吳有位，白 忠

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，昆明 650101)

耳廓瘢痕疙瘩綜合治療的研究進(jìn)展

吳有位，白 忠

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，昆明 650101)

瘢痕疙瘩是在皮膚創(chuàng)傷愈合的過(guò)程中成纖維細(xì)胞異常增殖、膠原過(guò)量沉積導(dǎo)致的纖維過(guò)度增生性疾病，其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，治療方法各異。耳廓是瘢痕疙瘩好發(fā)部位之一，耳廓瘢痕疙瘩的治療方法有手術(shù)、放療、激光、激素、加壓等，但單一的治療方法復(fù)發(fā)率高，目前國(guó)內(nèi)外主張多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用。文章就耳廓瘢痕疙瘩綜合治療的研究進(jìn)展作一綜述，以期為臨床治療耳廓瘢痕疙瘩提供參考。

耳廓； 瘢痕疙瘩； 綜合治療； 進(jìn)展

瘢痕疙瘩是一種臨床上常見(jiàn)的纖維組織增生性疾病，好發(fā)于瘢痕體質(zhì)人群。目前有研究[1-2]認(rèn)為，瘢痕疙瘩是由于皮膚創(chuàng)傷后成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖，形成以透明膠原纖維束為主的傷口異常愈合結(jié)果。瘢痕疙瘩的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與遺傳、免疫、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)等方面的原因有關(guān)[3]。耳廓是瘢痕疙瘩的好發(fā)部位之一，臨床上多為穿扎耳洞引起，表現(xiàn)為瘙癢、疼痛等不適，瘢痕疙瘩外形不規(guī)則，嚴(yán)重影響患耳美觀及患者生活質(zhì)量。目前對(duì)耳廓瘢痕疙瘩的治療方法有手術(shù)切除、類(lèi)固醇激素注射、加壓包扎、放射線(xiàn)照射、激光燒灼等，但單一的治療方法療效差，復(fù)發(fā)率高，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，主張多種方法聯(lián)合治療耳廓瘢痕疙瘩。筆者就耳廓瘢痕疙瘩綜合治療的研究進(jìn)展作一綜述。

1 手術(shù)聯(lián)合其他方法治療

對(duì)耳廓瘢痕疙瘩的治療最常用的方法是手術(shù)切除。Lee等[4]研究顯示，瘢痕疙瘩核摘除術(shù)治療耳廓瘢痕疙瘩能夠取得較好的療效，但Edriss等[5]研究證實(shí)，對(duì)耳廓瘢痕疙瘩患者采用單純手術(shù)治療，療效差，復(fù)發(fā)率極高。另外，手術(shù)切除可刺激周?chē)＝M織膠原蛋白的合成，加速瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)。因此，手術(shù)切除往往聯(lián)合其他方法綜合治療耳廓瘢痕疙瘩。

1.1 手術(shù)聯(lián)合腎上腺糖皮質(zhì)激素治療

糖皮質(zhì)激素治療瘢痕疙瘩已有50多年歷史，臨床多主張采用長(zhǎng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素注射液注射治療耳廓瘢痕疙瘩，如曲安奈德注射液、復(fù)方倍他米松注射液、得寶松注射液等。糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制是抑制組織炎癥反應(yīng)，抑制組織成纖維細(xì)胞增生，減少組織膠原蛋白及黏多糖的合成，促進(jìn)組織膠原酶的合成，降解組織成纖維細(xì)胞而減少瘢痕組織形成[6]。黎柱楊等[7]對(duì)56例耳廓瘢痕疙瘩患者采用單純手術(shù)切除+術(shù)后10 d 局部注射曲安縮松注射液(1次·周-1，共3次)治療，有效率達(dá)83.9%。Chowdri等[8]對(duì)耳垂瘢痕疙瘩患者采用耳垂瘢痕疙瘩核心切除聯(lián)合瘢痕殼瓣復(fù)位，術(shù)后2周和術(shù)后1個(gè)月注射類(lèi)固醇激素針，隨訪(fǎng)21.6個(gè)月，有效率達(dá)87.6%。有研究[1]顯示，連續(xù)多次糖皮質(zhì)激素針原瘢痕部位局部注射治療耳垂瘢痕疙瘩可降低復(fù)發(fā)率。靳軍華等[9]報(bào)道，對(duì)52例耳部瘢痕疙瘩患者采用手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后曲安奈德注射液局部注射治療，1次·2周-1，共3個(gè)月；術(shù)后1周耳部局部加壓包扎6個(gè)月，隨訪(fǎng)1年，治愈48例，顯效4例。

