●莫婷婷

腹腔鏡下膽總管探查術(shù)手術(shù)護(hù)理分析

●莫婷婷

目的總結(jié)腹腔鏡下膽總管探查術(shù)(LCBDE)的手術(shù)護(hù)理，以進(jìn)一步提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。方法回顧性分析20例經(jīng)腹腔鏡下膽總管探查術(shù)患者的手術(shù)護(hù)理資料。結(jié)果20例手術(shù)全部成功,無1例中轉(zhuǎn)開腹,手術(shù)護(hù)理配合良好，順利出院,無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論經(jīng)腹腔鏡下膽總管探查，膽總管取石術(shù)對患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快,住院時間短，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中熟練的配合技巧，術(shù)后對精密儀器的認(rèn)真清洗保養(yǎng)是手術(shù)進(jìn)行的重要保證。

腹腔鏡；膽道鏡；手術(shù)護(hù)理

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡與膽道鏡器械和技術(shù)的更新，腹腔鏡膽道探查取石術(shù)越來越為人們所重視并得到廣泛應(yīng)用。本院對2015年1月～2015年12月進(jìn)行手術(shù)的20例患者膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石行腹腔鏡下膽囊切除的同時,配合使用纖維膽道鏡膽總管切開取石、T管引流術(shù),加強(qiáng)了手術(shù)前的準(zhǔn)備、手術(shù)中配合和觀察以及手術(shù)后的處理,手術(shù)配合順利?，F(xiàn)將護(hù)理配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例,男6例,女14例,平均年齡49歲,60歲以上6例。其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石16例,單純膽總管結(jié)石3例,1例膽總管結(jié)石合并左肝管結(jié)石,患者術(shù)前均有腹痛、發(fā)熱或黃疸病史,術(shù)前均經(jīng)B超檢查確診,且膽總管擴(kuò)張,直徑為10～25mm。

1.2 手術(shù)方法

四孔法行腹腔鏡手術(shù),先解剖膽囊三角、游離膽囊動脈和膽囊管,用鈦夾夾閉后先不切斷。向右外側(cè)牽拉膽囊,用電凝鉤或剪刀解剖暴露膽總管,用膽囊穿刺鉗穿刺抽出膽汁證實(shí)為膽總管后,于膽總管前壁縱行切開膽總管10～15mm,術(shù)中膽道鏡經(jīng)劍突下Trocar置入膽總管切開處觀察肝內(nèi)外膽道,對膽道內(nèi)游離或與膽管壁粘連較松弛的結(jié)石,通過取石籃取石,取盡結(jié)石后,經(jīng)膽道鏡注入大量生理鹽水沖洗膽道上下兩端。根據(jù)探查膽總管的管徑選擇相應(yīng)型號的T管(18～24F),寧大勿小,以防術(shù)后膽道殘余結(jié)石存在,經(jīng)竇道再次取石。將T管修剪合適后從劍突下Trocar全部置入,用分離鉗將T管兩短臂分別置入膽總管內(nèi),證實(shí)在膽總管內(nèi)后,用4-0可吸收縫線間斷全層縫合切開的膽總管前壁,縫合完畢將T管長臂經(jīng)右肋緣下Trocar引出,向T管內(nèi)注入生理鹽水30～40mL,觀察膽總管縫合處有無滲漏。最后切除游離的膽囊,膽囊床創(chuàng)面止血,常規(guī)取出膽囊,再常規(guī)小網(wǎng)膜處放置一腹腔引流管。

2 手術(shù)護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）心理護(hù)理：術(shù)前了解病人情況，向病人及家屬做好解釋工作。肝膽管結(jié)石病人通常有很長病史，反復(fù)發(fā)作而害怕開刀，手術(shù)護(hù)士應(yīng)予細(xì)心的關(guān)懷，使病人放松，向患者說明此術(shù)式的安全性及優(yōu)點(diǎn)，解除恐懼心理，使病人有充分的思想準(zhǔn)備，以取得患者的配合。

