徐俊

綜合醫(yī)院ICU升級改造建設的實踐與思考

徐俊

以南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院ICU改建項目為例，探討病區(qū)規(guī)劃與流程布局，凈化空調系統設置，以及裝飾材料、清洗消毒設備的配置等因素，對降低感染風險，提供安全舒適的治療環(huán)境所起到的作用。以期為同行開展類似改建項目提供參考和借鑒。

重癥監(jiān)護病房;改造;實踐與思考

醫(yī)院重癥醫(yī)學科，簡稱ICU(Intensive Care U-nit)，是以綜合性重癥患者救治為重點，獨立設置，負責對危重患者及時提供全面、系統、持續(xù)、嚴密的監(jiān)護和救治的學科。由于ICU的床位面向全院開放，并且主要收治術后病情危重的患者，所以它是反映醫(yī)院綜合治療水平的重要部門。隨著醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)療技術水平的不斷進步，醫(yī)院原有的ICU從硬件上、流程上和管理上已不能滿足日益增長的病患需求，不但床位緊張，而且不符合《重癥醫(yī)院科建設和管理指南》的要求，必須進行合理的升級改造。

1 存在的問題

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院綜合ICU主要收治除了CCU和NICU等專科的外科術后及重癥患者。該ICU位于外科樓六樓西側，于2000年左右投入使用，共設置12張床位。經過多年使用，目前不論從醫(yī)療業(yè)務規(guī)模、布局流程和裝修條件、感染管理上都已經嚴重影響正常使用。主要問題是:

1.1 面積規(guī)模小，展開床位數少

醫(yī)院目前展開床位數達到2200張左右，但ICU開展的床位數遠不能達到《重癥醫(yī)學科建設與管理指南》中關于三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學科床位數為醫(yī)院病床總數的2%～8%的要求，并且每床占地面積也無法滿足15～18 m2的要求。

1.2 功能布局、潔污流程以及空調系統設置不合理

原病房采用的是大空間整體布置病床方式，缺少合理的分區(qū)，不便于搶救和家屬探視。人員和物品也無法設置有序的流線和不同的進出通道，輔助用房少，加上科室的使用和存儲物品多，以至于許多物品只能放置在走道上的物品柜中?？剖胰藬递^多，長期缺乏示教場地和值班室。另外只采用普通的中央空調系統，沒有考慮專業(yè)衛(wèi)生凈化空調的設置。

1.3 整體裝修標準落后，缺乏足夠的清洗消毒設施，感染管理不夠規(guī)范

其中PVC地板膠由于使用多年，出現了磨損、起鼓老化;天花采用老式石膏板吊頂，已經變色變形，容易積塵。缺乏足夠的手衛(wèi)生處理設施，便盆、抹布等污物放置的場地和處理流程不夠規(guī)范。

上述問題不但制約了科室的醫(yī)療質量和服務水平的提升，而且容易引發(fā)院內交叉感染，也將影響到學科未來的持續(xù)發(fā)展。所以醫(yī)院利用外科樓部分科室調整的機會，認真研究了重癥醫(yī)學科的現狀和發(fā)展需求，將整個學科搬遷到外科樓的四樓，總建筑面積約900 m2，按照新的標準和流程進行改造。

2 ICU改造的方法

2.1 改造的目標

規(guī)模適當，功能布局合理，潔污流程清晰，有效降低感染風險;同時裝飾效果明亮、整潔、醫(yī)護人員和病患使用舒適是本次改造的目標。為此醫(yī)院委托專業(yè)的凈化設計公司，與醫(yī)院醫(yī)務處、總務處、重癥醫(yī)學科、感染管理科共同論證，反復溝通，在場地有限的前提下極大地滿足醫(yī)療功能和感染管理的要求。

2.2 空間的合理規(guī)劃

2.2.1 功能區(qū)域規(guī)劃 《指南》中提出“ICU的整體布局應該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)護人員生活輔助用房區(qū)域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染”。本項目的改造首先對各功能用房進行了合理的分區(qū)，將醫(yī)療區(qū)(包括病房和護士站)置于場地中間，辦公教學區(qū)置于另外互不干擾的一角，特別將值班用房設置在醫(yī)療區(qū)的一角，既保證了相對安靜的醫(yī)護休息環(huán)境，又能使醫(yī)護人員快速地到達醫(yī)療區(qū)。而污物處置放置在另一端靠近污物通道的地方。這樣的整體場地規(guī)劃使得各種人員、潔污物品流線變得更加有序，更加符合感染管理的要求。

