王一

摘要：隨著近年來醫(yī)療糾紛的上升，醫(yī)療職業(yè)責任保險已成為當今中國的一個熱點問題。本文分析了我國現行醫(yī)療職業(yè)責任保險的問題，針對我國的基本國情及醫(yī)療職業(yè)責任保險的現狀，提出應當建立醫(yī)療責任強制保險制度并分析了其優(yōu)勢，相信會對我國醫(yī)療職業(yè)責任強制保險的發(fā)展從而緩解醫(yī)療糾紛、維護醫(yī)療秩序起到積極作用。

關鍵詞：醫(yī)患矛盾；醫(yī)療職業(yè)責任保險；醫(yī)療職業(yè)責任強制保險

一、背景

近年來我國醫(yī)療事故頻發(fā)。中國紅十字會統(tǒng)計顯示，中國每年醫(yī)療損害事件造成約40萬人非正常死亡，是交通事故致死人數的4倍。另一方面，伴隨著我國經濟騰飛，人民生活水平大幅提高，物質文化生活越發(fā)豐富，人們的價值觀念發(fā)生了改變。人們越來越注重身體健康，醫(yī)療保健需求逐漸增加。同時人們的法律意識和自我保護意識也越來越強。民眾對醫(yī)療質量要求大大提高，但是醫(yī)療相關事故發(fā)生率卻居高不下，這種矛盾使得民眾對醫(yī)療的不滿與日俱增。當前，醫(yī)患關系已經緊張到了非常嚴重的程度，醫(yī)療糾紛事件劇增，甚至暴力襲醫(yī)的事件也屢見不鮮。醫(yī)鬧事件在我國頻頻發(fā)生，2015年1月至5月，僅廣東省醫(yī)鬧事件就有208件。雖然《刑法修正案九》將“醫(yī)鬧”入刑，但是沒有解決醫(yī)患糾紛。嚴峻的醫(yī)患矛盾和醫(yī)療職業(yè)風險已經開始威脅醫(yī)療秩序的正常運行。

我國現有的醫(yī)療糾紛處理主要有雙方協(xié)商、申請行政部門調解和訴訟。但是這幾種處理方式都很難兼顧雙方利益，從糾紛發(fā)生到達成一致，往往持續(xù)相當長的時間，這就給雙方造成巨大的精力和成本消耗。

醫(yī)療責任保險是職業(yè)責任保險的一種，指投保醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在保險期內，因醫(yī)療責任發(fā)生經濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔賠償責任。醫(yī)療責任保險作為分散醫(yī)療職業(yè)風險、緩解醫(yī)患矛盾的一種重要手段，在西方發(fā)達國家已經約有一百多年的歷史，并已取得明顯成效。但我國的醫(yī)療責任保險市場尚處于起步階段，在實際操作中存在諸多問題，其作用未得到應有的發(fā)揮。

二、我國現行醫(yī)療責任保險存在的問題

（一）相關法律法規(guī)不健全，事故鑒定困難

醫(yī)療責任保險承擔的是被保險人依法應承擔的醫(yī)療賠償責任，而我國醫(yī)療損害賠償法律制度不完善，醫(yī)療責任性質認定往往不確定，使保險公司面臨的經營風險難以控制。醫(yī)療事故、醫(yī)療過失及醫(yī)療意外引起的民事賠償糾紛的責任性質認定和區(qū)分十分困難，保險公司對于推進醫(yī)療責任保險普及比較謹慎。另外，現行醫(yī)療責任保險產品結構單一，僅僅對醫(yī)療事故進行賠付，但是是否屬于醫(yī)療事故需要相關部門鑒定。鑒定為醫(yī)療事故的，才能受到保險公司賠付。但是實際上許多醫(yī)院不愿通過鑒定確認醫(yī)療糾紛是否屬于醫(yī)療事故，因為醫(yī)療事故會影響醫(yī)生個人的年終考核和評級，也會對醫(yī)院的聲譽造成損害。所以大部分醫(yī)院更傾向于與患者私了。所以醫(yī)療機構也大多對于參加醫(yī)療責任保險持觀望態(tài)度。

（二）缺乏醫(yī)療風險數據統(tǒng)計資料

非壽險產品都會運用精算技術來進行科學的分析計算。但我國由于醫(yī)療責任保險發(fā)展歷史簡短，無論從醫(yī)療機構角度還是保險公司方面都缺乏詳實的理賠歷史數據。沒有豐富的風險發(fā)生的數據資料積累，無法滿足精算要求，就無法厘定出合理的保險費率。此外，即便發(fā)生事故，當事醫(yī)療機構也不愿意將事件披露，保險公司難以掌握真實情況。致使市場上醫(yī)療責任保險產品的費率厘定還停留在經驗費率階段，無法像美國醫(yī)療責任保險機構那樣針對不同的醫(yī)療風險情況差異化制定費率。這種定價不能反映國內醫(yī)療責任風險的真實情況。醫(yī)療機構相關數據的不透明，這在一定程度上制約著醫(yī)療責任保險業(yè)務的發(fā)展。