1.2 手術(shù)聯(lián)合放射治療

對(duì)耳廓瘢痕疙瘩的放射治療有淺層X(jué)線(xiàn)、電子線(xiàn)、 β射線(xiàn)等，其作用機(jī)制是抑制瘢痕組織內(nèi)成纖維細(xì)胞及其他增殖細(xì)胞過(guò)度增生，減少膠原蛋白沉積，抑制新生血管形成。有研究[10]顯示，手術(shù)聯(lián)合放療是治療嚴(yán)重瘢痕疙瘩最有效的方法。Recalcati等[11]報(bào)道，對(duì)76例耳廓瘢痕疙瘩患者術(shù)后3d采用淺層X(jué)線(xiàn)放射治療，平均隨訪(fǎng)5年，治愈率達(dá)79.84%。林遐等[12]報(bào)道，對(duì)35例耳部瘢痕疙瘩患者采用瘢痕殼瓣聯(lián)合術(shù)后90Sr敷貼治療，隨訪(fǎng)12個(gè)月，總有效率達(dá)81.7%，結(jié)論為手術(shù)聯(lián)合放療治療耳部瘢痕疙瘩療效滿(mǎn)意。陳全華等[13]研究顯示，手術(shù)切除同時(shí)行術(shù)區(qū)曲安奈德局部注射再聯(lián)合術(shù)后24 h淺層X(jué)線(xiàn)放射治療耳廓瘢痕疙瘩可獲得滿(mǎn)意的效果。

1.3 手術(shù)聯(lián)合壓力療法

壓力療法治療耳廓瘢痕疙瘩機(jī)制是壓力促使瘢痕疙瘩缺血缺氧，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少，導(dǎo)致膠原蛋白降解，瘢痕疙瘩變小。耳廓瘢痕疙瘩常用回形針、佩戴壓力耳環(huán)或金屬耳等方法進(jìn)行加壓治療。胡湘元等[14]對(duì)49例耳部瘢痕疙瘩患者采用手術(shù)切除，術(shù)后7 d佩戴金屬耳行加壓治療，壓力維持在1.33～3.3 kPa，觀察1年，總有效率達(dá)93.9%。結(jié)論為手術(shù)切除結(jié)合壓力治療耳部瘢痕疙瘩療效明顯。

1.4 手術(shù)聯(lián)合抗腫瘤藥物治療

在臨床上用于治療耳廓瘢痕疙瘩的抗腫瘤藥物主要有博來(lái)霉素注射液、5-氟尿嘧啶注射液、平陽(yáng)霉素注射液、絲裂霉素C注射液等?？鼓[瘤藥物治療耳廓瘢痕疙瘩的機(jī)制是通過(guò)抑制細(xì)胞核酸中的DNA或RNA而抑制細(xì)胞有絲分裂，減少纖維細(xì)胞增殖及膠原蛋白分泌，抑制新生毛細(xì)血管形成及纖維細(xì)胞增殖、蛋白沉積，促使組織缺氧、壞死，且手術(shù)切除能夠刺激成纖維細(xì)胞增殖，形成新的瘢痕。有文獻(xiàn)[15]報(bào)道，耳廓瘢痕疙瘩術(shù)前注射平陽(yáng)霉素注射液，3～4周注射1次，6個(gè)月后采用手術(shù)切除瘢痕疙瘩，同時(shí)行無(wú)張力縫合，二者聯(lián)合應(yīng)用效果良好。王曉辰等[16]對(duì)93例(113耳)耳部瘢痕疙瘩患者采用瘢痕內(nèi)切除塑形，術(shù)后1周采用曲安奈德注射液聯(lián)合5-氟尿嘧啶注射液治療，治愈率達(dá)94.2%。結(jié)論為手術(shù)聯(lián)合抗腫瘤藥物治療耳部瘢痕疙瘩療效顯著。

