張 馳，張 晶，張飛飛，金月香，金玉紅

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 130021）

·個(gè)案護(hù)理·

膠質(zhì)瘤伴HIV陽性患者術(shù)后譫妄1例護(hù)理

張 馳，張 晶，張飛飛，金月香，金玉紅

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 130021）

膠質(zhì)瘤；HIV陽性；譫妄；護(hù)理

膠質(zhì)瘤是顱腦腫瘤中較常見的惡性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10.2%［1］。膠質(zhì)瘤發(fā)病人群中，男性較女性常見，發(fā)病多以頭痛、癲癇起病，病死率較高。治療方式以手術(shù)為主，術(shù)后患者極易發(fā)生譫妄。術(shù)后譫妄，屬急性意識(shí)障礙，是危重患者最為常見的精神障礙之一［2］。研究證實(shí)，術(shù)后譫妄會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，使得患者再入院率升高，遠(yuǎn)期生存質(zhì)量降低［3］。HIV是一種人體獲得性免疫缺陷綜合征，慢性致死性傳染病，截至2010年全世界已有約4 000萬人喪生于此?。?］。我科于2015年1月28日收治1例HIV陽性合并左側(cè)額葉膠質(zhì)瘤術(shù)后譫妄的患者，經(jīng)臨床治療和護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，27歲，18天前突發(fā)抽搐大發(fā)作，發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、牙關(guān)緊閉、四肢不自主抽動(dòng)，呼吸急促，于2015年1月28日以顱內(nèi)占位性病變收治入院。既往體健，有頭孢過敏史，吸煙史10年，否認(rèn)傳染病史。入院檢驗(yàn)：血HIV抗體陽性。查體：神清語明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，格拉斯哥昏迷評(píng)分為11分；腦脊液檢查顯示：蛋白0.34 g/L，葡萄糖3.37 mmol/L，氯122.7 mmol/L，白細(xì)胞12×109/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比0.82%，淋巴細(xì)胞0.92×109/L；顱內(nèi)壓增高，頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫三主征明顯。頭部核磁共振檢查示：左側(cè)額葉見片狀等及略長(zhǎng)T1略長(zhǎng)及長(zhǎng)T2異常信號(hào)，邊界不清，壓脂壓水像呈稍高、高信號(hào)，左側(cè)腦室前角略受壓，變窄。因左側(cè)顱內(nèi)占位性病變?cè)\斷明確，于2月4日在全身麻醉下行幕上顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中帶回瘤腔引流管及導(dǎo)尿管各1根。術(shù)

后病理確診為左側(cè)額葉膠質(zhì)瘤。術(shù)后及時(shí)送入監(jiān)護(hù)隔離病房，術(shù)后第4日患者開始出現(xiàn)精神恍惚、注意力不集中，焦慮、煩躁癥狀，術(shù)后第6日出現(xiàn)時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙，思維遲鈍、混亂，晝睡夜醒、睡眠紊亂，對(duì)聲光特別敏感等癥狀。ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估（the confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）陽性，腦電圖檢查顯示局灶性慢波，確診為譫妄，分型為混合型。遵醫(yī)囑給予右美托拉咪啶10 mL/h靜脈輸注，維持8 d，并配合其他治療，術(shù)后第15日譫妄癥狀消失，術(shù)后第26日病情穩(wěn)定予出院。

2 護(hù)理

2.1 評(píng)估危險(xiǎn)因素 經(jīng)評(píng)估，該患者存在以下發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素：①術(shù)前焦慮，溝通障礙，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足。②術(shù)后感染，傷口不適，抗生素等藥物可能產(chǎn)生的神經(jīng)毒性。③探視減少，信息缺如，活動(dòng)受限。

2.2 譫妄預(yù)防 完善術(shù)前準(zhǔn)備，提高患者認(rèn)知水平，減少危險(xiǎn)因素；術(shù)后監(jiān)測(cè)患者感知、認(rèn)知情況，做好基礎(chǔ)護(hù)理、感染控制及傷口護(hù)理等，避免誘發(fā)或加重譫妄。

2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 評(píng)估并監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，保持生命體征穩(wěn)定狀態(tài)，輔助行各項(xiàng)檢查。講解手術(shù)和麻醉相關(guān)知識(shí)及目的，給以心理撫慰，保證休息。遵醫(yī)囑行交叉配血，準(zhǔn)備充足血制品，術(shù)前做禁食水宣教，術(shù)前一天晚行清潔灌腸，指導(dǎo)患者進(jìn)行皮膚清潔及洗發(fā)，術(shù)前8 h按手術(shù)區(qū)域完成備皮。

