金立娟

（宣武中醫(yī)院急診科，北京 100050）

一例多發(fā)傷患者臨床急救與護理

金立娟

（宣武中醫(yī)院急診科，北京 100050）

多發(fā)性創(chuàng)傷隨著交通行業(yè)以及建筑行業(yè)的迅猛發(fā)展已經(jīng)成為嚴重威脅患者安全的“世界第一公害”[1]，其主要致傷因子均相同，可導(dǎo)致患者兩處或多處解剖部位或臟器出現(xiàn)不同程度的受損，嚴重威脅患者的生命安全[2]。由于多發(fā)傷傷勢嚴重且病況復(fù)雜，如不及時采取有效的搶救措施，將會給患者造成生命危險。本文著眼于多發(fā)傷患者的臨床急救，結(jié)合實際中遇到的傷患搶救護理情況總結(jié)了實際中搶救多發(fā)傷患者的有效措施。

多發(fā)傷；患者；急救與護理

多發(fā)傷是指在同一致傷因素下形成多處解剖部位或者器官損傷的疾病，當患者發(fā)生多發(fā)傷時會同時或相繼有兩個以上的解剖部位或器官創(chuàng)傷，且至少存在一處嚴重創(chuàng)傷可以危及患者生命安全或者致使患者出現(xiàn)并發(fā)創(chuàng)傷性休克[3]。多發(fā)傷具有傷情嚴重、病情復(fù)雜、致死率高、并發(fā)癥發(fā)生率高的臨床特點，十分容易出現(xiàn)漏診和誤診的情況，若未能給予患者及時救護將造成患者死亡[4]。因此醫(yī)護人員在多發(fā)傷患者的救護過程中需要詳細詢問患者病史、充分了解受傷部位、密切觀察患者的神志、瞳孔等生命體征變化，保證患者在受傷早期即可得到及時、有效救治，提升患者主動配合護理的積極性，保證搶救成功[5]。本文以實際中對多發(fā)傷患者進行急救和護理為例進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，35歲，農(nóng)民，因“高處墜落傷致腹部、四肢疼痛2小時”，以“骨盆骨折”于2014年11月4日收入院。該患者以高墜傷致腹部、四肢疼痛為主要癥狀，神志清楚，無惡心、嘔吐，無意識喪失，無氣促。查體：頭顱五官未見畸形，下頜部可見皮膚擦傷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射遲鈍，胸廓未見畸形，擠壓征陰性，右胸壁壓痛，雙肺呼吸音稍低，腹呈板狀，全腹壓痛明顯，腎區(qū)叩痛，骨盆擠壓征陽性，腸鳴音存在，左上肢不能活動，神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：頭顱、胸腹部CT：肺挫裂傷，左腎挫裂傷伴包膜下血腫，脾臟可疑性破裂，雙側(cè)恥骨、左側(cè)髂骨粉碎性骨折伴血腫形成。急診彩超：脾挫傷可疑，左腎挫傷？膀胱積血并少許血凝組織塊？腹腔少量積液。初步診斷為：高墜傷：失血性休克？創(chuàng)傷性休克？外傷性脾、左腎挫裂；肺挫裂傷，右側(cè)氣胸；骨盆骨折。

1.2 治療經(jīng)過

入院時BP：60/30 mmHg，考慮：失血性休克？遵醫(yī)囑輸入紅細胞懸液4U補充紅細胞、新鮮冰凍血漿800 mL補充血容量、凝血因子。行中心靜脈置管術(shù)，急診剖腹探查備脾切除、左腎切除手術(shù)治療。術(shù)后診斷：高墜傷：失血性休克；外傷性脾、左腎挫裂、腹膜后血腫形成；肺挫裂傷、右側(cè)氣胸；骨盆骨折；左前臂骨折。手術(shù)順利，積極予以止血，抗感染、抑酸保護胃粘膜、抗休克、糾正貧血及營養(yǎng)支持治療，嚴密觀察生命體征及引流管情況。后患者氧飽和度由94%突然下降至50%，自覺瀕死感，視物變灰，呼吸急促，呼吸頻率為50次/min，立即行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。術(shù)后第十天，遵醫(yī)囑停用呼吸機輔助通氣，給予面罩吸氧，生命體征平穩(wěn)，脾窩引流管通暢，引出少許血性液體，左上肢石膏外固定及左側(cè)股骨髁上骨牽引。

