高云閣　翟樹森　崔慶超　周學(xué)慧　張瑞萍

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51例伴有骨質(zhì)破壞的老年惡性血液病患者的臨床分析

高云閣翟樹森崔慶超周學(xué)慧張瑞萍

本研究通過對我院收治的51例伴有骨質(zhì)破壞的老年惡性血液病患者臨床資料的分析,探討伴有骨質(zhì)破壞的老年惡性血液病患者臨床表現(xiàn)及治療特點(diǎn),提高其診治水平。

1　材料與方法

1.1研究對象1994年1月至2013年1月我院共收治的伴有骨質(zhì)破壞的老年惡性血液病患者51例為研究對象,年齡65～94歲,平均 (75±7) 歲。

1.2方法統(tǒng)計全部病例患者的性別、年齡、腫瘤類型、初診時間、初診時科室、臨床表現(xiàn)、實驗室特征、合并疾病、腫瘤治療及預(yù)后等。

2　結(jié)果

2.1一般資料

2.1.1年齡性別構(gòu)成:男32例(62.7%),女19例(37.3%),年齡65～94歲,其中65～75歲17例(33.3%),76～85歲24例(47.0%),>85歲10例(19.6%)。

2.1.2初診科室:骨科12例(23.5%),普外科11例(21.6%),血液腫瘤科11例(21.6%),消化科11例(21.6%),耳鼻喉科5例(9.8%),腎內(nèi)科4例(7.8%),心胸外科2例(3.9%),呼吸科1例(2.0%),神經(jīng)外科1例(2.0%)。

2.1.3腫瘤類型:多發(fā)性骨髓瘤38例(74.5%),其中IgG 型25例,IgA型 4例,IgD型 2例,輕鏈型7例,ISS分期均為Ⅲ期。非霍奇金淋巴瘤6例(11.8%),均為ⅣB期;霍奇金淋巴瘤2例(3.9%),均為淋巴細(xì)胞消減型,為Ⅳ期。急性髓系白血病3例(5.9%),其中M1 2例,M5 1例。急性淋巴細(xì)胞白血病2例(3.9%)。

2.1.4臨床表現(xiàn):所觀察病例均有不同程度乏力,腰痛29例(56.9%),發(fā)熱37例(72.5%),胸痛32例(62.7%),消瘦30例(58.8%),腹痛27例(52.9%),嗜睡16例(31.4%),肢體麻木7例(13.7%),二便障礙6例(11.8%),呼吸困難2例(3.9%)。合并糖尿病36例(70.6%),高血壓33例(64.7%),冠心病31例(60.8%),腰椎間盤突出癥23例(45.1%)。

2.1.5實驗室檢查:51例伴有骨質(zhì)破壞的老年惡性血液病患者貧血45例(88.2%),中度至重度貧血21例(37.3%)。低蛋白血癥23例(45.1%),血沉增快 21例(41.1%),高鈣血癥19例(37.2%),腎功能異常15例(29.4%),椎體骨質(zhì)破壞27例(52.9%),肋骨骨質(zhì)破壞24例(47.1%),骨盆骨質(zhì)破壞13例(25.2%)。

2.1.6CT表現(xiàn):本組患者中有20例患者進(jìn)行了脊柱CT檢查,24例行胸部CT檢查,44例(100%)CT顯示有椎體及肋骨骨質(zhì)改變,表現(xiàn)為多發(fā)性圓形或卵圓形或不規(guī)則形破壞,呈皂泡樣或蜂窩樣,其中3例伴椎旁軟組織腫塊,3例伴有骨硬化表現(xiàn)。

2.1.7MRI表現(xiàn):本組患者中有17例進(jìn)行了脊柱MRI及骨盆MRI檢查,17例患者均示明顯異常信號改變,多數(shù)病變呈長T1、長T2信號。

2.1.8確診時間及確診手段:51例伴有骨質(zhì)破壞的老年惡性血液病患者中從發(fā)病至確診時間為2～27月,中位確診時間為5月。首選骨髓穿刺22例(43.1%),病灶處骨活檢7例(13.7%)。

