徐俊

綜合醫(yī)院ICU升級改造建設(shè)的實踐與思考

徐俊

以南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院ICU改建項目為例，探討病區(qū)規(guī)劃與流程布局，凈化空調(diào)系統(tǒng)設(shè)置，以及裝飾材料、清洗消毒設(shè)備的配置等因素，對降低感染風(fēng)險，提供安全舒適的治療環(huán)境所起到的作用。以期為同行開展類似改建項目提供參考和借鑒。

重癥監(jiān)護(hù)病房;改造;實踐與思考

醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，簡稱ICU(Intensive Care U-nit)，是以綜合性重癥患者救治為重點，獨立設(shè)置，負(fù)責(zé)對危重患者及時提供全面、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和救治的學(xué)科。由于ICU的床位面向全院開放，并且主要收治術(shù)后病情危重的患者，所以它是反映醫(yī)院綜合治療水平的重要部門。隨著醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，醫(yī)院原有的ICU從硬件上、流程上和管理上已不能滿足日益增長的病患需求，不但床位緊張，而且不符合《重癥醫(yī)院科建設(shè)和管理指南》的要求，必須進(jìn)行合理的升級改造。

1 存在的問題

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院綜合ICU主要收治除了CCU和NICU等?？频耐饪菩g(shù)后及重癥患者。該ICU位于外科樓六樓西側(cè)，于2000年左右投入使用，共設(shè)置12張床位。經(jīng)過多年使用，目前不論從醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)模、布局流程和裝修條件、感染管理上都已經(jīng)嚴(yán)重影響正常使用。主要問題是:

1.1 面積規(guī)模小，展開床位數(shù)少

醫(yī)院目前展開床位數(shù)達(dá)到2200張左右，但I(xiàn)CU開展的床位數(shù)遠(yuǎn)不能達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》中關(guān)于三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的2%～8%的要求，并且每床占地面積也無法滿足15～18 m2的要求。

1.2 功能布局、潔污流程以及空調(diào)系統(tǒng)設(shè)置不合理

原病房采用的是大空間整體布置病床方式，缺少合理的分區(qū)，不便于搶救和家屬探視。人員和物品也無法設(shè)置有序的流線和不同的進(jìn)出通道，輔助用房少，加上科室的使用和存儲物品多，以至于許多物品只能放置在走道上的物品柜中。科室人數(shù)較多，長期缺乏示教場地和值班室。另外只采用普通的中央空調(diào)系統(tǒng)，沒有考慮專業(yè)衛(wèi)生凈化空調(diào)的設(shè)置。

1.3 整體裝修標(biāo)準(zhǔn)落后，缺乏足夠的清洗消毒設(shè)施，感染管理不夠規(guī)范

其中PVC地板膠由于使用多年，出現(xiàn)了磨損、起鼓老化;天花采用老式石膏板吊頂，已經(jīng)變色變形，容易積塵。缺乏足夠的手衛(wèi)生處理設(shè)施，便盆、抹布等污物放置的場地和處理流程不夠規(guī)范。

上述問題不但制約了科室的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的提升，而且容易引發(fā)院內(nèi)交叉感染，也將影響到學(xué)科未來的持續(xù)發(fā)展。所以醫(yī)院利用外科樓部分科室調(diào)整的機(jī)會，認(rèn)真研究了重癥醫(yī)學(xué)科的現(xiàn)狀和發(fā)展需求，將整個學(xué)科搬遷到外科樓的四樓，總建筑面積約900 m2，按照新的標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行改造。

2 ICU改造的方法

2.1 改造的目標(biāo)

規(guī)模適當(dāng)，功能布局合理，潔污流程清晰，有效降低感染風(fēng)險;同時裝飾效果明亮、整潔、醫(yī)護(hù)人員和病患使用舒適是本次改造的目標(biāo)。為此醫(yī)院委托專業(yè)的凈化設(shè)計公司，與醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、總務(wù)處、重癥醫(yī)學(xué)科、感染管理科共同論證，反復(fù)溝通，在場地有限的前提下極大地滿足醫(yī)療功能和感染管理的要求。

2.2 空間的合理規(guī)劃

2.2.1 功能區(qū)域規(guī)劃 《指南》中提出“ICU的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)護(hù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染”。本項目的改造首先對各功能用房進(jìn)行了合理的分區(qū)，將醫(yī)療區(qū)(包括病房和護(hù)士站)置于場地中間，辦公教學(xué)區(qū)置于另外互不干擾的一角，特別將值班用房設(shè)置在醫(yī)療區(qū)的一角，既保證了相對安靜的醫(yī)護(hù)休息環(huán)境，又能使醫(yī)護(hù)人員快速地到達(dá)醫(yī)療區(qū)。而污物處置放置在另一端靠近污物通道的地方。這樣的整體場地規(guī)劃使得各種人員、潔污物品流線變得更加有序，更加符合感染管理的要求。

