何琳

摘要：自閉癥是一種廣泛性發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)為社會交往障礙、交流障礙、重復(fù)刻板行為等。其中“刻板行為”是一種固定的、重復(fù)性的行為?？贪逍袨椴粌H對自閉癥兒童的學(xué)習(xí)和日常生活技能訓(xùn)練造成不良的影響，也極大地干擾了其他同學(xué)的學(xué)習(xí)以及老師的課堂教學(xué)。本個案在分析討論個案基本情況的基礎(chǔ)上，詳細(xì)地描述了通過積極的干預(yù)策略對個案刻板行為進(jìn)行干預(yù)的過程。

關(guān)鍵詞：自閉癥；刻板行為；干預(yù)；個案分析

中圖分類號：G760 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）11-0085-03

一、研究目的

在從事多年特殊教育的實(shí)踐中，本人深刻感受到自閉癥兒童的重復(fù)刻板行為，不僅不利于自閉癥兒童自身的學(xué)習(xí)和生活訓(xùn)練，也不利于其身心發(fā)展，還會對其他同學(xué)的學(xué)習(xí)以及老師的教學(xué)都造成很大的干擾。出于對自閉癥兒童刻板行為的研究興趣，于2014年4月起，本人開始在所任教的特殊學(xué)校班級搜集個案信息。在漫長的資料記錄和分析研究過程中，本人將正強(qiáng)化療法和替代行為療法相結(jié)合，對研究的個案對象實(shí)施積極的行為干預(yù)，取得了一定的干預(yù)效果。希望本文能夠給廣大的特殊教育老師或研究者以及自閉癥兒童家長在自閉癥兒童的教育上帶來一些幫助和啟發(fā)。

二、個案基本情況

信信，男，2003年6月出生，出生即被父母遺棄于廣州市荔灣區(qū)街頭，經(jīng)多方尋親未果后托養(yǎng)于社會福利院，被廣州市博愛醫(yī)院診斷為自閉癥，無其他障礙或疾病，2009年轉(zhuǎn)入殘疾人安養(yǎng)院少兒區(qū)接受康復(fù)訓(xùn)練，2011年轉(zhuǎn)入殘疾人安養(yǎng)院附屬學(xué)校接受培智教育。在生活自理方面，信信基本可以自理，可以獨(dú)立地完成吃飯、沖涼、上廁所。信信的自閉癥表現(xiàn)為以下癥狀。

（一）溝通障礙

信信基本沒有語言能力，只能發(fā)出簡短且無意義的“哼哼”聲，可以聽懂簡單的指令。即使用圖片、語音輔助設(shè)施等也無法很好地表達(dá)自己，平時對他比較熟悉的老師，可以通過他習(xí)慣性的動作推測他想表達(dá)的意思。

（二）社交障礙

信信從不跟其他人交流，不會跟任何人打招呼，其他人跟他打招呼他也置之不理。平時只沉浸在自己的小世界里，自己玩自己的，從來不加入其他同學(xué)的游戲，無法跟其他同學(xué)建立伙伴關(guān)系。

（三）行為問題

信信的刻板行為突出表現(xiàn)為：非常喜歡數(shù)字，喜歡看數(shù)字以及一切印有數(shù)字的東西。平時喜歡從數(shù)字1一個不落地寫到10000，再重復(fù)，且沒有厭倦感。有固定的生活模式，十分熱衷于摁墻壁上的電燈開關(guān)按鈕，此行為在中午排隊(duì)吃飯至集隊(duì)上二樓宿舍午睡期間，發(fā)生頻率最高。上午放學(xué)后，該生按學(xué)校規(guī)定先去洗手間洗手然后排隊(duì)準(zhǔn)備就餐，去洗手間的路上，該生會將所有墻壁上的開關(guān)按鈕摁一遍，洗完手后返回的路上，該生會在手濕的情況下將所有墻壁上的開關(guān)按鈕再摁一遍。午飯后上二樓宿舍午睡時，必須將二樓墻壁上的開關(guān)按鈕摁一遍，才肯去午睡。由于該生經(jīng)常在洗完手后，手還是濕的情況下就去摁墻壁上的電源開關(guān)，存在較大的安全隱患，并對其他同學(xué)的日常生活和老師的校園常規(guī)管理造成了較大的干擾。該生這種刻板行為持續(xù)時間長，且發(fā)生頻率很高，若強(qiáng)制制止該生摁開關(guān)按鈕，該生則會發(fā)脾氣，大聲喊叫，甚至反抗。

