嚴降雨殷敏李靜史雅文李佳宸程雷

臨床評估鼻阻力的方法學研究

嚴降雨1殷敏1李靜1史雅文1李佳宸1程雷1

目的 探討臨床評估鼻阻力的方法，了解健康青年鼻阻力參數(shù)范圍。方法 利用鼻阻力儀測量29名正常青年人平靜狀態(tài)下的鼻阻力，連續(xù)重復測量3次，每次間隔20分鐘，測得3次左側吸氣阻力、右側吸氣阻力、左側呼氣阻力和右側呼氣阻力（lRins、rRins、lRexp、rRexp），根據公式求得吸氣總阻力和呼氣總阻力（tRins、tRexp），并對檢測結果進行統(tǒng)計學分析。結果 3次重復測量的鼻阻力結果相比無顯著差異。首次測量結果與前2次及前3次測量的均值相比無顯著差異。選取首次檢查結果作為參考，對比發(fā)現(xiàn)健康青年鼻阻力在兩側鼻腔間以及性別間并無差異。計算得到健康青年75、100和150Pa時鼻阻力的平均值及95%的參考范圍。結論 單次檢測鼻阻力可以基本反應鼻腔通氣狀況，健康青年的鼻阻力水平為臨床評估提供了參考范圍。

鼻阻力；鼻周期；鼻腔通氣；鼻腔測壓法

鼻塞是對鼻腔通氣功能障礙的主觀感受，其病因復雜。鼻腔鼻竇本身的病變，如解剖結構異常、感染、變態(tài)反應和占位性病變等，都可以影響鼻腔通氣功能而引發(fā)鼻塞感。一些藥物作用、生理性和心理性等因素，也是鼻塞的重要影響因素[1]。對鼻塞程度的評估大多是通過主觀方法，視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）可以將主觀感覺進行量化[2]，但仍然不能客觀反映鼻腔通氣功能狀態(tài)。

流體力學中把鼻腔中一定體積氣體推動一定距離所需的壓力稱為鼻阻力[3]，其可以比較全面地反映鼻腔通氣功能的整體情況，也使得鼻塞在一定程度上得到客觀而量化的評估。有些學者試圖應用鼻阻力儀評估正常人的鼻阻力范圍[4-6]，也將鼻阻力檢查用于評估鼻腔手術或藥物治療的療效[7，8]，或者評估阻塞性睡眠呼吸暫停[9]患者的鼻塞程度。然而對于同一受試者，鼻氣流受自主神經和鼻生理周期調控的影響隨時處于動態(tài)變化中[10]。同時檢查室條件和檢查者所致的差異，也必須考慮。另一方面，臨床患者較多，而鼻阻力檢查需要耗費一定的時間。因此臨床上如何進行鼻阻力檢查，獲取的資料能否反應受檢者當時鼻腔的一般狀況，這些是鼻阻力檢查和研究中必須首先考慮的問題。

為此，我們針對健康青年人群對鼻阻力評估的方法學研究進行探討，以期為鼻阻力的臨床和科研提供依據。

資料與方法

1研究對象

選擇29名正常健康青年志愿者，男性15例，女性14例，年齡23～26歲。均排除慢性鼻腔鼻竇疾病病史、鼻外傷手術史。近期均無上呼吸道感染史，無鼻科癥狀。行鼻內鏡檢查鼻腔黏膜無異常，排除鼻中隔偏曲等解剖結構異常者。

2鼻阻力測量儀器

鼻阻力儀（型號：NR6 英國GM公司），計算機。

3鼻阻力測定方法

檢查在室溫（24±1）℃、濕度（70±1）%和周圍背景噪音小于65dB的檢查室中，由有經驗的醫(yī)生進行操作。受檢者靜坐20分鐘后，保持端坐位，選擇合適大小的硅膠鼻塞確保被塞側鼻腔不漏氣，測得對側經鼻壓差；用呼吸面罩緊扣于受檢者面部囑其閉口用鼻呼吸，確保面罩不漏氣，測得經鼻氣流量。檢測時囑受檢者保持平靜呼吸，待其呼吸平穩(wěn)時開始記錄，鼻阻力儀自動得出兩側鼻腔平均吸氣和呼氣阻力，并根據公式Rt=Rl×Rr/（Rl+Rr）（Rt為鼻腔總阻力，Rl和Rr分別為左、右鼻腔阻力）得到鼻腔總阻力值。檢查重復三次，每次間隔20分鐘，期間仍然保持安靜狀態(tài)。讀取相應參數(shù)做統(tǒng)計學分析。

