朱麗華

（鹽城鹽阜醫(yī)院婦科，江蘇 鹽城 224000）

婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的原因及處理與預(yù)防

朱麗華

（鹽城鹽阜醫(yī)院婦科，江蘇 鹽城 224000）

目的 總結(jié)分析婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因及其防治措施。方法 選取我院2012年11月～2015年12月婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥患者132例為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 患者132例均行婦科腹腔鏡手術(shù)，其中子宮肌瘤患者2例因盆腔嚴(yán)重粘連而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本組患者術(shù)中、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例，均經(jīng)及時(shí)處理與治療而愈，本組無死亡病例。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療婦科疾病是安全有效的，但術(shù)前要進(jìn)行全面的評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中操作要輕柔、細(xì)致，注意手術(shù)技巧，適時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹均可避免并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡技術(shù)；婦科；并發(fā)癥；原因；防治措施

我院共施行婦科腹腔鏡手術(shù)132例，其中發(fā)生并發(fā)癥5例（3.79％）。現(xiàn)對(duì)5例婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析，并就其預(yù)防措施與處理方法討論如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2012年11月～2015年12月婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥患者132例為研究對(duì)象，年齡21～75歲，平均年齡40.7歲。其中卵巢漿液性囊腫21例、卵巢畸胎瘤7例、卵巢巧克力囊腫8例、多囊卵巢綜合征5例、輸卵管積水3例、輸卵管系膜囊腫2例、不孕癥7例、異位妊娠17例、子宮肌瘤52例、子宮腺肌瘤6例、子宮內(nèi)膜異位癥4例。術(shù)前常規(guī)行胸片、心電圖、血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查以及超聲、CT、子宮頸細(xì)胞學(xué)涂片、腫瘤標(biāo)志物CA125、AFP、CEA和HCG等檢查。本組病例術(shù)前均明確診斷，對(duì)卵巢腫瘤、宮頸病變及子宮肌瘤均排除惡性腫瘤的可能，術(shù)后病理均提示為良性病變。有腹部、盆腔手術(shù)史22例。

1.2手術(shù)方法

均采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位和膀胱截石位、墊高臀部、頭低足高15～25度，腹部穿刺孔3～4個(gè)，氣腹壓力12～15 mmHg.取臍上緣或下緣切口約5 mm，氣腹針穿刺充入二氧化碳?xì)怏w達(dá)12 mmHg，再插入5 mm Trocar，置入腔鏡，部分病人采用盲穿方法。對(duì)于臍部以下的巨大卵巢囊腫，可移置鏡孔至劍突與臍孔連線的中點(diǎn)（李-黃點(diǎn)）穿刺，實(shí)現(xiàn)充氣和進(jìn)鏡［1］。鏡下分別于左下腹相對(duì)應(yīng)部位和恥骨聯(lián)合兩橫指距下腹正中線左側(cè)旁開約2～3cm處無血管區(qū)切開皮膚10 mm、5 mm，各插入10 mm和5 mm Trocar，分別放進(jìn)操作鉗。子宮手術(shù)或附件手術(shù)操作困難時(shí)，可于右下腹適當(dāng)部位再增加一個(gè)5 mm Trocar進(jìn)行手術(shù)操作。常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡下腹腔、盆腔的探查，了解病變情況及有無粘連，根據(jù)不同的疾病采用不同的手術(shù)方式。手術(shù)方式均按照《婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)圖譜》［2］中的操作步驟及規(guī)范實(shí)施。包括卵巢漿液性囊腫剝除術(shù)21例，卵巢畸胎瘤剝除術(shù)7例，卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)8例，多囊卵巢綜合征打孔術(shù)5例，輸卵管切除術(shù)20例，不孕癥行盆腔粘連松解術(shù)加輸卵管造口術(shù)7例，輸卵管系膜囊腫切除術(shù)2例，子宮肌瘤剔除術(shù)7例，腹腔鏡子宮次全切除術(shù)51例，子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)4例。本組手術(shù)組織止血采用的是單極電凝、鈦夾夾閉及縫扎的方法。

2　結(jié)果

婦科腹腔鏡手術(shù)132例中有鏡下手術(shù)成功完成130例，有剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌瘤患者2例因腹、盆腔嚴(yán)重粘連無法解剖改為中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間25～175 min，平均60 min。術(shù)中出血5～350 mL，平均56 mL。術(shù)后住院3～7天，平均4.5天。術(shù)中、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例，其中1例穿刺時(shí)造成腹壁血管損傷出血、血腫的形成、1例胃體部大彎前壁漿肌層穿刺損傷、1例左側(cè)輸尿管下段電凝損傷、2例主操作孔切口術(shù)后發(fā)生感染。5例并發(fā)癥患者均經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理而獲愈合，本組無死亡病例。術(shù)后隨訪1～3月，所有患者均無發(fā)熱、感染、出血等近期并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