2 護 理

2.1 急救護理

面對多發(fā)傷傷情復(fù)雜且嚴重的傷員，首先應(yīng)采取急救措施，迅速給予以下措施：快速清除口腔、呼吸道異物；快速建立多條靜脈通路，以利于抗休克和靜脈給藥；快速插管導(dǎo)尿。

2.1.1 避免患者出現(xiàn)呼吸障礙：病情嚴重的多發(fā)傷患者易出現(xiàn)呼吸道梗阻以及窒息，導(dǎo)致窒息的因素有很多，其中主要包括患者處于昏迷狀態(tài)下出現(xiàn)的舌后墜、下頜骨折以及因黏痰、嘔吐物、咽喉血等造成的阻塞等。急救人員在進行搶救時需要盡早處理患者呼吸道內(nèi)的異物，清理干凈患者口腔以及鼻腔內(nèi)存在的雜物，對于存在舌后墜的患者需要使用舌鉗將患者舌頭拉出。若吸入性肺炎患者肺部吸入雜物會大大增加病死率，以上問題均需得到醫(yī)務(wù)人員的高度重視。在搶救過程中需要給予患者吸氧療法并將氧流量控制在4～6升/min，必要時可給予患者氣管插管或氣管切開操作以保證患者正常呼吸[6]。

2.1.2 建立靜脈通道：多發(fā)傷患者因病情較重引發(fā)休克會嚴重影響患者的生命安全，因此在搶救工作中需要積極完善補充有效循環(huán)血容量，有效避免因休克引發(fā)的各種問題[7]；另外，醫(yī)務(wù)人員需要給予患者盡快建立以下靜脈通路：①用于進行快速補液以及中心靜脈壓監(jiān)測的靜脈通路；②用于進行快速補血的靜脈通路；③用于進行補液、堿性藥物輸注的靜脈通路；④用于進行血管活性藥輸注的靜脈通路[8]。

2.1.3 避免患者發(fā)生休克：大出血一般會導(dǎo)致多發(fā)傷患者出現(xiàn)休克，大出血情況包括嚴重外出血以及肝、脾或大血管損傷等；患者若出現(xiàn)嚴重骨盆骨折、腹膜后血腫、多發(fā)長骨骨折也可導(dǎo)致出現(xiàn)重度休克?；颊咴谛菘嗽缙谂袛嘁庾R時具有以下表現(xiàn)：意識恍惚或清醒并處在興奮狀態(tài)，脈搏每分鐘跳動次數(shù)＞100次或者跳動異常緩慢；患者出現(xiàn)輕度換氣過度以及尿量少等臨床表現(xiàn)。在快速輸入晶體液和膠體液時一般多選擇離心臟較近的靜脈進行輸注[9]。將患者收縮壓維持在80～100 mmHg并使輸入的液體迅速進入體循環(huán)中以達到增加有效循環(huán)的目的。出現(xiàn)嚴重創(chuàng)傷休克患者的主要病理變化是有效血容量不足以及出現(xiàn)微循環(huán)障礙，因此當傷員呈現(xiàn)明顯休克狀態(tài)時其失血量估計在1000～2000 mL，因此需要盡早給予患者恢復(fù)血容量操作[10]。

2.1.4 留置導(dǎo)尿：保持尿管通暢，尿量的改變是判斷血容量最為敏感的監(jiān)測指標，也是反映腎臟血液灌注的重要指標。所以盡快留置尿管，觀察每小時的尿量、顏色及性狀，準確記錄出入量，尿量低于30 mL/h，及時告知醫(yī)生。

