劉倩倩，張冬，楊浩瀚，徐晗，尹棟，竇克非

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血管分叉角度對冠狀動脈分叉病變介入治療中分支血管閉塞的影響

劉倩倩，張冬*，楊浩瀚，徐晗，尹棟，竇克非

摘要

關鍵詞冠狀動脈疾??；血管成形術，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈；冠狀動脈分叉病變

作者單位：100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心內科

Impact of Bifurcation Angle on Side Branch Occlusion During Coronary Bifurcation Intervention in Relevant Patients

LIU Qian-qian, ZHANG Dong, YANG Hao-han, XU Han, YIN Dong, DOU Ke-fei.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: YIN Dong, Email: pumcyd@163.com

Abstract

Objective: To investigate the impact of bifurcation angle (BA) on side branch occlusion (SBO) during percutaneous coronary intervention (PCI) in relevant patients.

Methods: A total of 1171 consecutive patients with 1200 bifurcation lesions who received one stent technique were studied.Based on the median BA of 52°, the patients were divided into 2 groups: Low angle group, n=587 patients with 600 bifurcation lesions and High angle group, n=584 patients with 600 bifurcation lesions.SBO was defined by either side branch blood flow disappeared or TIMI grade decreased after PCI.The occurrence rate of SBO was investigated and the impact of BA on SBO during PCI was evaluated by multivariate Logistic regression analysis.

Results: SBO occurred in 88/1200 (7.33%) bifurcation lesions.The occurrence rate of SBO in High angle group was igher than Low angle group (10.5% vs 4.2%, P<0.001).Multivariable Logistic regression analysis showed that high angle was the independent predictor of SBO occurrence (OR=1.026, 95% CI 1.014-1.037, P<0.01).

Conclusion: High BA was an independent predictor of SBO after the main vessel stent implantation, which should not be ignored in clinical practice.

Key words Coronary artery disease; Angioplasty, transluminal percutaneous; Coronary bifurcation lesion

(Chinese Circulation Journal, 2016, 31:108.)

血管分叉病變是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）中最具挑戰(zhàn)的病變之一，大約占總介入治療的15%～16%[1]。既往研究報道，分叉病變的解剖結構（例如分叉角度）及PCI的手術過程等多種因素均可影響分支血管閉塞及分叉病變PCI術的治療效果[2，3]。血管分叉角度在分叉病變介入中的重要性已經(jīng)被認識到，PCI圍手術期及長期預后均受到分叉角度的影響[4，5]。但是，血管分叉角度對分支血管閉塞的確切影響目前仍沒有詳細闡明，既往研究的結果也存在爭議[6-8]。本研究旨在探索PCI術治療血管分叉病變時，血管分叉角度對分支血管閉塞率的影響。

1　資料與方法

研究對象：本研究中涉及的冠狀動脈分叉病變遵循歐洲分叉病變俱樂部的定義：冠狀動脈狹窄鄰近或累及重要分支血管開口部。重要分支血管是指基于對患者的綜合判斷（與癥狀有關、缺血部位、存活心肌、提供側支循環(huán)以及對左心功能意義重大等）、在介入治療過程中不可以丟失的分支[9]。

入選標準為：（1）冠狀動脈分叉病變接受PCI術的患者；（2）分叉病變累及重要的分支血管（由介入專家及核心實驗室決定）。接受選擇性分支支架置入的患者除外。我們篩選了從2012-01至2012-07在我院接受PCI的連續(xù)5 288例患者（6 808處病變），1 171例患者滿足所有入選標準，共1 200處分叉病變入選本研究。

手術及圍手術期處理：所有分叉病變的介入策略及器械的選擇均由術者決定。圍手術期抗血小板及抗凝藥物的使用遵循術者的判斷及最新指南的要求。必須在術前24 h內完成氯吡格雷300 mg及阿司匹林300 mg的負荷劑量。術后所有患者至少服用12個月氯吡格雷（75 mg/d）并長期服用阿司匹林（100 mg/d）。

定義及數(shù)據(jù)采集：血管分叉角度是指主支血管遠段和分支血管中心線的角度。PCI術成功是指支架置入后殘余狹窄<20%，同時主支血管和分支血管心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流3 級。分支血管閉塞是指在主支血管支架置入后分支血流消失或TIMI血流分級下降（<3級）。