2.2.2 房間分隔布局 在醫(yī)療區(qū)域內(nèi)，取消了原來大空間布置病床的方式，改為設(shè)置3間4人病房，每間約60 m2，2間2人病房，每間35 m2，2間單人病房各18 m2?；痉稀吨改稀芬蟮拿總€病區(qū)最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離患者的規(guī)定。各病房間用半隔斷半玻璃分隔，護(hù)理站敞開面向各病房，便于觀察。這樣的設(shè)計比原來將患者置于整個開敞的大病房中更便于保護(hù)患者的隱私，同時減少四周噪音、光線，以及搶救、治療等對患者的影響。

2.2.3 取消探視走道的設(shè)置 目前一些醫(yī)院采用探視走道或視頻探視的管理模式。這樣雖然能起到較少交叉感染，便于管理的作用。但美國醫(yī)院的ICU大都會給病患家屬10～30min時間，讓患者和家屬能夠面對面交流，直接面對和間接面對還是有很大區(qū)別［1］。這對恢復(fù)病情有很大的幫助，才是真正的人性化，況且一些危重患者也無法通過視頻進(jìn)行交流。所以本項目中我院設(shè)置了專門的探視入口，與醫(yī)護(hù)人員入口分開，家屬通過嚴(yán)格更衣?lián)Q鞋后，允許在規(guī)定時間內(nèi)直接與患者進(jìn)行面對面的交流。通過探視制度的規(guī)范化管理，能有效控制醫(yī)院感染［2］。而節(jié)約下來作為探視走道的空間面積用于病房、室內(nèi)走廊的擴(kuò)大，同時也增加了一些室內(nèi)的物品庫房，使空間整體使用率得到提升。

2.3 空調(diào)系統(tǒng)的科學(xué)設(shè)置

2.3.1 采用潔凈空調(diào)系統(tǒng)的原因 一般規(guī)范對ICU并沒有嚴(yán)格的潔凈要求，《綜合醫(yī)院建筑規(guī)范》中提出“監(jiān)護(hù)病房采用潔凈用房的宜用Ⅳ級標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計，宜設(shè)置獨立的凈化空調(diào)系統(tǒng)”。那么ICU究竟是否需要設(shè)計凈化空調(diào)系統(tǒng)，一直以來有著不同見解。我們認(rèn)為ICU患者的特點是病情較重、免疫力低、術(shù)后危重患者較多，使用凈化空調(diào)系統(tǒng)可以更好地控制感染。一是從除菌降塵的角度上看，通過空氣過濾和氣流技術(shù)可以有效減少有菌或無菌顆粒物造成的危害，尤其是常見的術(shù)后感染的發(fā)生。二是通過溫濕度控制，可以將細(xì)菌和病毒在空氣中的存活時間控制在一個較短的范圍內(nèi)。大量研究表明，當(dāng)室內(nèi)相對濕度濕度控制在30%～60%時，可以降低室內(nèi)人員感染的可能［3］。三是普通風(fēng)機(jī)盤管內(nèi)由于長期潮濕，過濾器積累灰塵也容易繁殖微生物引起二次污染。四是ICU患者大都是臥床無法自理，房間異味較大，通過合理的新風(fēng)、排風(fēng)控制，可以較好地改善室內(nèi)空氣品質(zhì)。

2.3.2 潔凈級別的選擇 美國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南》認(rèn)為保護(hù)性病房(PE)區(qū)域應(yīng)使空氣中真菌孢子數(shù)量減少到最小，以保護(hù)免疫功能低下的患者。滿足通過室內(nèi)通風(fēng)(即空氣從房間一側(cè)進(jìn)入，通過患者，在房間的另一側(cè)流出);相對走廊的正壓病房2.5 Pa;密閉很好的房間;每小時通氣次數(shù)大于12次等條件［4］。當(dāng)然，ICU畢竟不是手術(shù)部，氣流組織也不需要形成類似手術(shù)室內(nèi)的主流區(qū)和嚴(yán)格意義上的梯度壓差控制的定向氣流。同時考慮到ICU本身各種搶救設(shè)備也比較多，所以潔凈用房等級可考慮按照Ⅲ級，潔凈走廊Ⅳ級，相對最小靜壓差考慮大于2.5 pa設(shè)置。送風(fēng)模式可采用上送下回的方式，送風(fēng)口設(shè)置在病床靠患者頭部一側(cè)，回風(fēng)口設(shè)置在另一側(cè)。

