馬　勇　王華偉　楊盼盼　王寶亮

（1河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2013級(jí)，鄭州　450000；2河南中醫(yī)學(xué)院一附院腦病三區(qū)，鄭州　450000)

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黃芪桂枝五物湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征80例

馬勇1王華偉1楊盼盼1王寶亮2*

（1河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2013級(jí)，鄭州450000；2河南中醫(yī)學(xué)院一附院腦病三區(qū)，鄭州450000)

摘要：目的觀察黃芪桂枝五物湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征的臨床療效。方法將本院符合腦卒中后肩手綜合征80例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例。對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，治療組在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上口服黃芪桂枝五物湯加味治療，療程8周。觀察兩組臨床療效，及治療前后肢體疼痛VAS評(píng)分和運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer評(píng)分。結(jié)果治療組總有效率92.5%；對(duì)照組總有效率70.0%，治療組明顯高于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，治療組VAS評(píng)分較治療前顯著降低(P<0.05)，且低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組Fugl-Meyer評(píng)分均較治療前顯著增加(P<0.05)，且治療組Fugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可緩解腦卒中后肩手綜合征患者疼痛等癥狀，改善肢體活動(dòng)功能。

關(guān)鍵詞：腦卒中后肩手綜合征；黃芪桂枝五物湯；康復(fù)訓(xùn)練；Fugl-Meyer評(píng)分；VAS評(píng)分；中風(fēng)

肩手綜合征(SHS)是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，又稱反射交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良障礙，通常發(fā)生在腦卒中后1~3個(gè)月。臨床典型特點(diǎn)為偏癱側(cè)上肢腫脹、肩、腕關(guān)節(jié)以及手指疼痛，肩關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限等臨床癥候群，它是影響癱瘓上肢康復(fù)的主要原因。發(fā)生率為12.5%~27.0%[1]。如果不及時(shí)治療，隨著病情的逐步進(jìn)展可能會(huì)導(dǎo)致凍結(jié)肩和手永久性變形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。早期康復(fù)訓(xùn)練可以明顯減少患者痛苦，縮短病程時(shí)間，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療腦卒中后肩手綜合征取得顯著成果，主要方法有中藥內(nèi)服及外用、針灸、推拿、中醫(yī)康復(fù)等[3]。2014年1月—2015年6月，采用黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征80例，取得滿意效果。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年1月—2015年6月就診于我院腦卒中病人。其中缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]，出血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)病學(xué)》[5]，肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)康復(fù)研究中心所制定的《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》[6]。所有病人經(jīng)頭顱CT或M R I檢查證實(shí)均為初次發(fā)作?；颊叩呐R床表現(xiàn)均符合肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除由肩周炎、頸椎病、心肌梗死或丘腦病變等引起的疼痛。所有患者隨機(jī)分為兩組，觀察組40例，男22例，女18例；年齡35~73歲，平均年齡為(48.16±12.27)歲；病程15~75 d，平均(29.36±13.28)d；腦梗死患者29例，腦出血11例。對(duì)照組40例，男19例，女21例；年齡38~ 77歲，平均(50.3±11.8)歲；腦梗死患者26例，腦出血14例。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組給予康復(fù)訓(xùn)練治療。以手和上肢的功能訓(xùn)練為主。主要包括體位治療與主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（1）正確體位擺放：叮囑患者保持正確的體位，平日以肘腕伸展、肩部外伸體位為主；側(cè)臥肩部關(guān)節(jié)屈曲約90°，肘部伸展，胸前放置一軟墊，患側(cè)上臂放在上面，保持腕關(guān)節(jié)背屈；臥時(shí)注意腕部的背屈、肘部的伸展，囑患者上肢遠(yuǎn)高于心臟；患者取坐位時(shí)，于坐前擺一桌子，上肢放于桌子上，于手臂下墊一軟墊，防止腕部的彎曲，保持上肢向前、向上的姿勢(shì)，防止肘腕關(guān)節(jié)退縮。（2）主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：盡量鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。如患者處于仰臥位時(shí)，練習(xí)上肢上舉動(dòng)作；在確保肩胛骨正確情況下，幫助患者利用患肢進(jìn)行擰毛巾、握球、抓握木棒等抓握動(dòng)作訓(xùn)練。在進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過程，應(yīng)避免各類活動(dòng)和體位引起的疼痛；手、腕及肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)掌握力度，動(dòng)作輕柔，在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行前臂旋后以及臥位時(shí)的上肢上舉等訓(xùn)練。主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每日2次，每次15~20 min。療程8周。