2.2.2 房間分隔布局 在醫(yī)療區(qū)域內，取消了原來大空間布置病床的方式，改為設置3間4人病房，每間約60 m2，2間2人病房，每間35 m2，2間單人病房各18 m2?；痉稀吨改稀芬蟮拿總€病區(qū)最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離患者的規(guī)定。各病房間用半隔斷半玻璃分隔，護理站敞開面向各病房，便于觀察。這樣的設計比原來將患者置于整個開敞的大病房中更便于保護患者的隱私，同時減少四周噪音、光線，以及搶救、治療等對患者的影響。

2.2.3 取消探視走道的設置 目前一些醫(yī)院采用探視走道或視頻探視的管理模式。這樣雖然能起到較少交叉感染，便于管理的作用。但美國醫(yī)院的ICU大都會給病患家屬10～30min時間，讓患者和家屬能夠面對面交流，直接面對和間接面對還是有很大區(qū)別［1］。這對恢復病情有很大的幫助，才是真正的人性化，況且一些危重患者也無法通過視頻進行交流。所以本項目中我院設置了專門的探視入口，與醫(yī)護人員入口分開，家屬通過嚴格更衣換鞋后，允許在規(guī)定時間內直接與患者進行面對面的交流。通過探視制度的規(guī)范化管理，能有效控制醫(yī)院感染［2］。而節(jié)約下來作為探視走道的空間面積用于病房、室內走廊的擴大，同時也增加了一些室內的物品庫房，使空間整體使用率得到提升。

2.3 空調系統的科學設置

2.3.1 采用潔凈空調系統的原因 一般規(guī)范對ICU并沒有嚴格的潔凈要求，《綜合醫(yī)院建筑規(guī)范》中提出“監(jiān)護病房采用潔凈用房的宜用Ⅳ級標準設計，宜設置獨立的凈化空調系統”。那么ICU究竟是否需要設計凈化空調系統，一直以來有著不同見解。我們認為ICU患者的特點是病情較重、免疫力低、術后危重患者較多，使用凈化空調系統可以更好地控制感染。一是從除菌降塵的角度上看，通過空氣過濾和氣流技術可以有效減少有菌或無菌顆粒物造成的危害，尤其是常見的術后感染的發(fā)生。二是通過溫濕度控制，可以將細菌和病毒在空氣中的存活時間控制在一個較短的范圍內。大量研究表明，當室內相對濕度濕度控制在30%～60%時，可以降低室內人員感染的可能［3］。三是普通風機盤管內由于長期潮濕，過濾器積累灰塵也容易繁殖微生物引起二次污染。四是ICU患者大都是臥床無法自理，房間異味較大，通過合理的新風、排風控制，可以較好地改善室內空氣品質。

2.3.2 潔凈級別的選擇 美國《醫(yī)療機構環(huán)境感染控制指南》認為保護性病房(PE)區(qū)域應使空氣中真菌孢子數量減少到最小，以保護免疫功能低下的患者。滿足通過室內通風(即空氣從房間一側進入，通過患者，在房間的另一側流出);相對走廊的正壓病房2.5 Pa;密閉很好的房間;每小時通氣次數大于12次等條件［4］。當然，ICU畢竟不是手術部，氣流組織也不需要形成類似手術室內的主流區(qū)和嚴格意義上的梯度壓差控制的定向氣流。同時考慮到ICU本身各種搶救設備也比較多，所以潔凈用房等級可考慮按照Ⅲ級，潔凈走廊Ⅳ級，相對最小靜壓差考慮大于2.5 pa設置。送風模式可采用上送下回的方式，送風口設置在病床靠患者頭部一側，回風口設置在另一側。