2.3.3 本項目的空調(diào)具體配置情況 采用3臺50 KW的風(fēng)冷模塊機(jī)組提供空調(diào)冷熱源，對醫(yī)療區(qū)和非醫(yī)療區(qū)分別采用了不同的空調(diào)機(jī)組進(jìn)行保障，是為了更有效地控制能耗并達(dá)到凈化效果。所以在潔凈區(qū)域采用了4臺潔凈空氣處理機(jī)組，配置自動新風(fēng)箱，循環(huán)機(jī)組配置G4+F8級別的兩級過濾器，末端采用H13級別高效過濾器。普通辦公區(qū)域采用新風(fēng)處理機(jī)組2臺供應(yīng)普通風(fēng)機(jī)盤管23臺。整個凈化空調(diào)系統(tǒng)采用先進(jìn)可靠的控制管理方式:首先，通過設(shè)置在護(hù)理站內(nèi)的多功能控制面板，可以實現(xiàn)機(jī)組開關(guān)控制、溫濕度及運(yùn)行、值班和故障顯示。其次，通過機(jī)房的智能控制柜，還可以另外進(jìn)行各種控制參數(shù)的設(shè)定，變頻器頻率設(shè)定、過濾器堵塞監(jiān)控、排風(fēng)運(yùn)行及故障、系統(tǒng)風(fēng)壓監(jiān)控等功能，以便于后續(xù)維護(hù)工作。運(yùn)行結(jié)果通過國家建筑工程質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心監(jiān)測，完全符合規(guī)范要求，見表1。

2.4 合理選擇建筑裝飾材料，科學(xué)配置衛(wèi)生消毒設(shè)備

2.4.1 建筑材料選用 ICU整體內(nèi)部裝飾應(yīng)該選用環(huán)保、美觀、便于清潔的建筑材料，同時也要符合不積塵、防霉、防靜電、防腐蝕的要求。所以本項目的地面選用3mm厚耐磨橡膠卷材，墻身為彩鋼板隔墻，墻面與地面處陰角均為圓角，天花采用玻鎂復(fù)合彩鋼板吊頂。各病房門為外掛式醫(yī)用電動門或整體鋼板門，氣密防撞。

表1 驗收檢測結(jié)果

2.4.2 衛(wèi)生消毒設(shè)施和設(shè)備配置 醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生質(zhì)量好壞與醫(yī)院感染發(fā)生率呈正相關(guān)，有效的洗手、保持手部衛(wèi)生可以清除手上99%以上的各種暫住菌，切斷通過手傳播感染的途徑［5］。按照醫(yī)院感染預(yù)防控制的要求，本項目對ICU房間每床、走道及相關(guān)場地均配置了洗手設(shè)施和速干手消毒劑，以提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性。各洗手盆均采用紅外感應(yīng)水龍頭，提供24 h熱水保障。另外，針對污物處理間的場地和設(shè)備配置進(jìn)行了優(yōu)化。在緩沖間以外分別設(shè)置了消毒間、污物打包存放間和庫房。選用了醫(yī)用快速沖洗高溫消毒機(jī)，對患者使用的便盆、引流瓶、尿壺進(jìn)行全自動清洗和消毒，3～7min即可清洗消毒完畢。對醫(yī)用地巾等污染物品，從科室規(guī)模上考慮，暫時沒有使用全自動清洗設(shè)備，但配置了專用洗衣機(jī)，將浸泡消毒后的地巾等污染物清洗烘干，這些措施都極大降低了交叉感染風(fēng)險并提高了工作效率。

醫(yī)院ICU的升級改造是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要內(nèi)容。不同醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自身條件、管理模式等因地制宜，選擇符合自身實際需求的改造方案。通過升級改造，特別是合理地規(guī)劃布局和潔污流程，采用科學(xué)的潔凈空調(diào)系統(tǒng)以及配置足夠的洗消設(shè)施等措施共同來達(dá)到降低交叉感染的風(fēng)險，以及提高環(huán)境舒適度的目的。

［1］吳建軍.ICU人性化建設(shè)4重點［J］.中國醫(yī)院建筑與裝備2010，10(1):18-19.

［2］袁海英，唐以勇，楊 方，等.重癥監(jiān)護(hù)病房的建設(shè)與管理探討［J］.四川生理科學(xué)雜志2014，36(1):24-25.

［3］許鐘麟，沈晉明.醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范實施指南［M］.北京:中國建筑工業(yè)出版社，2014:93-94.

［4］胡必杰，胡國慶，盧 巖，等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)空氣凈化最佳實踐［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012:26-27.

［5］張 旭，賀 征，李 燕，等.廣州市醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生監(jiān)測與分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15(5):114-115.

Practice and Thinking on ICU Upgrading And Reconstruction in General Hospital

XU Jun

In this article，taking the ICU reconstruction project in Nanfang Hospital of Southern Medical University as an example，the role of those components in reducing the risk of infection，meanwhile，providing safe and comfortable treatment environment were explored.The components included ward planning and process layout，settings of air-cleaning and conditioning system，configuration of decoration materials and washing and sterilizing equipment.Hope this paper will provide useful reference for those similar reconstruction projects.

Intensive Care Unit;Reconstruction;Practical Experience

Nanfang Hospital of Southern Medical University，Guangzhou510515，China

R197.38

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.045

徐 俊:南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣東廣州 510515