張?zhí)觳? 指導(dǎo):張培彤

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；張培彤；肝癌；茵陳五虎白蛇湯

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.032

中圖分類(lèi)號(hào)：R273.57 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）04-0112-02

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年全世界肝癌新發(fā)74.8萬(wàn)例，其死亡率居第3位[1]。中國(guó)占全球新發(fā)肝癌患者的52.7%，居全球第1位，且仍在增長(zhǎng)[2]。肝癌的傳統(tǒng)治療方法首選手術(shù)切除，另外，肝動(dòng)脈介入栓塞治療是目前臨床常采用的手段，對(duì)血供豐富的肝癌療效較好，但對(duì)肝功能不佳、腫物偏大、腫瘤發(fā)生播散者并不適宜。很多早期不能手術(shù)的小肝癌采用現(xiàn)代放療技術(shù)，如伽馬刀可獲得根治，且肝功能損傷較小，但對(duì)晚期及大肝癌卻幾乎無(wú)能為力[3]。靶向治療藥物索拉菲尼因不良反應(yīng)大、易產(chǎn)生耐藥且價(jià)格昂貴而受到限制[4]。化療目前效果較差。

中醫(yī)治療肝癌具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，可與西醫(yī)療法相互取長(zhǎng)補(bǔ)短。不僅在配合手術(shù)、肝動(dòng)脈介入栓塞、放療和靶向治療方面療效滿(mǎn)意，即使單獨(dú)應(yīng)用也顯示了很好效果。張培彤博士是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院腫瘤學(xué)科帶頭人，從事30年中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床工作，經(jīng)驗(yàn)豐富，其自制茵陳五虎白蛇湯治療肝癌效果良好。筆者有幸侍診左右，獲益匪淺?，F(xiàn)將張師治療2例病案介紹如下，以饗同道。

1 典型病例

案例1：患者，男，66歲，有乙肝病史20余年，因肝區(qū)不適，食欲減退，乏力較明顯，體質(zhì)量下降，于2013年6月4日在外院行CT示“左肝占位，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移；肝硬化；膽囊多發(fā)結(jié)石”，生化檢查示“血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶61 U/L，γ-轉(zhuǎn)肽酶77 U/L，甲胎蛋白（AFP）0.14 IU/L”，臨床診斷考慮原發(fā)性肝癌，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。因既往行心臟冠狀動(dòng)脈支架術(shù)，一直采用抗凝治療，且身體狀況不佳，不愿進(jìn)行西醫(yī)治療而求助張師。

2013年6月20日初診：乏力明顯，活動(dòng)即心慌，納差，右手發(fā)熱，大便干、一二日一行，體質(zhì)量下降明顯，3個(gè)月內(nèi)下降5 kg。查：舌紫，苔黃，脈沉取無(wú)力、略數(shù)。辨證為瘀毒內(nèi)熱、肝脾失和，擬化瘀清熱、調(diào)和肝脾、軟堅(jiān)散結(jié)。方以茵陳五虎白蛇湯加減：茵陳30 g，虎杖10 g，五味子10 g，五倍子10 g，雞內(nèi)金30 g，炒山楂10 g，白英15 g，蛇莓15 g，白花蛇舌草30 g，山慈菇15 g，炙鱉甲10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，丹參10 g，紫草10 g，黃連10 g，黃芩10 g，生地黃15 g，玄參15 g。每日1劑，水煎服。配合金龍膠囊（北京建生藥業(yè)有限公司，1.0 g/粒）3粒/d；軟堅(jiān)消瘤片（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院院內(nèi)制劑，1.0 g/片）3片/d以破瘀軟堅(jiān)散結(jié)、解郁通絡(luò)。

2013年7月11日二診：體力、食欲略有好轉(zhuǎn)，仍大便干、二三日一行。舌略紫，苔黃，脈沉細(xì)弦。乃瘀熱尚在，擬守方加苦參10 g、大黃（后下）10 g，以加強(qiáng)清熱通腑之力。中成藥繼服。

