程功梅，何金孝，桑 林，李如英

（第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院，西安 710032）

·專科護理·

床旁超聲檢查在早產兒PICC尖端定位中的應用

程功梅，何金孝，桑 林，李如英

（第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院，西安 710032）

PICC尖端定位；早產兒；床旁超聲檢查

外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）因能較好地保護外周靜脈，且留置時間長，操作危險性小、創(chuàng)傷小，而廣泛應用于早產兒救治中［1］。近年來，隨著早產兒出生率的不斷增高，我國早產兒的出生數(shù)量已位居全球第二，越來越多的早產兒需要通過PICC來維持長時間的靜脈輸液和營養(yǎng)支持。鑒于早產兒的個體差異及導管植入后的安全性等問題，尋找一個快速、安全、損傷小且可重復操作的導管定位方法迫在眉睫。目前，大多數(shù)醫(yī)院使用X線照射進行導管定位，以確定PICC位置是否合適。科室從2015年1月起采用床旁B超檢查來確定PICC位置，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2015年1—6月于第四軍醫(yī)大學附屬南京醫(yī)院兒科新生兒監(jiān)護病房（NICU）進行PICC穿刺的早產兒共58例，其中男嬰27例，女嬰21例，平均胎齡（33.0±1.3）周，平均出生體重（1.40±0.56）g。58例早產兒中，新生兒呼吸窘迫綜合癥18例，新生兒肺炎9例，新生兒低血糖3例，新生兒嘔吐5例。穿刺部位：貴要靜脈25例，腋靜脈20例，肘正中靜脈8例，股靜脈5例。穿刺時間為出生后2～7 d。

1.2 方法 由NICU具有PICC穿刺資格的護士進行血管選擇、測量和穿刺，參與協(xié)助人員進行專業(yè)培訓，操作前常規(guī)紫外線循環(huán)風消毒病房1 h，操作時嚴格按無菌操作規(guī)范，防止感染。置管前先測量擬置管長度和臂圍或腿圍，使用美德康REF VP1.9S20-C的PICC導管，穿刺成功后，將導管遠端送至擬測量長度，用溫鹽水空針回抽，回血順暢后，局部消毒固定。由超聲診斷科醫(yī)師使用MicroMaxxc彩色超聲系統(tǒng)HFL38/13-6 MHz探頭行床邊B超定位。以沿上腔靜脈下端或下腔靜脈可見一白色高亮影，導管尖端在上腔靜脈的中下1/3或下腔靜脈內，右心房未見導管來確定導管位置。位置確定后，再進行后續(xù)撕穿刺鞘，常規(guī)固定。

2 結果

經(jīng)超聲定位判斷，58例早產兒中54例PICC導管一次置入擬定測量位置，另有3例導管置入較深，誤入右心房，1例導管異位至頸內靜脈，均及時給予調整。6例極低出生體重兒穿刺后第5～7天回抽PICC未見回血，及時復查床邊B超，發(fā)現(xiàn)導管尖端移位，及時給予調整后PICC可見回血，繼續(xù)安全使用至患兒出院。

3 討論

3.1 早產兒PICC導管定位的重要性 早產兒是指胎齡28周至未滿37周的新生兒，體重大多小于2 500 g，各個臟器發(fā)育不成熟，易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受、低血糖等情況，需要長期輸入較高濃度、高滲透壓和序貫劑量的液體，一般的外周靜脈難以滿足臨床靜脈輸液的需求，且反復靜脈穿刺刺激可導致早產兒煩躁哭鬧，能量消耗，易誘發(fā)低氧血癥、顱內壓改變和低血糖［2］。隨著早產兒的出生的不斷增多，NICU收治了越來越多胎齡小、體重低的早產兒，需通過PICC置管來滿足靜脈輸液需要。同時，對于已置入PICC導管的早產兒，由于住院期間反復的治療刺激、疾病痛苦、饑餓、缺乏安全感等因素，患兒常?？摁[、活動頻繁，在激惹狀態(tài)下活動幅度增大，易造成PICC導管移位進入右心房或者頸內靜脈，進而引起心律不齊、抽回血不暢等現(xiàn)象。有報道指出，早產兒置管后發(fā)生肢體腫脹與導管尖端位置有一定的關系，如果導管誤入比上腔靜脈血管細小的鎖骨下靜脈或頸外靜脈時，輸入液體時將影響導管末端周圍組織的血液循環(huán)而導致局部腫脹［4］。此外，隨著早產兒體重及身長的增長，體表測量的長度可能變化，PICC導管尖端更易發(fā)生移位，引起肢體腫脹。Darling等［5］認為，如果導管尖端誤入右心房，會增加新生兒使用中心靜脈導管的致命性并發(fā)癥——心包填塞的危險性。所以，正確的PICC導管位置是保證早產兒治療安全的前提［6］。