1.2.2治療組患者在對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上給予黃芪桂枝五物湯。方藥：黃芪30 g，桂枝15 g，赤芍20 g，紅花12g川芎10 g，地龍15 g，僵蠶15 g，桑枝30 g，青風(fēng)藤15 g，伸筋草30 g，桔梗10 g，生姜3片，大棗5枚，生甘草6 g。將以上藥物浸泡30 min后用水常規(guī)煎煮，去渣取汁，1日1劑，分2次于飯后半小時(shí)服用。連續(xù)治療4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，1周進(jìn)行1次辨證加減。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)①臨床療效參照《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》進(jìn)行評(píng)定。②上肢關(guān)節(jié)疼痛采用模擬視覺量表(VAS法)進(jìn)行評(píng)分。③上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能用Fugl-Meyer法進(jìn)行評(píng)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法觀察數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s）表示；比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床療效治療后，對(duì)照組總有效率為70.0%，治療組為92.5%；兩組臨床療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，即治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1　2組臨床療效的比較　[例(%)]

2.2 VAS和Fugl-Meyer評(píng)分比較治療后，治療組VAS評(píng)分顯著降低(P<0.05)，對(duì)照組VAS評(píng)分降低不明顯(P<0.05)；治療組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后，兩組Fugl-Meyer評(píng)分均較治療前顯著增加(P<0.05)，且治療組Fugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組(P< 0.05)。見表2。

表2　2組患者VAS和Fugl-Meger評(píng)分比較

3　討論

肩手綜合征是腦卒中后常見并發(fā)癥，患者出現(xiàn)患肢肩、手指、腕關(guān)節(jié)等部位的疼痛及活動(dòng)受限，同時(shí)伴有血管運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致的手背皮膚紅、皮溫升高及發(fā)紺現(xiàn)象，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、皮膚及肌肉萎縮等癥狀。這將不同程度地妨礙腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[7-9]，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和心理健康。目前一般認(rèn)為該病與腦卒中患者早期不正確的運(yùn)動(dòng)模式導(dǎo)致肩、腕關(guān)節(jié)損傷、上肢體液回流受阻以及中樞神經(jīng)損傷后血管運(yùn)動(dòng)功能障礙等有關(guān)[10]。SHS的發(fā)生機(jī)制包括交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、肩關(guān)節(jié)半脫位、患側(cè)輸液、中樞神經(jīng)損傷、神經(jīng)源性炎癥等。大量研究均表明臨床上盡早實(shí)行干預(yù)治療是患者能否更好康復(fù)的關(guān)鍵[11]。而康復(fù)訓(xùn)練為腦卒中后肩手綜合征的基礎(chǔ)治療，通過被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)以減輕肌痙攣、牽伸攣縮組織、防止肌肉萎縮、增加被動(dòng)活動(dòng)范圍、刺激對(duì)側(cè)腦皮質(zhì)功能代償，從而改善肩手綜合征癥狀[12]。除康復(fù)訓(xùn)練外，其余治療手段包括非甾體類藥物治療、針灸治療、中藥治療、物理療法等。目前腦卒中后肩手綜合征治療以中西醫(yī)結(jié)合治療為主，而中醫(yī)治療在此顯示出自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)學(xué)中沒有SHS的病名，結(jié)合本病以中風(fēng)后出現(xiàn)癱瘓上肢局部肌肉關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利的特征，其癥狀與“痹證”的癥狀相似。腦卒中后SHS多由于風(fēng)痰瘀血內(nèi)阻經(jīng)脈，加之局部多靜少動(dòng)，氣血運(yùn)行不暢，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)而致。其基本病機(jī)為氣血瘀滯，脈絡(luò)閉阻，屬中醫(yī)“痹癥”、“血痹”范疇。治療上予以益氣溫經(jīng)，活血通痹為主。