4統(tǒng)計學處理

用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據分析，三次重復測量結果采用重復測量方差分析，組間差異采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1鼻阻力檢測結果

圖1為健康青年（女性26歲）所測得經鼻壓差（橫坐標）和氣流量（縱坐標）關系圖。第一、四象限分別為右側和左側鼻腔吸氣相，第二、三象限分別為左側和右側鼻腔呼氣相。關系曲線近似于一元二次方程曲線，斜率較大，提示鼻阻力較小。經過3～4次重復，曲線重合程度較高。而圖2為鼻塞患者（女性28歲）所測得經鼻壓差和氣流量關系圖，提示鼻阻力較大，曲線離散，其重復性較差。圖3-A提示在經鼻壓差為150Pa時4個呼吸周期所測得鼻阻力均值，變異系數(shù)（Coefficient of Variation，CV）及呼吸次數(shù)，圖3-B則提示75、150和300Pa時左、右側鼻腔氣流量及平均鼻阻力。目前有關鼻阻力的研究均以150Pa經鼻壓差為參考。

圖1 健康青年鼻阻力曲線

圖2 鼻塞患者鼻阻力曲線

圖3 鼻阻力檢查結果

圖4 29名健康青年三次測量各呼氣相、吸氣相及總鼻腔阻力變化

2鼻阻力重復檢測結果

鼻阻力3次重復測量結果提示，健康青年40分鐘內鼻阻力有一定波動范圍。數(shù)據分析符合正態(tài)分布。

對150Pa時吸氣和呼氣阻力進行對比發(fā)現(xiàn)，僅第11和第21名受檢者分別在第三和第二次檢查時呼氣和吸氣期阻力變化較為明顯（圖4）。對3組數(shù)據進行重復測量方差分析和組間獨立樣本t檢驗發(fā)現(xiàn)，兩側呼氣和吸氣阻力在3次測量之間并無顯著差異（表1），與前兩次均值、三次均值相比亦無顯著性差異（表2）。

鼻阻力的CV值提示鼻阻力曲線重合程度較好，測量重復性較好（表3）。

以上結果提示40分鐘內鼻阻力的水平存在一定的波動，但首次檢查可反映鼻阻力的大致水平。3鼻阻力的左、右側和性別差異

根據結果2，我們選取首次檢查結果作為參考，對比發(fā)現(xiàn)健康青年鼻阻力在兩側鼻腔間以及性別間并無差異（表4、5）。

4健康青年鼻阻力的參考范圍

根據結果2和3，計算健康青年75、100和150Pa時鼻阻力的平均鼻阻力及95%的參考范圍（表6）。

表1 重復測量方差分析結果

表2 首次檢查值與前兩次和三次均值比較

表3 三次測量鼻阻力CV均值及范圍

表4 健康青年150Pa 時兩側鼻阻力比較（Pa/cm3/s）

表5 150Pa時鼻阻力的性別差異（Pa/cm3/s）

表6 75、100和150Pa經鼻壓差下各呼吸相的平均鼻阻力值及95%參考范圍（Pa/cm3/s）

討論

近年來，鼻阻力儀因其重復性好、方便和無創(chuàng)等特點，廣泛應用于臨床鼻腔通氣狀況的評估[11]。鼻阻力因受到鼻周期，心理，生理和年齡等因素的影響，不同時期鼻阻力可能會有差異，因此鼻阻力測量只能反映當時的鼻腔通氣狀況[12]。

較短時間內鼻阻力大小主要受鼻周期的影響[12]。單側鼻腔阻力受鼻周期的影響較大，而鼻腔總阻力受影響較小[13]。為了減少鼻周期對鼻阻力的影響，研究者采取了很多辦法。一些學者應用鼻腔總阻力作為正常參考值[4-6]，但在臨床評估鼻腔通氣時，往往需要了解單側的鼻腔通氣狀況，為治療提供依據，而總阻力無法反應特定情況。有學者通過局部應用鼻腔減充血劑來消除鼻周期[14]，但其不能真實反映鼻腔自然通氣狀況。對受檢者某時段進行多次測量取平均值[15]的方法比較理想，但比較耗費時間，增加臨床工作量，不利于大樣本的研究。因此，本文針對臨床鼻阻力評估的方法學進行研究。我們發(fā)現(xiàn)單次測量鼻阻力可以基本反應該時段鼻腔通氣的一般狀況，3次檢測雖然無法反應鼻周期的整體變化，但其波動導致的差異尚在臨床可接受的范圍。這為鼻阻力的臨床和科研提供了一定的參考依據。