（三）醫(yī)療機構參保率過低，道德風險和逆向選擇嚴重

一般來說，同類型的風險單位參保越多，越能減少及分散保險公司本身的風險?？墒俏覈壳暗尼t(yī)療責任保險參保率往往只有7%-8%，參保率低，收到的保險費總額就少，不僅風險不易分散，當出現大額醫(yī)療賠償時也很難賠付。而愿意參保的醫(yī)療機構以及參保的科室往往風險巨大，投保的逆向選擇現象嚴重，這就違背了保險的“大數定律”，使保險公司的運營風險大幅增加。保險公司為了自身經營不得不將最高賠付限額設定得很低，限制了醫(yī)療責任保險轉移和分散風險的作用，這使得醫(yī)院也不愿意花錢購買保險。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構往往不主動報告，個別醫(yī)療機構和醫(yī)生甚至利用醫(yī)療責任保險騙取賠款，這樣不利于醫(yī)療責任保險的進一步發(fā)展。

（四）在我國當前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)療責任保險很難在實質上緩解醫(yī)療責任糾紛

一旦出現醫(yī)患矛盾，患者家屬往往采取暴力手段如封堵醫(yī)院、打砸醫(yī)院設備和醫(yī)護人員等“醫(yī)鬧”方式來威脅相關醫(yī)療機構；醫(yī)院面對現實威脅往往被迫就范；政府出于維護社會穩(wěn)定的考慮也往往會要求醫(yī)院滿足患者及其家屬的需要，涉事多方都不愿走法律途徑來解決問題。在這種復雜的情況下即使政府相關部門也很難有所作為，那么保險公司的介入調解能否解決問題就要打個問號了。

三、建立醫(yī)療責任強制保險制度

現行的醫(yī)療責任保險制度存在諸多問題，可以考慮在全國范圍建立醫(yī)療責任強制保險制度。

（一）醫(yī)療責任強制保險是一種政策保險

政策保險是國家為了促進個別產業(yè)的發(fā)展，運用政策支持或財政補貼等手段對該領域的危險保險給予保護或扶持的一類特殊類型的保險業(yè)務。政策保險不同于商業(yè)保險和社會保險，不受《保險法》制約，也不受社會保險法規(guī)政策規(guī)范，而是由另行制訂的專門政策法規(guī)來規(guī)范。針對醫(yī)療責任強制保險專門制定相關法律，就能彌補醫(yī)療責任領域法律法規(guī)不健全的問題。將醫(yī)療職業(yè)保險確立為政策性強制保險，制訂專門的政策規(guī)范，針對性建立獨立的醫(yī)療責任鑒定機構，明確醫(yī)療糾紛中的事故責任，將糾紛雙方可以通過法律途徑更好的對自身利益進行訴求。

（二）強制投保保證投保率，風險分散作用得到有效發(fā)揮

其他強制保險如交強險，買到車就必須購買，所以交通事故造成的損失能在更廣的范圍進行分擔。建立醫(yī)療責任強制保險制度就是要達到類似的目標，立法強制醫(yī)療機構必須投保。只要投保數量夠多，大數定律就能發(fā)揮總用，風險轉移和分攤就更加有效，保險公司的經營也會更加穩(wěn)健。保險公司就可以適當提高賠付限額，更好的將醫(yī)療風險轉移。

同時參保醫(yī)院夠多，投保費用在更廣的范圍得以分攤，事故處理成本也會降低。這就形成規(guī)模效應，費率必然會大幅下降。在精算技術上也可以依托大量樣本，通過不斷積累數據可以更好的制定保險費率費率。隨著費率制定越發(fā)精細化，對不同醫(yī)療就夠、不同科室乃至不同個人的差異化定價也會逐漸成熟，讓風險和保費相關就能在一定程度上減少逆向選擇的發(fā)生。

（三）政府主導的醫(yī)療責任強制保險在解決醫(yī)療糾紛上具有一定的優(yōu)勢的

首先，在我國的現實環(huán)境中，政府及相關部門的相對強勢，相比商業(yè)保險公司可以對一些無理取鬧的“醫(yī)鬧”行為起到一定的威懾或化解作用。其次，政府可以給予財政支持，如對相關保險公司的醫(yī)療責任強制保險業(yè)務進行稅收減免、財政補貼，也可以直接出錢購買保險或者與醫(yī)院共同承擔保費，由政府來推廣是最容易的。最后，從緩解醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)療秩序的角度看，實行強制性醫(yī)療責任保險有一定優(yōu)勢，只要在政府的主導下將醫(yī)患雙方矛盾納入設立好的框架之內，賠付及時到位，就能更有效地處理醫(yī)患糾紛。

參考文獻：

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