通過病例查閱獲得臨床數(shù)據(jù)。所有基線和冠狀動脈造影的手術過程均由阜外醫(yī)院核心實驗室評估和分析。詳細記錄冠狀動脈造影結果，包括分叉位置、Medina分型、基線TIMI血流分級、主支血管支架置入后主支及分支的TIMI血流分級。

冠狀動脈造影定量（QCA）分析：QCA分析的完成遵循標準的定量分析和定義，由阜外醫(yī)院獨立的實驗室應用Qangio XA軟件（ version 7.3、Medis、Leiden、Netherlands）完成分析。根據(jù)既往研究[10]，所有QCA分析都是采用T型分段分析的模式完成的。我們獲得分叉病變的四段定量冠狀動脈造影測量數(shù)據(jù)（圖1），包括主支近段、主支遠段、分支段及分叉核心段。分叉核心是分叉部位的中心部分，起始于一支血管開始分成兩個分支的部位，結束于隆突點（Carinal點）。在血管投影縮減最小的冠狀動脈造影切面測量分叉角度。

圖1　冠狀動脈造影定量分析原理圖

統(tǒng)計學分析：連續(xù)數(shù)據(jù)用均值±標準差表示，采用t檢驗進行比較。分類變量用計數(shù)及百分數(shù)表示，采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗進行比較。采用多因素Logistic回歸分析識別分支閉塞的獨立預測因子。危險性調整差異的估計值以差異的95%可信區(qū)間（CI）表示。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側，且P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。所有數(shù)據(jù)應用SAS 9.3 （SAS Institute，Cary，NC，USA）系統(tǒng)進行分析。

2　結果

血管分叉角度的描述及患者分組：本研究采用血管分叉角度的中位數(shù)作為高低角度的分界節(jié)點，在本研究的全部隊列中（n=1 200），分叉角度的中位數(shù)為52°。分叉角度的四分間距為29°（40°～69°）。參照早期研究[6, 11]，根據(jù)分叉角度的中位數(shù)將這些病灶分為低角度組和高角度組，其中600處病灶（587例患者）屬于低角度組（≤52°），600處病灶（584例患者）屬于高角度組（>52°）。在低角度組中，分叉角度的中位數(shù)及四分間距分別為40°和12° （34°～46°），在高角度組中，分叉角度的中位數(shù)及四分間距分別為69°和20°（60°～80°）。

兩組患者臨床、病變及手術特征：患者的臨床特征見表1。所有基線特征在兩組間無明顯差異。病變的一般特征見表2，分叉病變的位置在兩組間差異具有統(tǒng)計學意義。手術過程相關內容（表3），低角度組分支血管的預擴張比例明顯高于高角度組（17.7% vs13.2%，P=0.03）；為預防分支血管閉塞，低角度組中分支保留導絲技術的使用率明顯高于高角度組（31.7% vs 22.2%，P<0.001）。QCA分析的數(shù)據(jù)（表4），兩組之間在主支血管近段及分支血管病變長度、主支血管遠段及分叉核心處管腔直徑狹窄率、主支血管支架置入前分支管腔直徑狹窄率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。

主支血管支架置入后分支血管閉塞情況：在采用單支架技術方案的1 200處分叉病變中，有88處（7.33%）出現(xiàn)分支血管閉塞。其中，65處（73.9%）血流無恢復，23處（26.1%）出現(xiàn)TIMI血流分級下降。高角度組的分支血管閉塞的發(fā)生率（63/600，10.5%）明顯高于低角度組（25/600，4.2%）（P<0.001）。分支血管閉塞發(fā)生率隨著分叉角度的增大明顯升高：從分叉角度第一四分位內的3.63%，第二四分位內的4.71%，第三四分位內的8.14%到第四四分位內的12.97%（P<0.001）。

分支血管閉塞的預測因子:在單因素分析中有統(tǒng)計學意義（P<0.05）的協(xié)變量或重要的協(xié)變量（P<0.25）被納入多因素回歸模型中?？傆?5個協(xié)變量納入多因素模型中，包括急性心肌梗死、臨床癥狀、支架置入前主支血管TIMI血流分級、分叉病變的位置、術前主支血管近段管腔直徑狹窄率，術前分叉核心處管腔直徑狹窄率、術前主支血管遠段管腔直徑狹窄率、主支及分支病灶長度、主支血管/分支血管直徑、分支預擴張、在主支血管支架置入前分支血管的管腔直徑狹窄率、分支保留導絲技術的使用。