本研究選擇29名正常青年人進行研究，采用前鼻主動測壓法，重復測量3次，每次間隔時間為20分鐘。CV可以反映測量的重復性，圖3-A提示在經鼻壓差為150Pa時鼻阻力均值和CV值，從表4中可以看出CV在一定范圍內波動，但均未超過0.1，說明測量數(shù)據的重復性較好[16]。受檢者如鼻阻力異常時，其測量時呼吸費力，呼吸氣流不穩(wěn)定，使所測得的壓差和氣流值不穩(wěn)定，導致曲線重復性差且曲線不光滑，CV值相應增大見圖（1、2）。圖3-B則提示75、150及300Pa時正常健康左右經鼻氣流量。鼻阻力測量標準化委員會為了統(tǒng)一標準，推薦鼻測壓法測量結果以壓差為150Pa下對應的值來表示[17]，因此本研究的鼻阻力也以150Pa對應的值來表示。但有研究表明，在平靜呼吸的過程中有一部分人的經鼻壓差達不到150Pa[18]，使該壓差下的使用受到一定局限，因此有必要時可用75Pa或100Pa壓差下的鼻阻力表示，但需注明經鼻壓差。

三次重復測量鼻阻力具體結果見圖4，鼻阻力值存在著個體間差異[15]，三次測量每人鼻腔吸氣和呼氣阻力出現(xiàn)小幅波動，考慮首先是由于鼻周期使鼻阻力出現(xiàn)波動。然而圖中發(fā)現(xiàn)第11名受檢者第3次測量吸氣和呼氣阻力出現(xiàn)明顯增高，第21名受檢者第2次測量吸氣和呼氣阻力明顯增高。這些增高應該首先來自鼻周期的影響，體現(xiàn)了鼻周期的個體差異。另一方面，操作方面的誤差也可能導致鼻阻力的異常。Eccles等[19]認為面罩漏氣會造成鼻阻力高于實際值。分析：根據鼻阻力計算公式R=ΔP/V （R：鼻阻力ΔP：經鼻壓差V：經鼻氣流量），鼻阻力儀在操作過程中呼吸面罩出現(xiàn)漏氣使測量V值減小，導致相應的R增大，提示我們在測量鼻阻力中如出現(xiàn)明顯增高的鼻阻力時應及時調整呼吸面罩后復測。硅膠鼻塞漏氣也會影響結果，但其漏氣會使鼻阻力值減少。此外，瞬時自主神經功能狀態(tài)的變化也可能引起鼻阻力的變化。這些都在客觀上導致了鼻阻力的差異。

通過比較左、右鼻阻力，發(fā)現(xiàn)兩側鼻阻力比較無明顯統(tǒng)計學差異。但有研究表明在急性上呼吸道感染的人群中兩側鼻阻力交替波動的幅度會增加[19]，可能會使兩側鼻阻力比較有差異。男女各自鼻腔吸氣和呼氣時單側及總阻力測量結果見表5，通過比較男女之間鼻腔吸氣、呼氣及總阻力發(fā)現(xiàn)無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。Janosevic等[15]對54名正常男性和54名正常女性的鼻阻力進行了研究，他們發(fā)現(xiàn)女性平均總鼻阻力明顯高于男性。Gupta等[20]研究則表明性別對鼻阻力無明顯影響。研究樣本量、鼻阻力評估的方法、臨床研究的設計的不同，導致了上述結果的差異。我們傾向于性別影響較小，而兩側鼻腔解剖結構和鼻粘膜功能狀態(tài)的影響，可能會導致左右鼻腔的差異。在今后工作中，我們將繼續(xù)探討這些因素的影響。