三、癥狀原因分析

（一）多感覺刺激缺失

學(xué)者Joosten（2009）在對刻板行為發(fā)生的內(nèi)因和外因進(jìn)行分析后得出結(jié)論：尋求感覺刺激是刻板行為發(fā)生的一個重要內(nèi)因。因?yàn)榻^大部分自閉癥兒童都有感覺統(tǒng)合障礙，主要表現(xiàn)為對感覺輸入的敏感或遲鈍，這與他們感覺輸入的閥限值要么太高要么太低有關(guān)。一旦外界有感覺刺激輸入，自閉癥兒童便會難以保持冷靜警醒的狀態(tài)，因此自閉癥兒童通過刻板行為來尋求或逃避感覺刺激，以減少焦慮或獲得最佳刺激喚醒水平。像信信這種從小被遺棄，生活在福利院等托養(yǎng)機(jī)構(gòu)的孩子，從小受到的關(guān)注較少，大部分關(guān)注只是集中在其日常的吃喝拉撒，很少能關(guān)注到這些孩子各感官刺激的需要，以至于孩子的各感官接受的刺激不夠，在長大后便出現(xiàn)一些奇怪的行為來彌補(bǔ)小時候缺失的各感官刺激。

（二）正強(qiáng)化誤用

通過訪談得知，信信在福利院時，已經(jīng)出現(xiàn)了喜歡摁開關(guān)的行為問題，一開始福利院的宿管阿姨只是一般的制止，在多次的制止失敗后，宿管阿姨便用糖作為獎勵，只要信信不摁開關(guān)乖乖上樓睡覺就給一顆糖作為獎勵，一開始信信可以在獎勵的刺激下自己上樓回宿舍睡覺，減少了之前摁開關(guān)行為的次數(shù)，但是后來信信又出現(xiàn)了許多其他的行為問題，例如反復(fù)摸消防栓，摸著墻壁上樓等。一個行為，結(jié)果是令人愉快的，這個行為就會再出現(xiàn)，“愉快的結(jié)果”相當(dāng)于一種獎勵，具有強(qiáng)化行為的作用。當(dāng)然，它可能強(qiáng)化正性行為，也可能強(qiáng)化負(fù)性行為，看你是否正確運(yùn)用。單純的制止并沒有使信信建立起反復(fù)去摁開關(guān)的行為是個錯誤的行為這樣一個概念，對于信信來說，這似乎是在進(jìn)行一種游戲，反而強(qiáng)化了信信的這一刻板行為問題。而后面宿管阿姨正強(qiáng)化的誤用，導(dǎo)致了信信出現(xiàn)了其他刻板的行為問題。

（三）易感因素

由于信信有被遺棄的經(jīng)歷，后被福利院收養(yǎng)，再轉(zhuǎn)入托養(yǎng)機(jī)構(gòu)，其養(yǎng)育環(huán)境頻繁的更變使他從小就缺乏安全感，缺乏關(guān)愛和溫暖，自我保護(hù)意識很強(qiáng)。因?yàn)楣陋?dú)和不信任感，他們會強(qiáng)烈情緒化身邊的人，會看到別人說出的話帶著顏色，能看到非正常的事物，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的反應(yīng)，而對于他們信任的人，他們得到的印象則總是溫和友善的。