多因素分析結果表明，血管分叉角度大是分支血管閉塞的獨立預測因素（比值比=1.026，95%CI：1.014～1.037，P<0.001）。分叉角度的比值比為1.026，即分叉角度每增加1°，分支血管閉塞風險上升1.026倍，因此隨著血管分叉角度的增加，分支血管閉塞的風險及發(fā)病率會大大增加。

將主支血管支架置入術后分支血管閉塞作為一個狀態(tài)變量，分叉角度作為一個檢驗變量，得出受試者工作特征（ROC，圖2）曲線。ROC曲線下面積為0.655（95% CI： 0.594～0.716，P<0.001），預測分支血管閉塞的界值為51.5°，敏感性和特異性分別為73.9%和49.5%。

表1　兩組患者臨床特征[例（%）]

表2　兩組患者病變的一般特征[處（%）]

表3　兩組患者手術情況[處（%）]

表4　兩組患者冠狀動脈造影定量分析（±s）

表4　兩組患者冠狀動脈造影定量分析（±s）

項目　低角度組(n=600處)高角度組(n=600處) P值主支血管近段參考直徑 (mm)　3.0±0.5　 3.0±0.5　 0.22直徑狹窄率 (%)　55.1±28.1 56.3±26.9　 0.46病灶長度 (mm)　13.8±8.1　 12.7±7.4　 0.01主支血管遠段參考直徑 (mm)　2.6±0.5　 2.6±0.5　 0.48直徑狹窄率 (%)　49.8±25.9 54.6±25.4 0.001病灶長度 (mm)　9.1±6.8　 9.7±7.1　 0.12分支血管參考直徑 (mm)　1.9±0.4　 2.0±0.4　 0.16直徑狹窄率 (%)　30.6±20.2 32.5±20.5　 0.11病灶長度 (mm)　3.7±2.6　 3.3±2.5　 0.002分叉核心參考直徑 (mm)　2.9±0.5　 2.9±0.5　 0.47直徑狹窄率 (%)　30.2±26.7 38.3±29.3 <0.001病灶長度 (mm)　3.0±1.8　 3.1±1.6　 0.21主支血管/分支血管直徑　1.5±0.3　 1.5±0.3　 0.09主支血管最大直徑狹窄率 (%)　72.6±17.3 74.2±16.0　 0.09主支血管病灶總長度 (mm)　25.9±9.9　 25.5±10.2　 0.47主支血管支架置入前分支血管直徑狹窄率 (%) 31.2±18.8 33.7±20.6　 0.03主支血管支架置入前主支血管直徑狹窄率 (%) 52.2±15.0 52.7±15.6　 0.55

圖2　血管分叉角度的受試者工作特征曲線圖

3　討論

血管分叉角度被認為是影響分叉病變介入治療的重要因素之一[4, 5]。但分叉角度對單支架策略治療分叉病變后分支血管閉塞的影響尚無定論。在本研究中，我們通過一組連續(xù)的冠狀動脈分叉病變患者，探討了分叉角度對分支血管閉塞風險的影響。這項研究的主要發(fā)現(xiàn)是：高分叉角度與分支血管閉塞明顯相關。

血管分叉角度對分支血管閉塞的影響目前尚無定論?；谠缙谛颖玖康难芯浚^小的分叉角度被認為更容易發(fā)生主支支架置入后的界嵴移位，導致分支丟失[7]。但是，一項通過血管內超聲評估44處分叉病變的研究表明，分叉角度與分支丟失并沒有明顯關聯(lián)[12]。斑塊及界嵴移位均被認為是主支支架置入術后導致分支丟失的潛在機制[13]。但是分叉角度可以通過多種因素共同對分支造成影響，除斑塊及界嵴移位外，還包括分叉處的解剖結構、幾何特征以及血流動力學。為了闡明在主支支架置入術后分叉角度對分支血管閉塞的確切影響，需要進行大樣本的連續(xù)性研究。本研究分析了1 171例患者的1 200處分叉病灶，發(fā)現(xiàn)當分叉角度逐漸增加時，分支血管閉塞的風險也隨之增加。

