何景培 陳海林 李玲波 銀含素 岑海文 黃之斌

右美托咪定在老年患者腰硬聯(lián)合麻醉中的應(yīng)用

何景培 陳海林 李玲波 銀含素 岑海文 黃之斌

目的探討右美托咪定在老年患者腰硬聯(lián)合麻醉中的應(yīng)用效果。方法選取我院行腰硬聯(lián)合麻醉的100例老年患者為研究對象，隨機(jī)分成兩組，每組50例，兩組麻醉確切后，10min內(nèi)觀察組給予右美托咪定，對照組給予0.9%氯化鈉注射液，比較兩組麻醉過程中的平均動脈壓、心率和鎮(zhèn)靜評分。結(jié)果兩組患者麻醉前、麻醉成功時平均動脈壓、心率和鎮(zhèn)靜評分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組給藥5min、10min、30min和60min的平均動脈壓、心率同對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組組間鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組。結(jié)論右美托咪定在老年腰硬聯(lián)合麻醉中發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用，對血流動力學(xué)無明顯影響。

右美托咪定;老年患者;腰硬聯(lián)合麻醉

我國正在步入老齡化社會，隨著年齡的增長，機(jī)體功能逐步下降，老年病越來越常見，對于接受手術(shù)治療的老年患者，麻醉效果直接關(guān)系患者的生命。李俊明等［1］報道指出老年患者因?qū)β樽硭幬锏拿舾行暂^大，臨床針對老年手術(shù)患者多采取腰硬聯(lián)合麻醉。腰硬聯(lián)合麻醉能在短時間內(nèi)阻斷感覺、運(yùn)動神經(jīng)，阻滯完全，但患者因恐懼、緊張出現(xiàn)難以忍受刺激，鎮(zhèn)靜藥物被應(yīng)用于手術(shù)麻醉中。右美托咪啶是新型鎮(zhèn)靜藥，對血流動力學(xué)的影響輕微，被應(yīng)用到椎管內(nèi)麻醉中，本研究探討右美托咪定在老年患者腰硬聯(lián)合麻醉中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月-2016年7月本院腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)的100例老年患者為研究對象，數(shù)字隨機(jī)表法分組，對照組:50例，年齡62～78歲，平均(69.8±7.2)歲，男28例，女22例，ASAⅠ級26例，ASAⅡ級24例;觀察組:50例，年齡61～77歲，平均(69.4±7.6)歲，男性29例，女性21例，ASAⅠ級27例，ASAⅡ級23例。排除嚴(yán)重感染、高血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾患等，組間年齡、性別、ASA等級比較無顯著差異(P＞0.05)，具可比性，兩組均自愿接受本次研究，簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前禁食6 h，進(jìn)入手術(shù)室后連接Solar8000M監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心電圖、呼吸頻率、血氧飽和度、平均動脈壓，患者取側(cè)臥位，開放靜脈通路，穿刺成功后選擇L3～4間隙腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%耐樂品［AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊證號:(100mg/10mL)H20140763］，劑量2mL，麻醉平面維持在T6以下，同時給與患者面罩吸氧(2 L/min)。觀察組麻醉成功后使靜脈注射右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字: H20090248)，劑量0.5 ug/kg，然后0.3～0.5 ug/(kg·h)維持。對照組麻醉成功后給與相同用量的0.9%氯化鈉注射液，使用方法同觀察組。手術(shù)結(jié)束前15min停止給藥。手術(shù)過程中密切觀察患者各項(xiàng)生命體征變化，平均動脈壓下降25%時給予麻黃堿，心率低于55次/min使用阿托品。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉前(T0)、麻醉成功(T1)、給藥5min(T2)、給藥15min(T3)、給藥30min(T4)、給藥60min(T5)的平均動脈壓、心率和鎮(zhèn)靜評分。鎮(zhèn)靜評分使用Ramsy評分［2］評估鎮(zhèn)靜效果，患者焦慮、躁動不安記作1分;配合良好、安靜記2分;對指令有反應(yīng)，并聽從指令記3分;嗜睡，對眉間輕叩或聽覺刺激有反應(yīng)，可喚醒記4分;嗜睡，對眉間輕叩或聽覺刺激遲鈍記5分;深度睡眠，對刺激無反應(yīng)記6分。3～4分為鎮(zhèn)靜效果滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者麻醉前、麻醉成功時平均動脈壓、心率和鎮(zhèn)靜評分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組給藥5min、10min、30min和60min的平均動脈壓、心率同對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組組間鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組各時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較(n=50，±s)