2013年9月12日三診：3 d前復(fù)查AFP 0.012 IU/L。精神壓力減小，輕度乏力，尿黃，口干，納可。體質(zhì)量未再繼續(xù)下降。舌紫，苔薄黃，脈沉細(xì)弦。此后以首診方為基礎(chǔ)隨癥加減，茵陳由30 g逐漸加至60 g；加浙貝母，且由30 g逐漸加量至75 g；加黃芪，由30 g逐漸增至60 g，以益氣補(bǔ)中托毒；另依其內(nèi)生毒熱程度加苦參10 g、龍膽10 g、大黃（后下）10 g以加強(qiáng)清熱解毒之功，并加全蝎3 g。中成藥同前。

2015年1月8日查B超示“肝硬化、肝囊腫，膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊壁多發(fā)膽固醇結(jié)晶，副脾，肝臟未見(jiàn)腫物”，胸部CT示“雙肺病灶已消失”。卡氏（KPS）評(píng)分持續(xù)保持在80～90分。

案例2：患者，男，70歲，有慢性乙型肝炎、高血壓、糖尿病史，因肝區(qū)疼痛不適，乏力，體質(zhì)量下降明顯，雙下肢水腫，2013年4月6日在外院查B超診斷為“肝硬化、肝實(shí)性惡性腫瘤，慢性膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石，脾內(nèi)多發(fā)實(shí)性腫物”，AFP>3000 μg/L。

2013年4月28日初診：患者自感無(wú)力明顯，肝區(qū)刺痛，食欲不振、厭油膩，體質(zhì)量下降（3個(gè)月下降4 kg），小便每夜3～4次，大便日行1～2次，雙下肢輕度水腫，舌紫，苔黃厚，脈弦數(shù)。辨證為瘀毒內(nèi)阻、肝經(jīng)郁熱，肝脾不和，治以化瘀清熱、調(diào)肝健脾、軟堅(jiān)散結(jié)。方以茵陳五虎白蛇湯加減：茵陳30 g，虎杖10 g，五味子10 g，五倍子10 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)10 g，白英15 g，蛇莓15 g，白花蛇舌草30 g，山慈菇15 g，黃連10 g，黃芩10 g，雞內(nèi)金30 g，炒山楂10 g，炙鱉甲（先煎）10 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，黃芪30 g，紫草10 g，浙貝母30 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g。每日1劑，水煎服。配服西黃解毒膠囊（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院院內(nèi)制劑）0.5 g，3次/d。

2013年6月2日二診：患者一般情況轉(zhuǎn)好，肝區(qū)刺痛減輕，輕度乏力，但體質(zhì)量仍緩慢下降。舌紫（因舌苔厚度較前變薄，舌體顯現(xiàn)小瘀斑），苔黃，脈沉。守方將黃芪增至45 g以增強(qiáng)益氣補(bǔ)中托毒之力，茵陳45 g，加薏苡仁60 g以清肝健脾利濕，浙貝母逐漸增至60 g加強(qiáng)化痰軟堅(jiān)之功效，加龍膽10 g、苦參10 g以增強(qiáng)清利肝膽之功。中成藥同前。

2013年8月25日三診：體質(zhì)量已不再下降，病情趨于穩(wěn)定，面色黯，精力和納食尚可，舌紫、有瘀斑，苔根黃，脈左弦有力兼數(shù)、右脈沉略弱于左。乃熱毒雖有減輕，但血瘀證仍較明顯，故在清利肝膽熱毒基礎(chǔ)上，加強(qiáng)活血化瘀之力。改方為：黃芪45 g，陳皮10 g，桃仁10 g，紅花6 g，當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，生地黃10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，茵陳30 g，虎杖10 g，五味子10 g，雞內(nèi)金30 g，蛇莓15 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草6 g，龍膽10 g，苦參10 g。中成藥同前。