四、積極干預(yù)策略

（一）預(yù)防

信信因喜歡摁開關(guān)的刻板行為可能造成的傷害進(jìn)行預(yù)防，首先將開關(guān)進(jìn)行相應(yīng)的保護(hù)，例如利用薄膜將開關(guān)保護(hù)起來，避免信信因?yàn)橄赐晔趾笥脻袷洲糸_關(guān)造成進(jìn)水觸電的危險(xiǎn)。其次在洗手臺掛上干毛巾，督促信信洗完手后將手擦干，保持手部干爽。

（二）感覺消退和替代性強(qiáng)化相結(jié)合

信信喜歡摁開關(guān)的行為主要是因?yàn)槠珢坶_關(guān)按鈕光滑的觸覺體驗(yàn)，通過按開關(guān)以獲得觸覺刺激。在征得學(xué)校同意以后，研究者將所有開關(guān)貼上一層磨砂貼紙，改變開關(guān)按鈕表面光滑的觸覺特性，使其不能獲得原有觸覺的刺激，進(jìn)而消退該行為，但很可能催生其他的問題行為，還需通過感官統(tǒng)合訓(xùn)練加強(qiáng)其觸覺刺激。自閉癥兒童刻板行為的感覺調(diào)整或感覺刺激的功能主要表現(xiàn)在對環(huán)境刺激的不足或過度調(diào)試，是一種自我刺激的行為。F Zandt等研究認(rèn)為兒童重復(fù)性動作背后的原因在于追求感官體驗(yàn)的快樂。針對信信從小對多感官刺激缺失的問題，通過感官統(tǒng)合訓(xùn)練，用替代性的感覺刺激滿足其刺激的獲得，研究者選擇替代性的玩具，加強(qiáng)多感官刺激，尋找替代物。訓(xùn)練課程以個訓(xùn)課的形式開展，訓(xùn)練師為本研究者，該班班主任為輔助者。針對信信觸覺系統(tǒng)功能失調(diào)問題，開展個訓(xùn)的具體活動項(xiàng)目有觸覺球按摩、走觸覺圈、大龍球等活動，通過這些活動以彌補(bǔ)信信小時候缺失的觸覺感官刺激。

（三）積極行為支持，轉(zhuǎn)變注意力

提供合適的替代行為，RL Koege等主張可以使用發(fā)出轉(zhuǎn)變信號與提供替代行為這兩個先后相接的步驟來對自閉癥兒童的刻板行為進(jìn)行干預(yù)。在信信去集隊(duì)這個時段，每當(dāng)他舉起手準(zhǔn)備去摁墻壁上的開關(guān)時，先阻斷他的行為。可以采用口語語言的提示或者眼神的提醒阻斷，使摁開關(guān)這個行為不能完成，打斷其行為鏈鎖。接著研究者安排信信推另一位坐輪椅的同學(xué)肖肖去飯廳門口集隊(duì)，午飯后，由信信推肖肖走輪椅通道上宿舍，然后午睡，由班主任示范輔導(dǎo)信信推輪椅并協(xié)助完成，研究者進(jìn)行記錄。前三天，信信在推輪椅的同時，仍會停下跑去摁開關(guān)按鈕，研究者及時用言語或眼神提示阻斷其行為，并引導(dǎo)信信回來推輪椅，如信信能及時回來推著肖肖去集隊(duì)，則及時給予言語上的稱贊（如“信信好棒，信信真是個熱心的好孩子！”）；當(dāng)信信推著肖肖走輪椅通道上宿舍睡覺，經(jīng)過走廊時并沒有去摁墻上的開關(guān)，整個過程中都沒有表現(xiàn)出問題行為，研究者除了給予言語稱贊，還給信信喜歡的零食作為獎勵。從第五天開始，信信可以在老師的陪同下在放學(xué)后主動去推輪椅生肖肖，摁開關(guān)的次數(shù)也大幅減少。從第八天開始，信信可以自己完成推輪椅生去集隊(duì)，并逐漸形成習(xí)慣。從第十二天記錄的結(jié)果來看，已經(jīng)達(dá)到了利用推輪椅生的恰當(dāng)積極行為替代信信反復(fù)摁開關(guān)的刻板行為的目的。通過這種方式，使他融入生活，豐富他的生活，根據(jù)馬斯洛的需求層次理論，這是自我實(shí)現(xiàn)需求的一種滿足，同時也提高了其專注力和自我控制的能力，使信信能習(xí)得一種恰當(dāng)?shù)奶娲孕袨楹团c其他同學(xué)互動的技能，增強(qiáng)信信在這種情境中的滿足感。

