的功能，其治療實質是一種綜合治療，它集針刺、注射治療、微創(chuàng)手術等優(yōu)勢于一體，以針的形式進入人體，在體內實施手術刀的功能，對關節(jié)各處粘連攣縮的組織進行松解，同時將中西藥同時注入病變組織，重新恢復關節(jié)內的力學平衡，減少和消除病理產物，從而解決了一些中醫(yī)難以治療，西醫(yī)需要手術切開才能松解的病患，達到消除無菌炎癥，緩解疼痛的目的，符合骨關節(jié)炎的治療原則［22］。

2.2.6推拿手法王建國等［23］認為推拿整復療法不僅可以改善關節(jié)局部血液循環(huán)，減輕關節(jié)疼痛，增強肌力，防止因膝骨關節(jié)炎所致的肌肉廢用性萎縮，還有利于幫助關節(jié)軟骨、關節(jié)囊和韌帶功能的恢復，同時還能促使運動條件反射的恢復，加強關節(jié)的穩(wěn)定性，從而取得較好的療效。仇榮富等［24］認為手法按摩是直接作用于病變部位，起效快，其中股四頭肌導引法對膝關節(jié)裝置的穩(wěn)定性和膝關節(jié)功能恢復起到至關重要的作用，不過其只適于輕中度患者。

2.3其他中藥電熱透入療法，夏軍等［25］采用多種具有活血化瘀、祛風除濕、辛溫散寒、舒筋止痛的中藥制成藥液，此種藥液作用在關節(jié)軟骨退化變性的膝關節(jié)周圍，使其在局部發(fā)揮特有的作用。中藥電熱透入療法治療膝骨關節(jié)炎是中藥與物理治療、低中頻電流與熱療兼用的方法，其療效顯著。中藥離子導入療法，中藥離子由脈沖電流從穴位導入，通過多重效應發(fā)揮中藥處方祛風濕、強筋骨、活血化瘀、舒筋通絡、止痛之功效，從而達到治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的目的［26］。

3　討論

膝骨關節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證、骨痹、膝痹”等范疇。通過對近幾年來中醫(yī)病因病機及治療方法分析，其病因病機主要為本虛標實，主要為肝腎不足，脾虛絡傷，風寒濕邪外侵，產生濕、痰、瘀等病理產物，導致瘀血內阻、濕瘀互結、痰瘀互結，本病治療主要在于解除疼痛癥狀，改善關節(jié)功能，保護關節(jié)結構。根據中醫(yī)整體觀念和辨證論證思想，主要運用中藥內服、外敷、熏洗，針灸、針刀，推拿及中藥離子導入等方法治療膝骨關節(jié)炎。若能有效運用各種中醫(yī)藥治療手段，對膝骨關節(jié)炎即可取得理想療效。

［1］向珍蛹，茅建春，徐先國，等.膝骨關節(jié)炎中醫(yī)證型分布的流行病學研究［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2012，46（12）:5-8

［2］石關桐，韓大鵬，鄭昱新，等.補腎和柔肝中藥對C57黑鼠膝骨關節(jié)炎滑膜中COMP基因表達的影響 ［J］.上海中醫(yī)藥大學學報，2007，21（3）:55-58

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.01.048