賴碧紅，葉水英，陳引娟，嚴(yán)惠紅，金惠敏，童進(jìn)東

（復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海 201399）

維持性血液透析患者血管內(nèi)瘺功能喪失修復(fù)后的護(hù)理

賴碧紅，葉水英，陳引娟，嚴(yán)惠紅，金惠敏，童進(jìn)東

（復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海 201399）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺修復(fù)；功能喪失；維持性血液透析；穿刺；慢性腎功能不全；護(hù)理

血液透析是目前腎臟替代治療的主要方式之一，良好的血管通路是血液透析患者的“生命線”。然而，維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用中功能下降或喪失（簡(jiǎn)稱內(nèi)瘺失功）在臨床上經(jīng)常發(fā)生，其常見原因?yàn)閮?nèi)瘺狹窄或血栓形成，是透析患者住院率和病死率增加的主要原因，嚴(yán)重影響透析患者的生活質(zhì)量。一旦瘺管發(fā)生功能障礙，常需臨時(shí)插管透析，給血透患者造成巨大的心理壓力和痛苦。文章通過總結(jié)復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院內(nèi)瘺功能喪失患者修復(fù)后早期透析的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為患者安全度過內(nèi)瘺修復(fù)期提供參考。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院2014年1月—2015年12月共收治維持性血液透析內(nèi)瘺失功患者66例次，其中男38例次，女28例次；年齡34～89歲，平均年齡（66.7±11.3）歲；患者住院1～5 d，平均（2.4±0.9）d。內(nèi)瘺功能下降或喪失原因：急性血栓形成15例次，占22.7%，內(nèi)瘺狹窄51例次，占77.3%。

1.2 內(nèi)瘺修復(fù)方式 分手術(shù)重建和經(jīng)皮血管成形術(shù)（PTA）兩種：手術(shù)重建即根據(jù)患者內(nèi)瘺側(cè)患肢的血管條件，選取合適的動(dòng)靜脈通過手術(shù)重建內(nèi)瘺。PTA修復(fù)即在數(shù)字減影血管造影（DSA）或彩超引導(dǎo)下采用經(jīng)皮穿刺，運(yùn)用導(dǎo)絲、導(dǎo)管和球囊等對(duì)病變段內(nèi)瘺進(jìn)行修復(fù)治療。66例次修復(fù)中，手術(shù)重建41例次，其中內(nèi)瘺狹窄31例次，內(nèi)瘺血栓10例次；經(jīng)皮血管成形術(shù)修復(fù)25例次，其中內(nèi)瘺狹窄20例次，內(nèi)瘺血栓5例次。

1.3 轉(zhuǎn)歸及預(yù)后 66例次失功內(nèi)瘺修復(fù)均獲成功，術(shù)后啟用內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析的時(shí)間：49例次在術(shù)后0.5～24 h內(nèi)啟用，占74.2%；15例次在術(shù)后24～48 h內(nèi)啟用，占22.7%；2例次在術(shù)后48～72 h內(nèi)使用，占3.0%，均順利完成了術(shù)后早期內(nèi)瘺穿刺和透析治療。修復(fù)后首次透析穿刺時(shí)，59例次在內(nèi)瘺側(cè)肢體行動(dòng)脈和靜脈針穿刺透析，占89.4%，7例次在對(duì)側(cè)肢體或下肢穿刺靜脈回血，占10.6%。共發(fā)生血腫9例次，占13.6%，其中穿刺滲血形成皮下血腫6例次，拔針后壓迫不當(dāng)形成皮下血腫3例次，經(jīng)及時(shí)壓迫止血并立即用冰袋冷敷、24 h后行熱敷等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。所有患者均無血栓、感染、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 觀察與護(hù)理 加強(qiáng)患者健康教育，減輕其心理壓力，指導(dǎo)患者保護(hù)術(shù)側(cè)肢體血管，向患者及其家屬詳細(xì)講解術(shù)后注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者家屬參與，給予患者情感支持。指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入，合理控制血壓，避免急性心衰等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后抬高術(shù)側(cè)肢體，以利于靜脈回流、減輕腫脹。禁止在術(shù)側(cè)輸液、抽血和測(cè)量血壓。避免吻合口及手臂受壓，同時(shí)應(yīng)避免過度脫水造成低血壓，以免引起內(nèi)瘺血栓形成，密切觀察內(nèi)瘺的通暢情況以及傷口有無滲血，如出現(xiàn)瘺管震顫減弱或消失，局部紅腫疼痛、有硬塊形成或肢端蒼白、發(fā)涼、麻木等癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。