（四）加強(qiáng)關(guān)愛，營造寬松環(huán)境

信信從小被遺棄缺乏父母的關(guān)愛，因此其缺乏安全感和信任感。在生活中，老師要對信信多加關(guān)愛，通過扮演父母的角色，讓信信感受到等同于父母的關(guān)愛。要加強(qiáng)對信信行為的關(guān)注，對其表現(xiàn)好的行為多加鼓勵贊美，鼓勵其正向行為。努力營造和建立一個和睦、關(guān)愛、受到尊重、輕松愉快的寬松環(huán)境，使其處于一個歡樂、安全、放松的狀態(tài)，這樣才能保證刻板行為矯正方案能順利的實(shí)施。

五、實(shí)施干預(yù)步驟

在干預(yù)結(jié)果的數(shù)據(jù)對比上選擇了“單一被試實(shí)驗(yàn)法中的A-B實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)”方法來分析。實(shí)施干預(yù)共分為兩個階段，每2天為一周期，每個階段12個周期，共48天。第一階段為基線期，時間從2014年5月5日—2014年5月29日，選取中午午飯后集隊(duì)到午睡這一段時間作為基線期、處理期的觀察和干預(yù)情境。通過觀察做記錄的方式，填寫行為記錄表，收集所需數(shù)據(jù)，主要記錄了該生刻板行為發(fā)生的情境，具體的刻板行為表現(xiàn)以及發(fā)生頻率。第二階段為處理期，時間從6月1日—6月24日，繼續(xù)觀察其刻板行為，記錄方式與基線期相同，實(shí)施干預(yù)方案，由研究者作為輔助教師對其進(jìn)行干預(yù)及結(jié)果的記錄，分析檢測訓(xùn)練的有效性。

六、干預(yù)成效

研究者對基線期、處理期表現(xiàn)出的刻板行為的發(fā)生頻率做了詳盡的記錄，并制成表格及曲線圖，被試者刻板行為發(fā)生頻率變化如下圖。

基線期Bartlett比值的絕對值為0.24<1，處理期Bartlett比值的絕對值為0.15<1，所以基線期數(shù)據(jù)與處理期數(shù)據(jù)均是非自我相關(guān)。對于基線期數(shù)據(jù)與處理期數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，t=6.25>t（22）0.01=2.819，則P<0.01。結(jié)論為：在0.01顯著性水平上基線期與處理期均數(shù)呈極顯著差異。表明該實(shí)驗(yàn)處理有效。

七、結(jié)論

經(jīng)過積極的干預(yù)，信信的刻板行為明顯減少了。通過感覺消退和替代性強(qiáng)化相結(jié)合的方法，彌補(bǔ)了信信從小缺失的感官刺激，積極行為支持轉(zhuǎn)變了其注意力，使信信能習(xí)得一種恰當(dāng)?shù)奶娲孕袨楹团c其他同學(xué)互動的技能，并達(dá)到了自我實(shí)現(xiàn)需求的一種滿足感。而對其加強(qiáng)關(guān)愛，創(chuàng)造一個寬松的環(huán)境，保證了本次刻板行為矯正方案的順利實(shí)施。

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