其機制包括：（1）過大的分叉角度會增加血流壓力損失及增加血流阻力，因此增加分支血管閉塞的風險。（2）對于相同直徑的分支來說，分叉角度大有更小的開口面積和長度。分支開口的面積和長度是影響分叉病變PCI中分支丟失的重要因素[14]。對分叉角度與開口面積相關性的研究表明，隨著分叉角度的增大，開口面積逐漸變小[15]。根據(jù)既往研究，分支的開口長度可以通過下列方法計算：分支直徑/sin（主支遠段與分支的角度），這與血管內超聲直接測量的分叉病變分支開口長度具有良好的相關性[16]。通過三角函數(shù)計算，對具有相同直徑的分支，開口長度隨著分叉角度變大而縮短，因而減少了分支開口的面積。分支開口部的管腔面積可以用來預測分支丟失，并具有很高的敏感性[14]；因此，分叉角度大與分支開口相對較小的管腔面積相關，是導致分支血管閉塞的因素之一。（3）分叉角度是分叉處早期動脈粥樣硬化的獨立危險因素[17]。增大分叉角度會降低血管壁的剪切力，明顯增加基底處的震蕩剪切力指數(shù)[18]，最終可能會導致分叉區(qū)域斑塊的增殖[19, 20]。分叉核心處斑塊的體積越大，越增加分支閉塞的風險。本研究發(fā)現(xiàn)高角度組分叉處的病灶比低角度組分叉處病灶的直徑狹窄程度更嚴重[（38.3±29.3）% vs （30.2±26.7）%，P<0.001]。高角度組分叉核心處更重的斑塊負荷是增加分支血管閉塞發(fā)生率的原因之一。

本研究中，分支保留導絲及分支預擴張都是影響分支血管閉塞的潛在影響因素。兩者均被納入了多因素分析模型，但是它們并沒有成為預測分支血管閉塞的獨立影響因素，這與既往研究結果一致[8]，即操作技術不能作為分支血管閉塞的獨立預測因素。盡管分支保留導絲及其它手術因素可能會影響分支血管閉塞及血流，但本研究均沒有將其作為分支血管閉塞的獨立預測因素。更多的前瞻性臨床研究可以進一步闡明該問題。

研究局限性：首先，本研究是一項回顧性、單中心的研究，很多未知的混合因素不能被排除。其次，治療策略、支架類型和其他器械的選擇均遵照術者的判斷要求，因此可能存在選擇性偏差。第三，本研究中，低角度組的分支平均血管參考直徑為（1.9±0.4 ）mm，高角度組為（2.0±0.4） mm （P=0.16），因此可能與納入較大分支的研究結果不同。這也一定程度上解釋了本研究中血管分叉角度在分支血管閉塞中的不同影響。最后，所有分叉角度均是從二維的QCA分析中獲得的，而分叉病變的三維重建及定量分析將更加準確精密的測量分叉角度。

結論：血管分叉角度大是主支血管支架置入后分支血管閉塞的獨立預測因素。分叉角度大的分支血管閉塞風險不能被忽視。該結論仍需要在其他患者人群中進一步驗證。

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（編輯：漆利萍）

(收稿日期：2015-06-30)

中圖分類號：R54

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）02-0108-05

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.02.002

作者簡介：劉倩倩 住院醫(yī)師 碩士 主要從事心血管病臨床研究 Email：missylucky@163.com*本文共同第一作者 通訊作者：尹棟Email：pumcyd@163.com

基金項目：首都臨床特色應用研究基金（編號：Z141107002514096）；北京協(xié)和醫(yī)學院“協(xié)和青年基金”（編號：33320140039）

目的：探討在冠狀動脈分叉病變經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI） 中，血管分叉角度對分支血管閉塞的影響。

方法：連續(xù)入選1 171例接受分叉病變行PCI的患者（1 200處分叉病變）。所有分叉角度的中位數(shù)為52°，以此為界分為低角度組（587例，600處分叉病變）和高角度組（584例，600處分叉病變）兩組。分支血管閉塞是指PCI術后分支血流消失或心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流分級下降。分析兩組患者分支血管的閉塞率，并通過多因素Logistic回歸分析評價血管分叉角度對分支血管閉塞在介入治療后的影響。

結果：入選的1 200處分叉病變中，在PCI后共有88例病變出現(xiàn)分支血管閉塞（發(fā)生率為7.33%）。分支血管閉塞在高角度組的發(fā)生率明顯高于低角度組（10.5% vs 4.2%，P<0.001)。多因素Logistic回歸分析結果顯示血管分叉角度大是分支血管閉塞的獨立預測因素（比值比=1.026，95%可信區(qū)間：1.014～1.037，P<0.01）。

結論：血管分叉角度大是主支血管支架置入后分支血管閉塞的獨立預測因素。分叉角度大的分支血管閉塞風險不能被忽視。