本研究測得健康青年在壓差為 75、100和150Pa時平均鼻阻力及95%的參考范圍見表6。臨床中正常人鼻阻力參考范圍值對鼻科學疾病的診治有重要意義。Vig等[6]報道，鼻阻力隨年齡的增長而出現(xiàn)下降，0.6Pa/cm3/s（5～12歲），0.29Pa/cm3/s （13～19歲），0.22Pa/cm3/s（＞20歲）。Morris等[4]報道平均總鼻阻力0.23Pa/cm3/s，范圍為0.15～0.39Pa/ cm3/s。Suzina等[5]報道在88名無鼻腔癥狀的成年人中，平均總鼻阻力為0.24Pa/cm3/s，范圍為0.12～0.52 Pa/cm3/s。由于鼻腔總阻力受到鼻周期的影響較小，對單側鼻阻力影響較大[21]，因此上述僅僅研究了了鼻腔的總阻力，但可以看出各個鼻阻力研究測量值存在一定差異?？赡茉蛟谟冢亲枇y量儀在不同時期規(guī)格、測量方法可能不同。同時研究對象的年齡，人種，地域可能對測量結果有影響。本研究對象集中在本地的青年人中，因此只能反映本地青年人鼻阻力平均值。

鼻阻力受到環(huán)境溫度，體位和身體狀態(tài)等影響，因此需盡量控制這些影響因素以減少誤差[16]。操作者應為熟練人員，且盡量為同一人操作。受檢者預先熟悉檢查室的環(huán)境，對儀器的使用須提前了解，檢查前應于室內保持端坐位20～30分鐘，以適應室內溫度和環(huán)境，使其檢查前處于平靜狀態(tài)。鼻阻力儀檢查前須進行校對，測量過程中應防止呼吸面罩漏氣。硅膠鼻塞應確保密封所在鼻腔，因此在測量前囑受檢者用手指壓住對側鼻孔囑患者用鼻呼吸，檢查鼻塞是否漏氣。鼻阻力儀的操作系統(tǒng)在一次鼻阻力測量中會默認測量4個呼吸周期，得到4個測量結果后自動算出平均值，4次測量后系統(tǒng)會得到CV，如果CV值大于10%說明在測量操作過程中有問題，如面罩漏氣，需要重新調整測量，直到CV值小于10%[16]。受檢者如鼻腔內有分泌物也會影響測量結果，應在檢查前確保鼻腔清潔。

鼻阻力檢查除上述因素外，鼻周期成為了其主要的影響因素。鼻周期涉及類型、頻率或持續(xù)時間、變化幅度等要素。有報道指出鼻周期的變化時間在2～4小時左右，可分為三種類型：交替型、一致型和不規(guī)則型，且這幾種類型可以同時存在于某個個人[22]。也有研究表明，在正常人中單側鼻阻力值在0.01-2.4Pa/cm3/s范圍波動[23]。我們未公開的資料提示，鼻周期為0.5～4小時，大部分超過1.5小時。本研究三次測量在40分鐘內完成，較少受到鼻周期的影響，在于在較短時間內多數(shù)受檢者的鼻周期可能處于穩(wěn)定狀態(tài)，或者受檢者自身鼻阻力變化幅度較小。另一個要素是，安靜狀態(tài)下鼻周期的變化或許沒有自然生活狀態(tài)或活動狀態(tài)時明顯。然而尚且沒有研究支持這些想法。因此根據結果我們認為，臨床上平靜狀態(tài)下（維持至少20分鐘）的單次鼻阻力檢測可以反應當時的鼻腔狀態(tài)，并可用于臨床評估。

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（收稿:2016-05-20）

A methodological study on assessing nasal resistance for clinical purpose

YAN Jiangyu,YIN Min,LI Jing,SHI Yawen,LI Jiachen,CHENG Lei
Department of Otorhinolaryngology,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu, 210029,China

Objective This study is aimed to explore the method of assessing nasal resistance and to understand the range of nasal resistance in healthy young adults.Methods Nasal resistance was measured by rhinomanometry employing the active anterior method in 29 healthy young adults.The measurement repeated for 3 times with a 20-minute interval.The inspiratory and expiratory resistance of the left and the right nasal cavity were recorded.The total inspiratory and expiratory resistance of nasal cavity were calculated according to the formula.Results There was no significant difference in the results of the three measurements of nasal resistance.The results of the first measurement showed no significant difference in comparison with the average value of the previous two or three measurements.We selected the results of the first measurement as a reference and found that there was no difference between both sides and also between genders.We calculated the average value of nasal resistance and the reference range of 95%in nasal resistance at 75,100 and 150Pa.Conclusion The first measurement for nasal resistance could reflect the preliminary situation of nasal ventilation.The level of nasal resistance in healthy young adults provides a reference range for clinical evaluation.

Nasal resistance;Nasal cycle;Nasal ventilation;Rhinomanometry

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.008

1南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（南京,210029）通信作者：殷敏，副教授.Email:simisodo@hotmail.com