1.5 手術(shù)聯(lián)合免疫抑制劑治療

在臨床上用于治療耳廓瘢痕疙瘩的免疫抑制劑有咪喹莫特乳膏、曲尼司特膠囊等。咪喹莫特是一種免疫調(diào)節(jié)劑，能夠刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞及細(xì)胞因子，促進(jìn)膠原纖維蛋白分解，縮小瘢痕疙瘩。白朝[17]報(bào)道，對(duì)38例耳部瘢痕疙瘩患者采用瘢痕組織瓣修復(fù)術(shù)聯(lián)合5%咪喹莫特乳膏治療，總有效率達(dá)97.36%。

2 腎上腺糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他方法治療

腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過(guò)敏等作用。腎上腺糖皮質(zhì)激素治療耳廓瘢痕疙瘩的機(jī)制是能夠抑制成纖維細(xì)胞及膠原蛋白的聚集，抑制各種炎癥細(xì)胞的聚集及細(xì)胞因子的釋放。目前在臨床上多主張長(zhǎng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素注射液聯(lián)合其他方法綜合治療耳廓瘢痕疙瘩。

2.1 曲安奈德注射液聯(lián)合手術(shù)切除治療

曲安奈德注射液是臨床普遍用于治療瘢痕疙瘩的長(zhǎng)效糖皮質(zhì)類(lèi)藥物，其作用機(jī)制是通過(guò)激活膠原酶來(lái)抑制膠原蛋白的合成，促進(jìn)膠原蛋白的降解來(lái)抑制纖維細(xì)胞過(guò)度增殖；通過(guò)抑制成纖維細(xì)胞膠原蛋白mRNA的合成而達(dá)到抑制瘢痕疙瘩生長(zhǎng)的目的。蔡其剛等[18]報(bào)道，對(duì)19例(28耳)耳廓瘢痕疙瘩患者采用瘢痕內(nèi)局部注射曲安奈德混懸液，7～10 d 后行手術(shù)切除瘢痕組織，同時(shí)于原手術(shù)部位注射曲安奈德注射液治療，隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，總有效率達(dá)96.3%。

2.2 曲安奈德注射液聯(lián)合瘢痕內(nèi)剝切和積雪苷霜軟膏治療

曲安奈德作用機(jī)制如前所述。瘢痕內(nèi)剝切是切除瘢痕組織內(nèi)部的核心纖維組織，保留瘢痕組織殼瓣，最大限度剔除瘢痕組織，恢復(fù)耳廓的外形。損傷局限于瘢痕疙瘩內(nèi)部，避免激惹周?chē)＝M織致病變進(jìn)一步發(fā)展，同時(shí)保留瘢痕殼瓣，恢復(fù)創(chuàng)面的血供及無(wú)張力縫合，從而減少瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)。積雪苷霜軟膏具有抗氧化、抗菌消炎、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功效。三者聯(lián)合應(yīng)用具有明顯的協(xié)同作用，進(jìn)一步減少瘢痕組織的復(fù)發(fā)。陳琳等[19]研究顯示，瘢痕內(nèi)剝切聯(lián)合積雪苷霜及曲安奈德治療耳部瘢痕疙瘩療效顯著，降低復(fù)發(fā)率。

2.3 地塞米松針聯(lián)合平陽(yáng)霉素針、透明質(zhì)酸酶、維生素B治療

地塞米松針是臨床常用的糖皮質(zhì)類(lèi)激素，其具有抑制膠原合成，促進(jìn)膠原降解，減少成纖維細(xì)胞的生成。平陽(yáng)霉素針能夠使瘢痕成纖維細(xì)胞DNA斷裂，抑制成纖維細(xì)胞增殖及膠原合成，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管閉合，從而減少瘢痕組織增生。透明質(zhì)酸酶可減輕細(xì)胞間質(zhì)的黏性，促進(jìn)藥物的吸收。維生素B可促進(jìn)細(xì)胞的中間代謝產(chǎn)物——丙酸等的分解，減輕細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。利多卡因可起到注射部位封閉止痛的作用。楊繼新等[20]研究顯示，地塞米松針聯(lián)合平陽(yáng)霉素針、透明質(zhì)酸酶、維生素B針治療耳廓瘢痕疙瘩能夠取得良好的治療效果。