2.2 加強基礎(chǔ)護理

2.2.1 壓瘡的護理：入科時壓瘡風(fēng)險評估為10分，提示高度危險難免發(fā)生壓瘡。在護理上應(yīng)給予持續(xù)波動性氣墊床，定時翻身，防止褥瘡。保持床單位清潔、平整、干燥。鼓勵患者肢體的被動活動以防止靜脈血栓形成。飲食護理：遵醫(yī)囑給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液。

2.2.2 骨折的護理：用腹圍固定骨盆，2～4 h翻身一次，患者可平臥與健側(cè)臥位相交替，翻身時保持骨盆的穩(wěn)定，動作宜慢，使軀干保持一條直線。保持患者舒適的體位。

2.2.3 呼吸道護理：保持呼吸道通暢，鼓勵、幫助患者進行有效咳嗽，予以機械性震動排痰及霧化吸入，適時有效吸痰。

2.2.4 功能鍛煉：患者骨盆骨折，雙下肢淤血水腫明顯，疼痛感劇烈，故早期給予功能位。待雙下肢淤血水腫明顯減輕后，為防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥及后遺癥，給予雙下肢按摩、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的屈伸及足趾等被動與主動。

2.2.5 密切監(jiān)測患者的病情變化情況：密切監(jiān)測患者的生命體征變化以及病情變化情況可以盡早發(fā)現(xiàn)患者病情異常情況并盡快給予處理以避免患者病情加重[11]。多功能監(jiān)護儀是常用監(jiān)測設(shè)備，監(jiān)測指標內(nèi)容包括：脈搏、呼吸、血壓、血氧和心率，可以對患者的心肺功能進行精準掌握，便于在患者出現(xiàn)心律失常、心源性休克和低血流量性休克時給予及時處理。在整個監(jiān)測過程中，需要對呼吸頻率、節(jié)律以及血氧飽和度監(jiān)測加以重視，及時調(diào)整患者的吸氧濃度。仔細觀察患者尿液的顏色、量并做好記錄工作，對患者泌尿系統(tǒng)的受損程度進行精準了解[12]。保證患者胃管、導(dǎo)尿管、中心靜脈置管通暢并進行有效固定，定時監(jiān)測患者中心靜脈壓情況并及時了解患者血容量情況。

2.2.6 給予患者心理疏導(dǎo)，多進行有效交流溝通：嚴重多發(fā)傷患者易因為疾病原因產(chǎn)生被隔離、恐懼、煩躁不安、情緒不穩(wěn)定等心理應(yīng)激反應(yīng)，無法積極配合治療。因此，接診護理人員需要保證態(tài)度端正、語言親切、耐心主動關(guān)懷患者并配合醫(yī)師做好患者的各項診治工作以解除傷者的痛苦，進一步加強與患者及家屬的有效溝通交流，良好緩解或者消除患者的不良心理，增強患者的安全感以及依賴感，提升患者戰(zhàn)勝疾病的強大信心[13]。對患者的心理狀態(tài)進行及時了解并做好患者的思想疏通工作，搶救過程中需要保證沉著冷靜、有條不紊、迅速準確[14]。以鎮(zhèn)定態(tài)度、專業(yè)素養(yǎng)、穩(wěn)重姿態(tài)使患者及家屬產(chǎn)生強大的信任感和安全感。對搶救信息及時提供并最大程度減輕家屬心理負擔，保證搶救工作的順利性。

3 小 結(jié)

為了有效保障多發(fā)傷患者的生命安全，醫(yī)護人員需制定科學(xué)有效的急救護理程序，這是提高救治成功率的主要策略。作為醫(yī)務(wù)人員，則需要對傷者病情盡快判斷定位，結(jié)合自己的救治經(jīng)驗和專業(yè)技能來改善救治工作[15]。而整個搶救過程必須做到科學(xué)分工，維持良好的搶救秩序，為患者爭取到更久的搶救時間。努力給予患者優(yōu)質(zhì)的護理，幫助患者減少痛苦，加速患者的康復(fù)。

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本文編輯：魯守琴

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ISSN.2096-2479.2016.08.193.02