表1 兩組各時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較(n=50，±s)

T0 T1 T2 T3 T4 T5心率(次/min) 觀察組89±9 87±7 85±8 78±9 75±9 72±8對照組 88±8 90±8 88±9 82±8 79±10 78±9 t0.60 1.70 1.80 1.90 1.80 1.90 P0.60 0.07 0.07 0.06 0.07 0.06平均動脈壓(mmHg) 觀察組 110±9 106±7 105±6 101±8 102±9 103±7對照組 111±10 107±7 105±7 102±7 100±8 104±8 t0.50 0.70 0.50 0.70 1.20 0.70 P0.60 0.50 0.60 0.50 0.20 0.50鎮(zhèn)靜評分 觀察組 1.6±0.4 2.1±0.2 3.1±0.6 3.9±0.6 4.2±0.7 4.3±0.7對照組 1.7±0.4 2.2±0.3 2.1±0.7 2.0±0.8 2.0±0.7 1.8±0.6 t1.20 1.90 7.70 13.40 14.60 19.20 P0.30 0.06＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

國內(nèi)老年外科疾病在整個外科病中的比例已超過50%［3］，衰老而發(fā)生的全身性退變是自然現(xiàn)象，重要器官功能下降，使得老年患者在接受麻醉過程中更容易發(fā)生功能失代償。下肢、下腹手術(shù)常采用連續(xù)硬膜外麻醉，但因老年患者椎管狹窄，就算小劑量的麻醉藥也可能導(dǎo)致廣泛麻醉平面。周洪彬等［4］報道提示如果血壓波動幅度超過30%，術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率顯著提高，因此在腰硬聯(lián)合麻醉中控制好血壓對心血管事件的預(yù)防非常重要。另外連續(xù)硬膜外麻醉的時間較長，麻醉阻滯效果不一，一般需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物作為輔助，可能對血流動力學(xué)存在影響。腰硬聯(lián)合麻醉綜合腰麻、硬膜外麻醉的特點(diǎn)［5-7］，具有阻滯效果確切、起效快等特點(diǎn)，作用時間靈活，可隨時追加藥物，逐漸成為老年手術(shù)患者的重要麻醉方式。

