張偉科

摘要：隨著保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐呈現(xiàn)蔓延態(tài)勢(shì)，如影隨形，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐已經(jīng)成為大數(shù)據(jù)時(shí)代研究的方向和核心。本文利用在實(shí)踐中廣泛應(yīng)用的數(shù)據(jù)質(zhì)量檢驗(yàn)方法Benford法則以及統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)方法，以某保險(xiǎn)公司醫(yī)療險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)為樣本，檢驗(yàn)Benford法則在識(shí)別醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的有效性和可行性，并采用統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的實(shí)證研究方法，從而找出可能存在保險(xiǎn)欺詐樣本的方法。

關(guān)鍵詞：Benford法則；醫(yī)療保險(xiǎn)；保險(xiǎn)欺詐；統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)

一、文獻(xiàn)綜述

Benford法則由美國(guó)數(shù)學(xué)家、天文學(xué)家Simon Neweomb在1881年首次發(fā)現(xiàn)。到了1938年，美國(guó)GE的物理學(xué)家Frank Benford注意到同樣的現(xiàn)象，并且通過大量的數(shù)據(jù)對(duì)該觀點(diǎn)進(jìn)行了證實(shí)。Benford法則作為一種簡(jiǎn)單易行的數(shù)據(jù)檢測(cè)方法，已經(jīng)在經(jīng)濟(jì)審計(jì)等領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。Carlaw（1988）通過Benford法則對(duì)新西蘭證券交易所所有上市公司的收益數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示收益數(shù)據(jù)存在著認(rèn)為操縱跡象。Thomas（1989）運(yùn)用Benford法則分析了美國(guó)上市公司凈利潤(rùn)的前兩位數(shù)字，研究顯示盈利和虧損公司對(duì)凈利潤(rùn)存在著人為操縱行為。Nigrini（1977）將Benford法則應(yīng)用到了稅務(wù)、會(huì)計(jì)等領(lǐng)域。Pericchi.L（2011）將Benford法則應(yīng)用到了美國(guó)總統(tǒng)選舉是否公平的檢測(cè)。綜上所述，Benford法則在經(jīng)濟(jì)等領(lǐng)域中得到了大量的應(yīng)用。

二、Benford法則的基本原理

經(jīng)過研究，F(xiàn)rank Benford得出這樣的一個(gè)結(jié)論：對(duì)于大量自然統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，每個(gè)位置上的數(shù)字分布存在著一定的規(guī)律，呈單調(diào)下降趨勢(shì)。其首位數(shù)字是數(shù)字d2的概率分布為：

P（d2）=∑9d1=1log10（1+1d1·d2），d2=（0，1，2，3…9）（1）

這就是Benford法則。其中，首位數(shù)字是指左邊第一位非零的有效數(shù)字。

根據(jù)Benford法則，沒有人為操縱的高質(zhì)量數(shù)據(jù)各個(gè)位置上數(shù)字的分布應(yīng)該遵循上述規(guī)律，并且樣本越大，這種概率分布越應(yīng)該符合Benford法則。如果存在欺詐或者弄虛造假的行為，這種概率分布規(guī)律可能被打破。可以用x2擬合優(yōu)度檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)系數(shù)等方法來檢驗(yàn)各個(gè)位置上數(shù)字的概率分布是否符合Benford法則。

三、實(shí)證結(jié)果與分析

本研究的數(shù)據(jù)全部來源于某人壽保險(xiǎn)公司理賠數(shù)據(jù)，包括2013年1月至2014年10月所有醫(yī)療險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)，其中刪除了拒賠和賠付金額為0的數(shù)據(jù)樣本。

本文將從兩個(gè)方面對(duì)保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對(duì)保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)首位數(shù)字1至9這九個(gè)自然數(shù)和第二位數(shù)字0至9這十個(gè)自然數(shù)分別利用Benford法則進(jìn)行可靠性分析。然后運(yùn)用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)中的x2擬合優(yōu)度檢驗(yàn)來估計(jì)每個(gè)數(shù)字出現(xiàn)的次數(shù)和Benford法則期望次數(shù)之間分布的整體擬合程度，利用z值來檢驗(yàn)具體每個(gè)數(shù)字的出現(xiàn)頻率的差異程度，從而驗(yàn)證保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)的首位和第二位數(shù)字的分布規(guī)律與Benford法則下的期望規(guī)律是否一致。x2檢驗(yàn)的公式如下：

首先我們通過表2來觀察保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)首位數(shù)字出現(xiàn)的次數(shù)和頻率與Benford法則是否一致。

從表2可以看出，保險(xiǎn)理賠金額首位數(shù)字的實(shí)際頻率總體上呈遞減趨勢(shì)，但是首位數(shù)字5的分布頻率稍大于數(shù)字4的實(shí)際頻率，首位數(shù)字8的實(shí)際頻率稍大于數(shù)字7的實(shí)際頻率，首位數(shù)字1的實(shí)際頻率明顯大于Benford法則的期望頻率，首位數(shù)字2的實(shí)際頻率明顯小于Benford法則的期望頻率，其他數(shù)字的頻率分布與Benford法則的期望頻率相差較小。以上差異是否在我們可以接受的范圍內(nèi)，本文利用統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行擬合優(yōu)度x2檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果如表2所示。

從表2可以看出，在0.05顯著性水平下，8個(gè)自由度的x2臨界值為15.507，而保險(xiǎn)賠付金額首位數(shù)字的x2檢驗(yàn)值為1080.19，遠(yuǎn)大于臨界值15.507，所以我們拒絕H0假設(shè)，接受H1假設(shè)，即賠付金額的首位數(shù)字出現(xiàn)次數(shù)與Benford法則的期望次數(shù)有顯著差異，換句話說，賠付金額存在著人為操作因素，可能存在著保險(xiǎn)欺詐。結(jié)合相關(guān)系數(shù)r=0.967，可以看出保險(xiǎn)賠付金額首位數(shù)字與benford法則存在著顯著的相關(guān)性，但是Pearson相關(guān)系數(shù)r≤0.97，可以認(rèn)為該保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)存在著欺詐。

四、結(jié)論

本文從一個(gè)全新的視角，運(yùn)用Benford法則對(duì)某保險(xiǎn)公司2013年1月至2014年10月醫(yī)療險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)是否存在欺詐進(jìn)行了分析研究。從x2檢驗(yàn)結(jié)果和Pearson相關(guān)系數(shù)值來看：首位數(shù)字分布的x2值為1080.19，遠(yuǎn)大于0.05顯著性水平下、自由度為8的x2分布臨界值15.507，相關(guān)系數(shù)r=0.967<0.97，因此我們可以認(rèn)為該保險(xiǎn)賠付數(shù)據(jù)首位數(shù)字是不準(zhǔn)確的，存在著欺詐；綜合上述分析，筆者認(rèn)為該保險(xiǎn)公司醫(yī)療險(xiǎn)賠付數(shù)據(jù)不符合Benford法則，存在著保險(xiǎn)欺詐。

參考文獻(xiàn)：

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