于　婧，王鳳琴，姚文娟，張偉強

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雙足上皮樣血管肉瘤1例臨床病理觀察

于婧，王鳳琴，姚文娟，張偉強

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院病理科,河北 廊坊 065000)

[關(guān)鍵詞]上皮樣血管肉瘤；免疫組化；鑒別診斷

上皮樣血管肉瘤是軟組織血管肉瘤的一種特殊亞型，主要成分或全部成分均為上皮樣內(nèi)皮細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)豐富，嗜雙染或嗜酸性，多數(shù)病例表達(dá)細(xì)胞角蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物[1]。本文報道1例雙足軟組織上皮樣血管肉瘤，并結(jié)合文獻(xiàn)探討該腫瘤臨床病理學(xué)特征、免疫表型及鑒別診斷。

1病例資料

患者，女，62歲，數(shù)月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右足第4趾腫物，約蠶豆大小，皮膚表面疼痛破潰，灰褐色；且右足第1、5趾皮面分別見灰褐色隆起區(qū)，直徑0.3~0.7 cm，無皮膚破潰，手術(shù)切除3處腫物送病理檢查。術(shù)后4個月左足底發(fā)現(xiàn)腫物，黃豆大小，無皮膚破潰疼痛，手術(shù)切除腫物送病理檢查。患者未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大或其他部位病灶。

標(biāo)本檢查方法：手術(shù)標(biāo)本經(jīng)質(zhì)量分?jǐn)?shù)4%中性甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋制片，HE染色。免疫組化S-P法染色，抗體CK、CD34、CD31、FⅧ、HMB45、LCA、S-100、vimentin、CK5/6、P63等均購自福州邁新生物技術(shù)有限公司。

巨檢結(jié)果：第1次手術(shù)送檢標(biāo)本中，右足第4趾：帶皮組織，體積2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，皮膚表面破潰，灰褐色，切面見一腫物，直徑約1.8 cm，切面實性，灰白灰黑，界不清，質(zhì)中；右足第1趾：帶皮組織，體積1.5 cm×1.0 cm×0.6 cm，皮膚表面見一灰褐色隆起，直徑約0.7 cm，切面實性，灰白灰紅；右足第5趾：帶皮組織，體積1.0 cm×0.6 cm×0.3 cm，皮膚表面見一灰褐色隆起，直徑約0.3 cm，切面實性，灰白灰紅。第2次手術(shù)送檢標(biāo)本中，左足底腫物：帶皮組織，體積2.0 cm×1.0 cm×0.4 cm，皮下見一灰白灰紅色質(zhì)稍軟區(qū)，直徑約0.8 cm。鏡檢結(jié)果：送檢右足3處腫物與左足底腫物鏡下形態(tài)相似，低倍鏡下腫瘤位于真皮層，浸潤性生長，侵犯表皮，高倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，細(xì)胞質(zhì)豐富，異型性明顯，核大，空泡狀，中央有1~2個核仁；腫瘤細(xì)胞以彌漫成片或排列成巢狀，條索狀，假腺樣；少部分腫瘤細(xì)胞可見細(xì)胞質(zhì)內(nèi)空泡，形成單細(xì)胞性血管腔，也可為多個細(xì)胞圍成雛形小管腔，腔內(nèi)可見紅細(xì)胞；可見形狀不規(guī)則的腫瘤性血管，內(nèi)襯覆腫瘤性內(nèi)皮細(xì)胞過多，形成出芽、突起或乳頭。免疫組化結(jié)果：腫瘤細(xì)胞CD34(+)、CD31(+)、vimentin(+)，CK(-)、FⅧ(-)、HMB45(-)、LCA(-)、S-100(-)、CK5/6(-)、P63(-)。見圖1。

2討論

2.1臨床特點上皮樣血管肉瘤是軟組織血管肉瘤的一種亞型，約占血管肉瘤的20%~30%[2]，好發(fā)于中老年人，雖然病變可表現(xiàn)為皮膚腫瘤，但大多發(fā)生于深部軟組織，以下肢多見，也可以發(fā)生于甲狀腺[3]、骨[4]、肺[5]、縱隔[6]、陰道[7]、膀胱[8]、扁桃體[9]等部位。本例患者為老年女性，原發(fā)于雙足趾皮下軟組織，全身其他部位和淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。

2.2病理特征上皮樣血管肉瘤病變?yōu)槎嘟Y(jié)節(jié)出血性腫物，包膜不明顯，界不清，呈浸潤性生長，切面可見明顯的出血壞死，亦可發(fā)生囊性變。鏡下腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，體積較大，圓形、卵圓形或多邊形，胞界不清[10]；核大，常呈空泡狀，核仁明顯，核分裂相易見；細(xì)胞質(zhì)豐富，嗜雙染或嗜酸性，可見多數(shù)細(xì)小空泡，部分細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有微腔，腔內(nèi)只含一個紅細(xì)胞，也可以為多個細(xì)胞圍成的雛形小管腔，內(nèi)含紅細(xì)胞，這些微腔或小管腔被認(rèn)為是原始的血管腔，為上皮樣血管肉瘤的特征性病理形態(tài)。細(xì)胞排列成小巢狀、實性片狀或條索狀，可見分化較好的不規(guī)則血管腔，這些腫瘤性血管通過血竇樣結(jié)構(gòu)互相連通，浸潤周圍組織。本例腫瘤鏡下形態(tài)以上皮樣細(xì)胞為主，異型性明顯，以彌漫成片或排列成巢狀，條索狀，假腺樣，僅靠光鏡特點很難與惡性黑色素瘤、鱗狀細(xì)胞癌鑒別。