3.1腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的原因

婦科腹腔鏡手術(shù)目前在許多醫(yī)院已經(jīng)取代了絕大部分開腹手術(shù)或陰式手術(shù)，盡管腹腔鏡設(shè)備不斷更新、技術(shù)日趨成熟，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸降低。但是，隨著手術(shù)范圍的不斷擴(kuò)大及手術(shù)難度的增加，手術(shù)并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生。楊柳等［3］報(bào)道，發(fā)生率為4.04％，Wang等［4］報(bào)道，發(fā)生率0.8％～2.9％，本組婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為3.79％，高于文獻(xiàn)［4］報(bào)道。分析其原因與下列一些因素有關(guān)：（1）思想上重視不夠，盲目自信，認(rèn)為婦科腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)是相當(dāng)成熟的手術(shù)而掉以輕心，而事實(shí)上婦科腹腔鏡手術(shù)是一種充滿潛在風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，應(yīng)時(shí)刻引起高度重視，不能有絲毫的麻痹。（2）手術(shù)的適應(yīng)癥把握不夠嚴(yán)格，隨意擴(kuò)大手術(shù)指征和范圍，一味追求手術(shù)難度，在婦科腹腔鏡技術(shù)還未完全熟練、技巧還未掌握的情況下就急于行相對(duì)禁忌癥的高難度手術(shù)，如腹部、盆腔有多次手術(shù)史、巨大的卵巢良性腫瘤、巨大的子宮肌瘤、重度盆腔粘連等。（3）腹腔鏡手術(shù)器械使用不當(dāng)，尤其是電凝器械的過度使用，電凝時(shí)間過長，每次凝切組織過多，造成電傳導(dǎo)傷、電灼傷而損傷鄰近的器官與組織，特別是輸尿管、膀胱及直腸的損傷。（4）對(duì)盆腔以及局部的解剖關(guān)系不熟悉，未能充分顯露術(shù)野，正確辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系，就盲目分離、鉗夾、止血，易將輸尿管、膀胱、直腸損傷。本組1例輸尿管損傷屬此情形。（5）“盲穿”所引起的胃腸道及腸系膜血管的損傷，也是手術(shù)并發(fā)癥的常見原因，而且容易被疏忽遺漏，往往會(huì)導(dǎo)致不良后果。本組1例胃前壁穿刺損傷即為“盲穿”所致。（6）術(shù)中Trocar脫落反復(fù)穿刺、取標(biāo)本時(shí)污染穿刺孔、穿刺孔縫合不嚴(yán)密等因素，導(dǎo)致術(shù)后切口感染。本組發(fā)生2例。

3.2腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的處理

對(duì)于腹壁血管的穿刺損傷可采用壓迫、縫合或者電凝止血的方法，術(shù)后腹壁血腫可進(jìn)行非手術(shù)治療，僅在必要時(shí)手術(shù)治療行血腫清除術(shù)。本組1例在行第3個(gè)穿刺孔穿刺時(shí)造成了腹壁血管損傷出血、血腫形成，術(shù)中當(dāng)即擴(kuò)大切口進(jìn)行縫合止血，血腫未再擴(kuò)大，亦為處理；1例胃體部大彎前壁漿肌層穿刺損傷是在“盲穿”和伴胃脹氣的情況下發(fā)生的，鏡下探查時(shí)見胃體部出血，仔細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)有一裂口約1 cm達(dá)漿肌層、未及全層，術(shù)中用4（0）可吸收線予以腹腔鏡下縫合修補(bǔ)，術(shù)后給予胃腸減壓。對(duì)于輸尿管損傷的處理重在預(yù)防，一旦發(fā)生要根據(jù)損傷的部位、性質(zhì)、程度而采取恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行處理，必要時(shí)應(yīng)在泌尿外科醫(yī)師的協(xié)助下剖腹探查，行輸尿管內(nèi)置雙“J”管，再行輸尿管吻合術(shù)或輸尿管—膀胱吻合術(shù)。本組1例左側(cè)輸尿管下段電凝損傷的子宮肌瘤患者行腹腔鏡下子宮切除時(shí)，由于盆腔粘連嚴(yán)重，在處理左側(cè)子宮動(dòng)脈時(shí)引起出血，慌亂中鉗夾、電凝止血而損傷輸尿管，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第4天患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹癥狀且伴腹膜炎體征，即在泌尿外科醫(yī)師協(xié)助下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)左側(cè)輸尿管下段損傷，局部缺損約0.8 cm，予以左輸尿管內(nèi)置雙“J”管，修剪壞死組織后用5（0）可吸收線行輸尿管吻合術(shù)、盆腔留置引流管通暢引流，術(shù)后恢復(fù)良好。腹腔鏡手術(shù)的切口感染率較低，本組2例主操作孔切口術(shù)后發(fā)生感染，均發(fā)生在術(shù)中取標(biāo)本時(shí)切口被污染之后。因此，術(shù)中應(yīng)注意切口的保護(hù)，盡量避免污染穿刺孔，取標(biāo)本時(shí)，使用標(biāo)本袋減少切口污染的機(jī)會(huì)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)切口有紅、腫、痛時(shí)，要盡早拆除縫線，加強(qiáng)切口的引流、換藥處理，適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物抗感染治療。本組2例切口感染患者經(jīng)及時(shí)處理，切口愈合較好。