3 物理治療聯(lián)合其他方法治療

對(duì)耳廓瘢痕疙瘩的物理治療有激光、壓力、放療、冷凍、硅凝膠膜等，物理治療多與其他方法聯(lián)合治療耳廓瘢痕疙瘩。

3.1 激光聯(lián)合其他方法治療

對(duì)耳廓瘢痕疙瘩的激光治療有YAG激光、脈沖染料激光等，其優(yōu)點(diǎn)是熱效應(yīng)高、定位精確、在準(zhǔn)確切除炭化瘢痕疙瘩的同時(shí)能夠迅速祛除瘢痕組織內(nèi)血管、抑制成纖維細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡及抑制膠原的合成。白忠等[21]采用YAG激光聯(lián)合復(fù)方肝素鈉尿囊素軟膏治療耳廓瘢痕疙瘩26例(41耳)。21例(34耳)患者1個(gè)月后復(fù)查，瘢痕痂皮脫落，上皮化良好。16例(23耳)患者1年后復(fù)診，其中12例(17耳)患者外觀滿(mǎn)意，瘢痕平軟，膚色正常；4例(6耳)小范圍瘢痕增生，再次激光燒灼及術(shù)后采用復(fù)方肝素鈉尿囊素軟膏治療，隨訪(fǎng)1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3.2 微波燒灼聯(lián)合曲安奈德注射液治療

微波為臨床治療耳廓瘢痕疙瘩的常用的方法之一，其原理可能是利用微波的熱效應(yīng)，促使瘢痕組織迅速凝固、壞死，同時(shí)封閉瘢痕疙瘩中的毛細(xì)血管及小動(dòng)、靜脈。潘潔紅等[22]對(duì)48例耳廓瘢痕疙瘩患者采用微波燒灼聯(lián)合曲安奈德注射液治療，總有效率達(dá)85.4%，但微波治療瘢痕疙瘩的確切療效尚無(wú)大量的文獻(xiàn)報(bào)道，其治療機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

3.3 多功能電離子手術(shù)聯(lián)合術(shù)后復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠治療

多功能電離子手術(shù)原理是利用等離子金屬觸頭與組織接觸，產(chǎn)生等離子火焰，使組織溫度瞬間達(dá)到3000 ℃ 左右而氣化組織，對(duì)周?chē)M織影響小。復(fù)方肝素鈉尿囊素成分為洋蔥提取物、尿囊素、肝素，其具有抗變態(tài)反應(yīng)、抑制成纖維細(xì)胞分裂及其細(xì)胞外基質(zhì)合成的作用。呂操等[23]報(bào)道，對(duì)30例(42耳)耳廓瘢痕疙瘩患者采用多功能電離子手術(shù)切除，術(shù)后1周采用復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠涂抹布于創(chuàng)面，3次·d-1，連用3個(gè)月，26例(34耳)術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，耳廓外形滿(mǎn)意，皮膚顏色基本正常。20例(28耳)術(shù)后1年復(fù)查，耳廓外形及皮膚顏色基本正常，瘙癢、疼痛癥狀消失。

4 結(jié)語(yǔ)

耳廓瘢痕疙瘩是耳鼻喉科的常見(jiàn)病，其病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明。由于耳廓部位特殊，既要考慮治療效果，又要考慮治療后耳廓外形美觀，治療十分棘手。目前國(guó)內(nèi)外眾多治療方法中尚無(wú)統(tǒng)一的、理想的治療方案，多種方法聯(lián)合治療耳廓瘢痕疙瘩往往優(yōu)于單一的治療方法，但仍有較高的復(fù)發(fā)率，故耳廓瘢痕疙瘩的治療方法仍有待于進(jìn)一步的研究和探索。

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(責(zé)任編輯：胡煒華)

2016-07-19

白忠，主任醫(yī)師，E-mail:bzong123@126.com。

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A

1009-8194(2016)10-0105-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.039