2.2 穿刺方法 術(shù)后首次穿刺前，護(hù)士和血管通路醫(yī)師共同參與內(nèi)瘺評(píng)估，掌握血管吻合、走向、分支等情況，必要時(shí)可用彩超進(jìn)一步了解患者血管情況。由技術(shù)熟練、心理素質(zhì)良好的護(hù)士進(jìn)行操作，選擇一段相對(duì)較直、擴(kuò)張好的血管，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣處進(jìn)行穿刺，助手指壓穿刺點(diǎn)內(nèi)瘺的近端使內(nèi)瘺產(chǎn)生一定的張力，穿刺者以小于45°的角度進(jìn)針，刺入血管見回血后將針頭再送入3～5 mm即可。肘正中靜脈淺表、粗大，管壁較厚，血流量充足，是修復(fù)后內(nèi)瘺的首選穿刺血管。肘部頭靜脈和貴要靜脈顯露亦較明顯，管徑較粗，也可作為穿刺點(diǎn)。對(duì)于肘前靜脈呈Y型、N型或M型分布者，動(dòng)、靜脈針可同時(shí)在肘前靜脈穿刺，針尖均可指向近心端。對(duì)臨近吻合口的瘺管，穿刺點(diǎn)應(yīng)距吻合口2 cm以上，以避免對(duì)吻合口的損傷。內(nèi)瘺穿刺長度有限時(shí)，靜脈回路選下肢大隱靜脈或?qū)?cè)肢體靜脈，情況緊急時(shí)采用間距3 cm以上的兩個(gè)相鄰內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)。開始時(shí)以180 mL/min的低血流量透析，之后再逐漸增加流量。

2.3 拔針后護(hù)理 透析結(jié)束后，注意觀察內(nèi)瘺通暢情況。選擇合適的彈力繃帶和紗布?jí)K，拔針前將紗布?jí)K與內(nèi)瘺血管平行效置，護(hù)士沿進(jìn)針角度快速拔針，出針后迅速用無菌紗布垂直壓迫內(nèi)瘺血管進(jìn)針點(diǎn)，采取兩指按壓10～15 min，按壓強(qiáng)度以能捫及內(nèi)瘺震顫或聽到血管雜音又無出血為宜。內(nèi)瘺血止后用彈力繃帶包扎，并再次評(píng)估內(nèi)瘺雜音。囑患者離開透析室后觀察穿刺處，待針眼不滲血后再去除彈力繃帶，若滲血較多應(yīng)繼續(xù)壓迫，并及時(shí)告知醫(yī)師。

3 討論

3.1 維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能喪失早期護(hù)理的意義 透析技術(shù)的不斷提高極大地改善了透析患者的長期生存率，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺也因長期使用而時(shí)常發(fā)生功能障礙。相關(guān)研究顯示，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的一年累計(jì)通暢率為71%，兩年累計(jì)通暢率降為64%［1］。血管通路并發(fā)癥已成為血液透析患者住院的常見原因。積極挽救原瘺，使每側(cè)瘺管保持盡可能長的使用時(shí)間已成為共識(shí)［2］。當(dāng)發(fā)生內(nèi)瘺失功時(shí)，除了盡快修復(fù)內(nèi)瘺，還應(yīng)積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施，幫助患者及時(shí)進(jìn)行透析治療，防止急性心衰等常見并發(fā)癥的發(fā)生。研究顯示，超過50%的血透患者死于心血管疾病，包括充血性心力衰竭［3］。導(dǎo)致透析患者充血性心衰增加的因素為：容量負(fù)荷的增加、高血壓、動(dòng)脈硬化、貧血、交感神經(jīng)激活等。因此，首先應(yīng)緩解患者緊張焦慮情緒，其次合理控制血壓，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入，避免急性心衰等并發(fā)癥的發(fā)生，為內(nèi)瘺修復(fù)爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。