2.1.9治療情況及預(yù)后:29例患者行化療,其中多發(fā)性骨髓瘤27例,非霍奇金淋巴瘤2例。多發(fā)性骨髓瘤患者化療方案為馬法蘭及強(qiáng)的松,沙利度胺及地塞米松,萬珂加地塞米松,淋巴瘤患者方案為COP方案、RCOP方案或ABVD方案,均給予減劑量化療。急性白血病患者僅給予對癥支持治療。生存時間3～28月。

3　討論

老年患者為血液惡性腫瘤高發(fā)人群,易誤診及漏診。

3.1發(fā)病情況老年惡性血液病伴有骨質(zhì)破壞病例臨床上不少見,本研究占同期老年惡性血液病37.5%,以多發(fā)性骨髓瘤為主。多發(fā)性骨髓瘤隨年齡的增長發(fā)病率升高,以60～70歲發(fā)病居多,本研究多發(fā)性骨髓瘤占74.5%,與文獻(xiàn)報道一致[1-2]。

3.2發(fā)病機(jī)制研究表明血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生骨質(zhì)破壞的機(jī)制關(guān)鍵在于破骨細(xì)胞被激活的同時成骨細(xì)胞活性受抑,最終造成骨代謝失衡。CT及MRI影像上常見表現(xiàn)為溶骨性表現(xiàn),如伴有POEMS綜合征的患者則表現(xiàn)為骨硬化,與文獻(xiàn)報道一致[3]。該組病例多發(fā)性骨髓瘤患者占74.5%,提示臨床伴有骨質(zhì)破壞惡性血液腫瘤患者以多發(fā)性骨髓瘤為主。

3.3臨床表現(xiàn)該研究表明伴骨質(zhì)破壞老年惡性血液病患者起病癥狀不典型,初診時就診不同科室。所有患者均有乏力,腰痛、胸痛、發(fā)熱、腹痛及消瘦是常見癥狀,合并腰椎間盤突出癥達(dá)45.1%,就診外科病例比例達(dá)30例(58.8%)。本研究45例發(fā)現(xiàn)貧血,23例低蛋白血癥,腎功能異常及高鈣血癥發(fā)生率較高,提示老年惡性血液病發(fā)病時易誤診。本組病例提示合并骨質(zhì)破壞老年血液腫瘤患者合并貧血、低蛋白血癥、腎功能不全、高鈣血癥比例高,與文獻(xiàn)報道一致[3]。趙紅等[4]及張云香等[5]認(rèn)為淋巴瘤罕見有骨質(zhì)破壞,本研究白血病及淋巴瘤伴骨質(zhì)破壞發(fā)生率為9.8%。

3.4治療及預(yù)后本組病例發(fā)病至確診時間最長達(dá)27月,中位時間為5月,提示老年惡性血液病患者初診時無典型癥狀,非血液科醫(yī)生對惡性血液病認(rèn)識不足,未能做進(jìn)一步的檢查,缺乏系統(tǒng)分析,造成誤診漏診[6-7]。由于老年人各臟器功能減退并常常合并多種基礎(chǔ)疾病,腫瘤學(xué)家對老年患者的化療往往有諸多顧慮,擔(dān)心化療耐受性。本組病例60.8%的患者行減劑量化療,治療后耐受性尚可,多發(fā)性骨髓瘤治療方案為馬法蘭加強(qiáng)的松,沙利度胺及地塞米松;萬珂加地塞米松方案因萬珂不良反應(yīng)較多,出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎、乏力、腸梗阻等不良反應(yīng),盡管緩解率偏高,耐受性差,在老年血液病中應(yīng)用受到限制。淋巴瘤化療方案多采用COP方案或RCOP方案、ABVD方案,劑量減低,耐受性較好。該組病例中39.2%患者行最佳支持治療。

老年惡性血液病患者伴骨質(zhì)破壞者,患者合并骨質(zhì)疏松較多,易出現(xiàn)病理性骨折,影響患者生活質(zhì)量及進(jìn)一步治療。骨折后患者較長時間臥床易合并肺部感染,制約了下一步治療,亦是老年惡性血液病伴骨質(zhì)破壞患者預(yù)后差的原因。本組病例患者生存期為3～28月。對不明原因的貧血、骨痛、血沉快、腎功能不全等老年患者,需高度警惕惡性血液病,進(jìn)一步查骨穿、免疫電泳等檢查明確診斷。

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100101北京市，中國人民解放軍第三○六醫(yī)院血液腫瘤科

R 733

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.03.025

2015-03-30)