3.2 早產兒PICC置管及超聲定位的注意事項 ①置管前評估靜脈情況。早產兒皮下脂肪少、血管細，在PICC置管前可使用床旁超聲儀先了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。②掌握合理的穿刺深度和角度。穿刺時注意直刺血管，見回血后降低角度進針少許再送套管，避免穿刺過深而損傷神經(jīng)、避免刺入動脈，穿刺時避免損傷靜脈內/外膜，以免發(fā)生機械性靜脈或者滲漏。③以恰當?shù)牧Χ群退俣戎萌雽Ч?。早產兒血管脆弱，導管刺激損傷后易發(fā)生肢體腫脹現(xiàn)象。所以，穿刺成功退出針芯后需緩慢勻速送管，遇到阻力或者送管困難時，應適當調整導管位置及早產兒體位后再勻速送管，直到達到正確位置。④送管成功后床旁超聲檢查確定導管位置。使用床旁超聲檢查可以精確測量上腔靜脈與右心房連接處的導管尖端位置［7］。在鎖骨位置橫向視圖可見PICC導管進入上腔靜脈，在患兒哭鬧或者激惹狀態(tài)下活動幅度增大時，在胸骨柄位置縱向視圖可見PICC導管尖端移位，可能誤入右心房或者頸內靜脈。早產兒哭鬧或者活動時導管尖端會緊貼血管壁，可造成抽回血不暢。研究期間選擇貴要靜脈、肘正中靜脈及腋靜脈穿刺的53例早產兒中，誤入右心房3例，導管位置異位至頸內靜脈1例，導管緊貼血管內壁造成抽出回血不暢5例，均予以及時調整。

3.3 早產兒PICC置管超聲定位的優(yōu)勢 早產兒皮下脂肪薄弱，PICC穿刺時成人所采用的B超引導下使用塞丁格技術，在新生兒特別是早產兒難以使用，大部分的早產兒PICC穿刺還是傳統(tǒng)的盲穿，穿刺成功后行X攝片定位尖端。但由于早產兒器官功能發(fā)育不成熟，X線檢查時過多的移動早產兒、離開保溫箱時體溫的波動以及射線的損傷等，均可對早產兒產生不好的影響［8］。Nadroo等［9］研究發(fā)現(xiàn)，新生兒肩部外展、內收都會導致導管位置的改變，肘部屈曲和伸展以及手臂姿勢的變換也會使導管位置發(fā)生改變。這種動態(tài)的變化X攝片很難完全體現(xiàn)出來。床旁B超聲檢查操作簡單，只需要操作人員洗手后打開暖箱窗口即可，減少了護士對早產兒反復搬動帶來的刺激，防止了離開暖箱后患兒體溫降低造成的不利影響。同時，床旁超聲檢查在PICC置管和使用過程中可提供實時信息，在早產兒肢體變化及體位改變時呈現(xiàn)影像的變化，從而降低了早產兒因導管位置不適引起的并發(fā)癥。此外，B超檢查較放射檢查對早產兒的損傷性相對更小，同時減輕了護士工作量，值得臨床推廣使用。

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R473.72

B

1009-8399（2016）05-0044-02

2016-02-23

程功梅（1983—），女，護師，本科，主要從事新生兒護理。

何金孝（1984—），女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事兒科醫(yī)學。