2.2.2 術(shù)后譫妄預(yù)防

2.2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè)及基礎(chǔ)護(hù)理 ①生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后送入監(jiān)護(hù)隔離病房時(shí)體溫37.5℃，血壓137/ 93 mmHg，脈搏89次/min，呼吸19次/min，生命體征基本平穩(wěn)，每隔30 min測(cè)生命體征。②意識(shí)狀態(tài)：術(shù)后患者淺昏迷，格拉斯哥昏迷評(píng)分為7分，壓迫患者眼眶、軀體有躲避疼痛刺激的反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射遲鈍。待患者意識(shí)清醒后予抬高床頭，監(jiān)測(cè)其感知、認(rèn)知情況，觀察有無意識(shí)模糊現(xiàn)象。③營(yíng)養(yǎng)支持：給予脂肪乳、氨基酸和白蛋白靜脈滴注；予以補(bǔ)液糾正低鈉血癥，改善電解質(zhì)紊亂。④對(duì)癥支持：術(shù)后第5日頭部CT見水腫較明顯，遵醫(yī)囑用托拉塞米注射液10 mg，每12 h靜脈注射1次。術(shù)后第7日出現(xiàn)躁動(dòng)，遵醫(yī)囑給予氯丙嗪50 mg肌注。術(shù)后第22日停用異甘草酸鎂注射液及甘露聚糖肽，患者無頭痛等不適感，遵醫(yī)囑給予馬來酸桂哌齊特注射液（克林奧）及低分子右旋糖酐改善微循環(huán)。⑤隔離防護(hù)：給患者安排單間隔離，地面用含氯消毒液每日擦拭2次，病房?jī)?nèi)桌椅等設(shè)備用消毒劑擦拭，擦拭抹布專用，用后消毒；室內(nèi)空氣每日用紫外線照射2次，每次30 min；因病情需要做檢查時(shí)，患者直接接觸的醫(yī)療設(shè)備立即清潔消毒。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防譫妄。

2.2.2.2 傷口護(hù)理 ①傷口清潔：保持頭部傷口清潔，避免感染，嚴(yán)格執(zhí)行無菌消毒原則，及時(shí)更換敷料。定時(shí)觀察傷口及敷料，警惕大量滲血、滲液的發(fā)生，若發(fā)現(xiàn)立即通知醫(yī)師處理。②傷口引流：保持負(fù)壓引流管通暢，保持引流管無打折、扭曲，定時(shí)更換引流袋。每隔2小時(shí)觀察傷口引流情況，查看傷口引流液的顏色、量及性質(zhì)。引流液混濁、呈血性或引流量超過100 mL/h時(shí)立即通知醫(yī)師處置。③預(yù)防低顱壓：腰椎穿刺后囑患者去枕平臥位4～6 h，以防顱壓降低而引起眩暈、頭痛。

2.2.2.3 控制感染 ①早期預(yù)防：在為患者更換敷料、拆線、去除負(fù)壓引流管時(shí)需嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑給予萬古霉素、頭孢米諾鈉預(yù)防感染。②控制感染：術(shù)后第5日，患者體溫升高至39.1℃，經(jīng)腰椎穿刺診斷為顱內(nèi)感染，遵醫(yī)囑使用美羅培南及利奈唑胺注射液，密切監(jiān)測(cè)體溫，術(shù)后第12日癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后20日，該患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，診斷為上呼吸道感染，再次將抗生素升級(jí)為美羅培南，及時(shí)行肺部CT，繼續(xù)補(bǔ)液生理支持，鼓勵(lì)患者自行咳嗽、咳痰，積極控制感染，以防誘發(fā)譫妄。術(shù)后第26日患者恢復(fù)。

2.2.2.4 皮膚過敏反應(yīng)處置 術(shù)后第4日，患者除前胸和腹部外，皮膚出現(xiàn)大量蕁麻疹，發(fā)熱時(shí)呈斑片狀紅疹。經(jīng)皮膚科會(huì)診、檢查，明確為萬古霉素過敏，遵醫(yī)囑改為美羅培南聯(lián)合利奈唑胺，并給予口服脫敏藥。囑患者勿隨意抓撓，給予止癢藥水，禁用肥皂水揉搓皮膚。室內(nèi)保持通風(fēng)清潔，禁止放花、盆栽類易引起過敏的物品。嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)囑，禁用頭孢類和萬古霉素，并在患者床頭卡、護(hù)理記錄單、入院生命體征記錄單等表單上用紅色字體標(biāo)注。