2.3.3 本項目的空調具體配置情況 采用3臺50 KW的風冷模塊機組提供空調冷熱源，對醫(yī)療區(qū)和非醫(yī)療區(qū)分別采用了不同的空調機組進行保障，是為了更有效地控制能耗并達到凈化效果。所以在潔凈區(qū)域采用了4臺潔凈空氣處理機組，配置自動新風箱，循環(huán)機組配置G4+F8級別的兩級過濾器，末端采用H13級別高效過濾器。普通辦公區(qū)域采用新風處理機組2臺供應普通風機盤管23臺。整個凈化空調系統采用先進可靠的控制管理方式:首先，通過設置在護理站內的多功能控制面板，可以實現機組開關控制、溫濕度及運行、值班和故障顯示。其次，通過機房的智能控制柜，還可以另外進行各種控制參數的設定，變頻器頻率設定、過濾器堵塞監(jiān)控、排風運行及故障、系統風壓監(jiān)控等功能，以便于后續(xù)維護工作。運行結果通過國家建筑工程質量監(jiān)督檢驗中心監(jiān)測，完全符合規(guī)范要求，見表1。

2.4 合理選擇建筑裝飾材料，科學配置衛(wèi)生消毒設備

2.4.1 建筑材料選用 ICU整體內部裝飾應該選用環(huán)保、美觀、便于清潔的建筑材料，同時也要符合不積塵、防霉、防靜電、防腐蝕的要求。所以本項目的地面選用3mm厚耐磨橡膠卷材，墻身為彩鋼板隔墻，墻面與地面處陰角均為圓角，天花采用玻鎂復合彩鋼板吊頂。各病房門為外掛式醫(yī)用電動門或整體鋼板門，氣密防撞。

表1 驗收檢測結果

2.4.2 衛(wèi)生消毒設施和設備配置 醫(yī)務人員的手衛(wèi)生質量好壞與醫(yī)院感染發(fā)生率呈正相關，有效的洗手、保持手部衛(wèi)生可以清除手上99%以上的各種暫住菌，切斷通過手傳播感染的途徑［5］。按照醫(yī)院感染預防控制的要求，本項目對ICU房間每床、走道及相關場地均配置了洗手設施和速干手消毒劑，以提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性。各洗手盆均采用紅外感應水龍頭，提供24 h熱水保障。另外，針對污物處理間的場地和設備配置進行了優(yōu)化。在緩沖間以外分別設置了消毒間、污物打包存放間和庫房。選用了醫(yī)用快速沖洗高溫消毒機，對患者使用的便盆、引流瓶、尿壺進行全自動清洗和消毒，3～7min即可清洗消毒完畢。對醫(yī)用地巾等污染物品，從科室規(guī)模上考慮，暫時沒有使用全自動清洗設備，但配置了專用洗衣機，將浸泡消毒后的地巾等污染物清洗烘干，這些措施都極大降低了交叉感染風險并提高了工作效率。

醫(yī)院ICU的升級改造是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要內容。不同醫(yī)院應該根據自身條件、管理模式等因地制宜，選擇符合自身實際需求的改造方案。通過升級改造，特別是合理地規(guī)劃布局和潔污流程，采用科學的潔凈空調系統以及配置足夠的洗消設施等措施共同來達到降低交叉感染的風險，以及提高環(huán)境舒適度的目的。

［1］吳建軍.ICU人性化建設4重點［J］.中國醫(yī)院建筑與裝備2010，10(1):18-19.

［2］袁海英，唐以勇，楊 方，等.重癥監(jiān)護病房的建設與管理探討［J］.四川生理科學雜志2014，36(1):24-25.

［3］許鐘麟，沈晉明.醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范實施指南［M］.北京:中國建筑工業(yè)出版社，2014:93-94.

［4］胡必杰，胡國慶，盧 巖，等.醫(yī)療機構空氣凈化最佳實踐［M］.上海:上海科學技術出版社，2012:26-27.

［5］張 旭，賀 征，李 燕，等.廣州市醫(yī)務人員衛(wèi)生監(jiān)測與分析［J］.現代醫(yī)院，2015，15(5):114-115.

Practice and Thinking on ICU Upgrading And Reconstruction in General Hospital

XU Jun

In this article，taking the ICU reconstruction project in Nanfang Hospital of Southern Medical University as an example，the role of those components in reducing the risk of infection，meanwhile，providing safe and comfortable treatment environment were explored.The components included ward planning and process layout，settings of air-cleaning and conditioning system，configuration of decoration materials and washing and sterilizing equipment.Hope this paper will provide useful reference for those similar reconstruction projects.

Intensive Care Unit;Reconstruction;Practical Experience

Nanfang Hospital of Southern Medical University，Guangzhou510515，China

R197.38

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.045

徐 俊:南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 廣東廣州 510515