2014年12月13日四診：體質(zhì)量穩(wěn)定，精神好，肝區(qū)時(shí)有隱痛。舌紫黯、有瘀斑、舌兩側(cè)可見(jiàn)肝癭線，苔黃，脈沉弦數(shù)。治以活血化瘀行氣、軟堅(jiān)散結(jié)，方以膈下逐瘀湯加味：黃芪45 g，桃仁10 g，紅花10 g，川芎6 g，當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，烏藥6 g，五靈脂6 g，延胡索10 g，制香附6 g，枳殼6 g，牡丹皮15 g，炙甘草6 g，浙貝母45 g，知母15 g，茵陳30 g，五味子10 g，雞內(nèi)金30 g，炒山楂10 g，炙鱉甲（先煎）10 g，白英15 g，蛇莓15 g，白花蛇舌草30 g，山萸肉15 g。根據(jù)患者病情變化，逐漸將浙貝母加量至120 g，知母改為30 g，加陳皮10 g、清半夏10 g以軟堅(jiān)化痰散結(jié)；黃芪逐漸加量至120 g以補(bǔ)中益氣健脾；若有下肢水腫，視水腫輕重，酌加茯苓90～120 g、豬苓30 g，或黑白牽牛子各3 g等以健脾利水。一直服藥至2015年10月復(fù)診時(shí)一般狀況很好，能進(jìn)行游泳等鍛煉項(xiàng)目，KPS評(píng)分90～100分。

2 討論

肝癌屬中醫(yī)“癥積”“積聚”范疇，其生存期短，死亡率高。肝癌病位在肝，因肝與膽相表里，肝與脾有生克制化關(guān)系，脾與胃相表里，肝腎同源，故肝癌的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后與膽、脾胃、腎密切相關(guān)。其病性早期以氣滯、血瘀、濕熱等邪實(shí)為主，日久則兼見(jiàn)氣血虧虛、陰陽(yáng)兩虛，終致本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。肝癌病機(jī)演變復(fù)雜，由肝本臟自病或由他臟病及于肝，肝失疏泄是其病機(jī)演變的中心環(huán)節(jié)。肝失疏泄可致氣滯、血瘀、濕熱，三者蘊(yùn)結(jié)于肝而見(jiàn)多種臨床表現(xiàn)。日久累及脾、胃、膽、腎，終致肝不藏血、脾不統(tǒng)血而出現(xiàn)血證，邪毒蒙蔽清明腦竅而合并昏迷，肝、脾、腎三臟受病而轉(zhuǎn)為臌脹。若在治療過(guò)程中能阻斷或延滯其中任何一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)都可延緩病情。

張師臨證強(qiáng)調(diào)辨證與辨病相結(jié)合，著重從瘀、熱、濕進(jìn)行治療，抓住肝、脾、腎三臟及膽、胃二腑，從化瘀軟堅(jiān)、清熱祛毒、利濕除痰三方面入手研制出茵陳五虎白蛇湯，取得良效。具體運(yùn)用上，熱重者可酌加黃芩、黃連、苦參、龍膽，甚至大黃以助瀉肝利膽通腑之力；納差者加雞內(nèi)金、炒山楂以健脾消食，增進(jìn)食欲；乏力甚而中氣不足者逐漸加大黃芪用量，且有補(bǔ)中健脾利水之功；脾失健運(yùn)，痰濕難化者加陳皮、清半夏、茯苓、麩炒白術(shù)；如有肝區(qū)、胃脘氣滯癥狀，可加延胡索、柴胡、木香、砂仁等；腎精不足則酌用山萸肉、熟地黃、山藥、枸杞子、女貞子。在熱邪逐漸得清、瘀逐漸得化、脾氣逐漸恢復(fù)時(shí)，可逐漸加大浙貝母用量，并循序漸進(jìn)使用全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、九香蟲(chóng)、土鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥物以加強(qiáng)化痰軟堅(jiān)、搜經(jīng)剔絡(luò)之功。總之，臨證靈活運(yùn)用本方，可扶正祛邪兼顧，祛邪而不傷正，以達(dá)到腫瘤縮小或長(zhǎng)期帶瘤生存的目的。

參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2015-10-11）

（修回日期：2015-12-28；編輯：梅智勝）