3.3腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防

一般而言，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率隨手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積增多而減少，但并發(fā)癥發(fā)生數(shù)及種類隨手術(shù)范圍擴(kuò)大和手術(shù)難度增加而增多。我們認(rèn)為預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格遵循手術(shù)原則及規(guī)范化的手術(shù)操作步驟。關(guān)鍵是手術(shù)者必須具備嫻熟的鏡下操作技巧和正確的處理方法以及豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。術(shù)中清晰顯露盆腔保證無血的術(shù)野和精細(xì)的解剖是避免輸尿管、膀胱、腸管及血管損傷的重要措施。此外，還要高度注意以下幾個(gè)方面：（1）思想重視，時(shí)刻意識(shí)到婦科疾病存在的復(fù)雜性，腹腔鏡手術(shù)具有潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。（2）嚴(yán)格掌握各種手術(shù)的適應(yīng)癥，把握好手術(shù)的時(shí)機(jī)，對(duì)有相對(duì)禁忌癥的患者應(yīng)根據(jù)術(shù)者的技術(shù)熟練程度、手術(shù)操作能力及經(jīng)驗(yàn)，循序漸進(jìn)的開展。（3）熟悉盆腔的解剖，掌握解剖分離盆腔器官、組織的正確方法與技巧，嚴(yán)格遵循“辨—切—辨”的操作程序。使用電凝器械時(shí)，盡量避免大塊組織電凝，每次少量凝切組織、電凝時(shí)間越短越好，電凝范圍不宜過大，尤其在輸尿管、膀胱、直腸易損傷的危險(xiǎn)區(qū)域，盡可能做到精準(zhǔn)的解剖、精細(xì)的分離，少用單極電凝鉤進(jìn)行分離，有條件的可使用超聲刀以減少損傷的機(jī)會(huì)。（4）術(shù)中應(yīng)保證術(shù)野清晰，如遇出血，切忌慌亂盲目止血，應(yīng)在吸凈血液直視下用分離鉗鉗夾出血點(diǎn)，辨清周圍組織無疑慮后再?zèng)Q定用電凝、鈦夾或縫扎止血。如何防止術(shù)中出血和如何止血對(duì)術(shù)野是否清晰顯露至關(guān)重要，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。（5）術(shù)中遇到解剖不清、鏡下操作困難、疑有器官組織損傷和難以控制的大出血等情形時(shí)，不能一味地追求腹腔鏡手術(shù)的成功率，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)不是腹腔鏡手術(shù)的失敗，出現(xiàn)并發(fā)癥才是真正的失敗。（6）術(shù)中應(yīng)重視對(duì)術(shù)野的檢查，觀察尿液的顏色，了解膀胱、輸尿管、直腸等功能情況，對(duì)疑有輸尿管損傷者應(yīng)及時(shí)檢查，可用膀胱鏡檢查輸尿管噴尿情況，術(shù)后放置盆腔引流，以便盡早發(fā)現(xiàn)有無輸尿管損傷并通暢引流，防止腹膜炎發(fā)生。對(duì)粘連嚴(yán)重、闊韌帶肌瘤及宮頸肌瘤，一般術(shù)中止血困難，為預(yù)防術(shù)中電凝、止血或縫合時(shí)損傷輸尿管，可在膀胱鏡下放置輸尿管導(dǎo)管用于指示，效果更好［5］。（7）為避免穿刺所造成的損傷并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中盡可能減少“盲穿”，不使用暴力以防損傷腹膜后大血管。使用氣腹針穿刺或直視下切開放置Trocar較為安全，對(duì)腹部有手術(shù)史或胃腸脹氣明顯的患者更應(yīng)如此。鏡下選擇無血管區(qū)穿刺可避免腹壁血管的損傷，以減少出血和血腫的形成。（8）腹腔鏡的優(yōu)勢之一就是切口小、感染率低，但術(shù)后切口感染仍時(shí)有發(fā)生。手術(shù)時(shí)盡量減少器械進(jìn)出，減少套管脫落反復(fù)穿刺；取標(biāo)本時(shí)，避免污染穿刺孔；對(duì)疑有感染的手術(shù)注意保護(hù)切口等措施，均可預(yù)防或減少切口并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］甄作均，楊 明，李光儀.實(shí)用微創(chuàng)外科手冊［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:465.

［2］羅光楠.婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)圖譜［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005.3.

［3］楊 柳，陳昌益.腹腔鏡手術(shù)在婦科的臨床應(yīng)用（附198例臨床分析）［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3（4）:330-331.

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本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2095-8803.2016.11.192.02