圖1　雙足上皮中年血管肉瘤的臨床病理表現(xiàn)

A:右足低倍鏡下形態(tài)，腫瘤位于真皮層，呈浸潤性生長，侵犯表皮(HE，×40)；B:左足低倍鏡形態(tài)(HE,×40)；C:腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，細(xì)胞質(zhì)豐富，異型性明顯，核大，空泡狀(HE,×400)；D:腫瘤細(xì)胞彌漫成片或排列成巢狀，條索狀，假腺樣(HE,×400)；E:單細(xì)胞性血管腔，腔內(nèi)可見紅細(xì)胞(HE,×400)；F:形狀不規(guī)則的腫瘤性血管，內(nèi)襯覆過多腫瘤性內(nèi)皮細(xì)胞 (HE,×400);免疫組化結(jié)果：G:CD34(+)(S-P,×400)；H:CD31(+)(S-P,×400)；I:vimentin(+)(S-P,×400)

上皮樣血管肉瘤的免疫表型 一些血管內(nèi)皮標(biāo)志物可用于識別血管肉瘤，如FⅧ是特異性最強的血管標(biāo)志物，但其敏感性差，常只有少數(shù)血管肉瘤的局灶弱陽性表達(dá)；CD34敏感性高，特異性不佳，在胃腸道間質(zhì)瘤、孤立性纖維性腫瘤、隆凸性皮膚纖維肉瘤、梭形細(xì)胞脂肪瘤等腫瘤中也有表達(dá)；CD31的特異性和敏感性均相對較高，任何亞型血管肉瘤約90%陽性[11]。上皮樣血管肉瘤腫瘤細(xì)胞有上皮樣細(xì)胞特征，部分可表達(dá)CK、EMA和vimentin。另外，層粘連蛋白和Ⅳ型膠原存在于腫瘤性血管周圍，肌動蛋白可用于顯示血管周圍部分外周細(xì)胞。本例的免疫組化結(jié)果也印證了這一點。

2.3鑒別診斷

2.3.1上皮樣血管內(nèi)皮瘤與上皮樣血管肉瘤組織形態(tài)和免疫表型均相似，惡性程度較上皮樣血管肉瘤低，經(jīng)典型表現(xiàn)為梭形血管內(nèi)腫物。上皮樣血管內(nèi)皮瘤細(xì)胞表現(xiàn)良善，分裂活性低或核分裂相少，常與血管壁粘連或在血管腔內(nèi)生長。Cao等[12]微陣列比較基因組雜交方法證實2種病變細(xì)胞遺傳學(xué)存在差異。

2.3.2惡性黑色素瘤細(xì)胞常呈巢狀、片狀排列，胞漿透明或毛玻璃樣，或可見色素顆粒，核仁大且紅染，與上皮樣血管肉瘤不同無明顯血管腔結(jié)構(gòu)，借助惡性黑色素瘤特征免疫標(biāo)志物HMB-45、S-100、Melan-A等可鑒別。

2.3.3上皮樣肉瘤青少年好發(fā)，呈特征性結(jié)節(jié)性生長，由嗜酸性上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞組成，核空泡狀有小核仁，輕度異型。腫瘤結(jié)節(jié)常有中心壞死，形成假性肉芽腫。免疫表型CK、EMA陽性，半數(shù)病例CD34陽性，CD31陰性。

2.3.4其他上皮樣形態(tài)的腫瘤上皮樣平滑肌肉瘤、上皮樣惡性神經(jīng)鞘瘤、具有血管周上皮樣細(xì)胞分化的腫瘤，缺乏胞內(nèi)空泡及腫瘤性血管腔結(jié)構(gòu)，免疫組化不表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物有助于鑒別。

2.4預(yù)后上皮樣血管肉瘤具有高度侵襲性，易局部復(fù)發(fā)，約一半病例1 a內(nèi)死于轉(zhuǎn)移。主要采取手術(shù)擴大切除腫物，并輔助放療，但療效尚不確切。本例患者隨訪1 a，尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。

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(收稿日期：2015-05-05)

[中圖分類號]R738.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]D

[文章編號]1673-5412(2016)01-0085-03

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.01.028

作者簡介：于婧(1985-)，女，碩士，主要從事腫瘤臨床病理診斷工作。E-mail:55309190@qq.com通信作者：王鳳琴(1968-)，女，學(xué)士，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤臨床病理診斷工作。E-mail:ygs851113@sina.com