3.2 內(nèi)瘺修復(fù)術(shù)后護(hù)理是盡早開展透析治療的保障對(duì)于手術(shù)修復(fù)后的內(nèi)瘺，既往認(rèn)為需等待內(nèi)瘺“成熟”后再使用。王鵬等［4］的研究顯示，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1 d和14 d時(shí)動(dòng)、靜脈的直徑和流量增幅最大，其后增幅緩慢，術(shù)后28 d和56 d時(shí)靜脈的直徑和流量無顯著差異。因此一旦去除狹窄或血栓等病變因素，修復(fù)后的瘺管即可進(jìn)行穿刺透析使用。合理的穿刺方法對(duì)修復(fù)后內(nèi)瘺的早期使用至關(guān)重要。正確的穿刺方法不僅可減少穿刺針的血流阻力、增加血流量，還可延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)間。穿刺前指壓穿刺點(diǎn)內(nèi)瘺近端可使內(nèi)瘺產(chǎn)生一定的張力，有利于觸摸內(nèi)瘺的走向、深淺及管壁厚度，以確定穿刺點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺穿刺時(shí)應(yīng)用一定的壓力比不施加壓力或使用止血帶更有利于維持內(nèi)瘺的長期使用［5］。由計(jì)算機(jī)模擬的透析穿刺研究顯示，淺針小角度的穿刺位置和較低的血流量可減少血管損傷［6］。類似研究還顯示，穿刺后針尖的旋轉(zhuǎn)并不會(huì)顯著增加血流量，反而會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，增加滲血的風(fēng)險(xiǎn)［7］。因此，穿刺時(shí)常規(guī)以小于45°的角度進(jìn)針，見回血后針頭再送入3～5 mm后即妥善固定，以盡量減少血管損傷，避免發(fā)生滲血和血腫。一般認(rèn)為，透析時(shí)動(dòng)靜脈兩針的距離至少應(yīng)該有5 cm，但Rothera等［8］通過對(duì)5 cm和2.5 cm的兩種穿刺針間距進(jìn)行臨床對(duì)照研究認(rèn)為，兩針間距2.5 cm時(shí)并未顯著影響患者的透析效果。因此，對(duì)于內(nèi)瘺修復(fù)后穿刺長度有限、且其他部位血管條件也不理想的患者，必要時(shí)采用了兩針間距3 cm以上的兩個(gè)相鄰點(diǎn)進(jìn)行穿刺，穿刺成功后以180 mL/min的較低血流量開始透析，之后再逐漸增加血流量，患者均順利過渡進(jìn)行了術(shù)后早期的透析治療。透析結(jié)束后的拔針和壓迫止血也是影響內(nèi)瘺通暢率的重要因素，拔針和壓迫不當(dāng)易導(dǎo)致血腫，從而引起內(nèi)瘺的失功率增加。研究中雖然注重了內(nèi)瘺修復(fù)后的穿刺技術(shù)以及拔針和壓迫止血的方法，但因內(nèi)瘺修復(fù)后早期使用時(shí)，部分血管穿刺難度大以及拔針壓迫時(shí)受手術(shù)傷口影響等原因，仍有9例次血腫發(fā)生。故仍需進(jìn)一步研究?jī)?nèi)瘺修復(fù)后早期相關(guān)護(hù)理技術(shù)，使更多患者能順利完成內(nèi)瘺修復(fù)后早期的透析治療。

4 小結(jié)

注重患者內(nèi)瘺失功修復(fù)期的護(hù)理，通過對(duì)內(nèi)瘺功能的細(xì)致觀察，根據(jù)手術(shù)方式及血管條件選擇合適的穿刺方法和護(hù)理措施，有助于早期啟用內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析，對(duì)保證患者內(nèi)瘺修復(fù)后早期透析治療的順利開展具有重要意義。

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R473.5

B

1009-8399（2016）05-0048-03

2016-04-22

賴碧紅（1976—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事血液透析護(hù)理管理。

童進(jìn)東（1975—），男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事血管外科醫(yī)療工作。

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生科技項(xiàng)目（PW2015-A13）；上海市重點(diǎn)?？祈?xiàng)目（ZK2015A15）。