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，由黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗5味藥組成?？烧{(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣活血，用于氣虛不運(yùn)、血脈受寒之血痹。以此方為基礎(chǔ)加味，用于中風(fēng)后氣血虧虛、經(jīng)脈瘀滯、肢體肌肉不得溫養(yǎng)而致的偏癱肢體失用、疼痛等癥。方中以黃芪為君藥，取其能甘溫益氣，氣旺以促血行，并能補(bǔ)益中氣，鼓舞衛(wèi)氣以暢血行。桂枝散風(fēng)寒而溫經(jīng)通痹，固表而不留邪，與黃芪配伍，益氣溫陽(yáng)，和血通經(jīng)。芍藥養(yǎng)血和營(yíng)而通血痹，與桂枝合用，調(diào)營(yíng)衛(wèi)和表里，共為臣藥。生姜辛溫，疏散風(fēng)邪，助桂枝之力；大棗甘溫，養(yǎng)血益氣，以資黃芪、芍藥之功；與生姜為伍，又能和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)諸藥，為佐使藥。紅花、赤芍、川芎、地龍、僵蠶合用，祛風(fēng)通絡(luò)行氣、活血化瘀止痛，使瘀去而不傷正；選用青風(fēng)藤，伸筋草引經(jīng)通絡(luò)，桑枝通利肩臂關(guān)節(jié)；桔梗引諸藥上行以通絡(luò)上肢。全方共奏益氣通陽(yáng)、活血通痹之功。本研究顯示，提示黃芪桂枝五物湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療有效改善中風(fēng)后肩手綜合征患者上肢疼痛和運(yùn)動(dòng)功能，提高了患者的生活質(zhì)量，其效果顯著優(yōu)于單純肢體康復(fù)訓(xùn)練，值得加以推廣。

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Huangqi Guizhi Wuwu Decoction combined with Rehabilitation Training in the Treatment of Shoulder Hand Syndrome after Stroke for 80 Cases

Ma Yong1,Wang Huangwei1,Yang Panpan1,Wang Baoliang2*
(1.Grade 2013 Grduate,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China; 2.Encephalopathy Ward,The First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China)

Abstract:Objective To observe the curative effect of Huangqi Guizhi Wuwu decoction and rehabilitation training in the treatment of shoulder hand syndrome after.Methods 80 cases of patients with stroke shoulder hand syndrome were randomly divided into treatment group and control group,and each group had 40 cases.Patients in the control group were treated with limb rehabilitation training;while patients in the treatment group were treated with Huangqi Guizhi Wuwu decoction.The course of treatment was 8 weeks.The clinical efficacy,VAS scores and Fugl-Meyer scores were investigated.Results The total effective rate of the treatment group and the control group was 92.5%and 70.0%,respectively,the total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05)between the two groups.After treatment,the VAS score of the treatment group was significantly lower than that of the treatment group(P<0.05).The Fugl-Meyer scores were increased in both groups after treatment(P<0.05),and the Fugl-Meyer score of the treatment group was higher than that of the control group(P<0.05).Conclusion Huangqi Guizhi Wuwu decoction combined with rehabilitation training can alleviate cerebral stroke shoulder hand comprehensive sign of pain and other symptoms,and improve function of limbs.

Keywords:shoulder hand syndrome after stroke;Huangqi Guizhi Wuwu decoction;rehabilitation training;Fugl-Meyer score;VAS scores;stroke

收稿日期：（本文編輯：蘇玲本文校對(duì)：蘇玲2015-10-13）

*通訊作者：wang-baoliang@163.com

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.04.035

文章編號(hào)：1672-2779（2016）-04-0076-03