腰硬聯(lián)合麻醉患者的意識相對清醒，會感受到手術(shù)的實(shí)施，因此會存在恐懼、焦慮等，手術(shù)操作也會引起患者的諸多不適，這些均會加大心腦血管意外的風(fēng)險［8］。因此患者完成麻醉誘導(dǎo)后適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物能夠緩解緊張情緒，同時消除患者對不良刺激的記憶。理想靜脈藥物的特點(diǎn)主要包括:鎮(zhèn)靜且易喚醒、鎮(zhèn)痛且抗焦慮、無蓄積、無呼吸抑制、血流動力學(xué)穩(wěn)定。丙泊酚、苯二氮卓類藥是臨床常見的鎮(zhèn)靜藥物，具有催眠、抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛等作用，但鎮(zhèn)痛效果不佳，且存在一定的呼吸抑制，不利于術(shù)后及時蘇醒。右美托咪啶是一種 α2腎上腺素能受體激動劑，該藥物具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛等效果，并且在發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果的同時可喚醒，對呼吸的抑制輕微，在臨床麻醉中應(yīng)用越來越廣泛［9-13］。該藥物的作用機(jī)制是通過激活中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的腎上腺素能受體發(fā)揮抗交感神經(jīng)作用，通過抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動，使交感神經(jīng)張力降低，同時加強(qiáng)迷走神經(jīng)心臟反射。郭偉華［14］研究指出右美托咪定對血流動力學(xué)影響受到藥物劑量和速度的影響，低劑量給藥達(dá)不到麻醉效果，快速、大劑量給藥會造成短暫性高血壓，造成反射性心率減慢，因此控制藥物劑量和速度對血流動力學(xué)改變非常關(guān)鍵。本研究中觀察組使用右美托咪定的劑量和速度根據(jù)鎮(zhèn)靜評分制定，臨床實(shí)踐證明劑量和速度控制在0.5 ug/(kg·h)以內(nèi)時鎮(zhèn)靜評分在3～4分之間，鎮(zhèn)靜效果滿意并且麻醉過程中觀察組的平均動脈壓、心率均在可控范圍，同對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明右美托咪定對老年患者的血流動力學(xué)的影響輕微。老年患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)對刺激的反應(yīng)下降，鎮(zhèn)靜藥物對血流動力學(xué)存在影響，所以適當(dāng)控制劑量，延長用藥時間可較好地糾正對血流動力學(xué)的影響。觀察組患者在應(yīng)用右美托咪定后鎮(zhèn)靜評分在3～4分，鎮(zhèn)靜效果滿意度明顯，對照組的鎮(zhèn)靜評分在2分左右，0.9%氯化鈉注射液無鎮(zhèn)靜效果，因此符合腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用。良好的鎮(zhèn)靜效果能夠緩解手術(shù)刺激給老年患者造成的不適反應(yīng)，消除患者對手術(shù)操作的不良記憶，這對患者術(shù)后身心康復(fù)有著重要的意義。同時患者可以被及時喚醒，這樣可增加同操作醫(yī)師的配合，保證手術(shù)的順利實(shí)施。有研究指出右美托咪定對呼吸有輕微抑制作用，但相較于苯二氮卓類藥物的抑制作用，該藥物的作用效果要輕微得多［15-16］。本研究中觀察組麻醉各個時間點(diǎn)的心率變化不明顯，在可控范圍內(nèi)，說明該藥物對呼吸抑制作用較輕微，和已有報道結(jié)果［7］基本相符。

綜上所述，右美托咪定在老年腰硬聯(lián)合麻醉中發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用，對血流動力學(xué)無明顯影響，值得推廣應(yīng)用。

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Application of Dexmedetomidine in Combined Spinal and Epidural Anesthesia for Elderly Patients

HE Jingpei，CHEN Hailin，LI Lingbo，et al

ObjectiveTo study the applied effect of dexmedetomidine in elderly patients with combined spinal and epidural anesthesia(CSEA).Methods100 cases of elderly patients in our hospital were selected as the research objects and randomly divided into two groups，50 cases in each group.Dexmedetomidine was given within10min after anesthesia in the observation group while0.9%sodium chloride in the control group.Compare mean arterial pressure，heart rate and sedation score in two groups during anesthesia.ResultsThere was no statistically significant difference on mean arterial pressure，heart rate and sedation score between two groups before and after anesthesia.There was no statistically significant difference on mean arterial pressure and heart rate between two groups5min，10min，30min and60min after the medication was given.Sedation score was significantly higher in observation group than in control group.ConclusionDexmedetomidine has a good sedation effect in elderly patients during CSEA whilst it has no obvious interference on hemodynamic status.

Dexmedetomidine;Elderly Patients;Combined Spinal and Epidural Anesthesia

Maoming city people's hospital，Maoming525000，China

R614.4

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.018

何景培 陳海林 銀含素 岑海文 黃之斌:茂名市人民醫(yī)院 廣東茂名 525000

李玲波:茂名市醫(yī)學(xué)會 廣東茂名 525000