2.3 術(shù)后譫妄干預(yù) ①減少環(huán)境刺激，促進(jìn)睡眠：幫助患者熟悉病房環(huán)境，夜間需操作時(shí)，集中進(jìn)行，以增加其完整休息時(shí)間?？刂埔归g燈光，禁止直射，避免引起患者煩躁，加重睡眠紊亂。使患者盡量保持白天清醒，通過控制燈光模擬晝夜交替，維持其正常生物節(jié)律；每晚睡覺前播放放松、催眠類歌曲2 h，配合患者意向選擇音樂，緩解譫妄所導(dǎo)致的睡眠質(zhì)量下降及睡眠剝奪［5］。②疼痛及安全管理：治療時(shí)患者疼痛難忍，心理撫慰并遵醫(yī)囑給予右美托拉咪啶靜脈推注2 mL/h。實(shí)施約束。遵照約束流程，約束前向該患者及家屬詳細(xì)解釋約束作用，獲得知情同意。為患者佩戴約束手套，防止拔除靜脈輸液管路；雙手和雙腳給以約束帶進(jìn)行約束，預(yù)防意外拔管；床兩側(cè)加床擋，防止意外墜床。③增加感知，鼓勵(lì)活動(dòng)：幫助患者感知環(huán)境及時(shí)間和空間，反復(fù)進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)等問答以增加感知。術(shù)后2周，鼓勵(lì)患者每天適當(dāng)活動(dòng)，增加身體舒適感。④溝通支持：有效溝通，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，適當(dāng)采用語言及非語言溝通方式，給予更多信息及情感支持。術(shù)后第15日，再次應(yīng)用譫妄評(píng)估量表對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，顯示意識(shí)清晰度正常，譫妄癥狀消失。

2.4 心理護(hù)理 針對(duì)該患者情況，制定個(gè)體化心理干預(yù)方案：①尋找原因，對(duì)癥支持：跟患者溝通，找出情緒低落的原因是來自于HIV陽性，懷疑生活中的人與事，恐懼手術(shù)，害怕未來。對(duì)此，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，使其盡早接受現(xiàn)實(shí)，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。推薦其參加各種娛樂游戲，參加HIV認(rèn)知行為干預(yù)講座，以改善對(duì)疾病認(rèn)識(shí)，降低自我歧視感，減少譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素［6］。②增強(qiáng)社會(huì)支持：向家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，護(hù)士與家屬共同支持、鼓勵(lì)患者積極接受治療和護(hù)理；鼓勵(lì)家人和朋友多陪伴患者，以增強(qiáng)其積極信念。③病區(qū)人文環(huán)境：責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對(duì)該患者的關(guān)注，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良情緒，多傾聽患者主訴，給予引導(dǎo)，促進(jìn)患者情感表達(dá)，避免出現(xiàn)自殺傾向［7-8］。④院外護(hù)理：鼓勵(lì)患者多參與社會(huì)活動(dòng)，如可加入紅絲帶關(guān)愛中心［9］。聯(lián)系市疾病控制中心，建議患者出院后繼續(xù)至傳染病院進(jìn)行HIV相關(guān)治療。

3 小結(jié)

此例HIV陽性合并膠質(zhì)瘤術(shù)后譫妄患者，在臨床上屬于較少見的危重患者。針對(duì)該患者狀況，不僅需給予對(duì)癥支持，如感染控制、過敏處置等，以避免加重譫妄癥狀；還要針對(duì)明顯的譫妄癥狀及時(shí)處理，促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸。同時(shí)，持續(xù)關(guān)注患者的心理狀態(tài)對(duì)于臨床護(hù)理也有著重要意義。

［1］Chaichana KL，Pendleton C，Chambless L，et al.Multi-institutional validation of a preoperative scoring system which predicts survival for patients with glioblastoma［J］.J Clin Neurosci，2013，20（10）：1422-1426.

［2］姜佐寧.現(xiàn)代精神病學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，1999：465-471.

［3］丁舒，吳瑛，陶香君.等.院內(nèi)患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中華護(hù)理雜志，2015，50（5）：613-619.

［4］UNAIDS.AIDS epidemic update special report on HIV prevention. http：//www.unaids.Org/en.2010.

［5］張偉英，邱文娟，顧君君，等.譫妄護(hù)理干預(yù)方案在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2015，50（8）：917-921.

［6］王紅紅，李貞貞，吳小花，等.多途徑反歧視干預(yù)模式在艾滋病患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（36）：4986-4988.

［7］吳冬玲，熊號(hào)峰，李春梅，等.HIV感染者陽性告知的情緒反應(yīng)與危機(jī)干預(yù)［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（6）：659-662.

［8］雷金艷.163例HIV及AIDS患者的心理特點(diǎn)及護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)信息，2014，（6）：231，232.

［9］陳菊娣，居朝霞，任勇.“紅絲帶關(guān)愛中心”在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的成效分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014，27（5）：634-635.

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1009-8399（2016）05-0091-03

2016-06-01

張 馳（1991—），女，碩士在讀，方向神經(jīng)外科護(hù)理。

金玉紅（1962—），女，主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。