（2）物品的準(zhǔn)備：剖腹手術(shù)的常規(guī)器械和物品，膽囊器械包(內(nèi)有取石鉗、取石匙、膽囊鉗等)，腦科3L薄膜貼，無菌保護(hù)套，輸血管(作膽道沖洗用)，1號、3—0華麗康可吸收線，配套使用顯視系統(tǒng)、監(jiān)視器、冷光源，以及纖維膽道鏡、活檢鉗、取石網(wǎng)籃等配件術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格檢查，調(diào)試合格后用2%戊二醛滅菌柜滅菌備用。

2.2 術(shù)中配合

（1）患者入室后,熱情接待并安慰鼓勵患者,使其心理產(chǎn)生安全感。建立靜脈通路,根據(jù)患者心功能及體液缺失情況調(diào)整輸液速度。協(xié)助麻醉師做好全身麻醉工作,全麻后取平臥位。手術(shù)開始后,連接好各管道,保證各儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征,做好患者的保暖工作。

（2）提前30min洗手,準(zhǔn)備手術(shù)各器械,檢查臺上器械,保證各器械性能良好,以免因此影響手術(shù)進(jìn)程。和巡回護(hù)士一起做好各儀器的管道連接,防止光源線的扭曲。術(shù)中認(rèn)真做好手術(shù)配合。術(shù)后做好腹腔鏡特殊器械的清洗和保養(yǎng)工作。

（3）開始手術(shù)后，使患者左上肢留置靜脈留置針并保持靜脈輸液通暢，配合麻醉師做好硬膜外麻醉后，患者取平臥位，右上肢用中單包裹固定于床邊，左上肢用托手板托住并固定，下肢用約束帶固定于手術(shù)床上，注意患者的舒適度。

（4）注意常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)腹，切除膽囊后，于膽總管下段前壁作1cm長的直切口，兩邊各縫一牽引線。取盡結(jié)石后，在無菌操作下，連接好纖維膽道鏡，并開動機(jī)器，調(diào)節(jié)好光源，并用一次性輸血器連接0．9%生理鹽水作膽道沖洗用。

（5）術(shù)者將纖維膽道鏡插入病人的膽總管，調(diào)節(jié)灌注液，邊沖洗邊探查邊取石，膽管內(nèi)小結(jié)石、棉絮狀物及膿苔可使用吸引器吸引，較大結(jié)石不能吸出時可用取石籃或取石鉗從

膽道鏡側(cè)孔放入取石，結(jié)石取盡后撤下膽道鏡，關(guān)閉冷光源開關(guān)，旋轉(zhuǎn)拔下導(dǎo)光束接頭并罩上保護(hù)帽，纖維膽道鏡送清潔消毒處理。

（6）通過膽道鏡了解、確定“T”放置的長度，用3—0華麗康縫合膽總管并放置“T”管引流，腹腔用生理鹽水沖洗吸盡，于溫氏孔放置普通硅膠引流管，常規(guī)點(diǎn)數(shù)關(guān)腹。

3 結(jié)果

20例經(jīng)腹腔鏡膽道探查取石術(shù)中,其中1例80歲患者,術(shù)中見膽總管結(jié)石多枚,用套籃取出6枚,卻不能全部取出,考慮患者年紀(jì)大,決定二期行T管竇道取石。其余患者均手術(shù)順利,無中轉(zhuǎn)開腹,平均手術(shù)時間(120±30)min,術(shù)后恢復(fù)良好,平均住院5～7d帶T管出院,術(shù)后4～8周常規(guī)T管造影,無異常者夾管拔管。無1例發(fā)生膽漏、膽道狹窄及下肢靜脈血栓形成。

4 討論

靜脈穿刺盡量選擇左上肢,一是方便麻醉給藥,二是因為氣腹影響下肢靜脈回流,術(shù)中頭

高腳底的體位使下肢淤血明顯,淤血時間越長,血栓發(fā)生率越高。腹腔鏡膽總管探查術(shù)常因取石困難,術(shù)中難以控制的出血而要中轉(zhuǎn)開腹。應(yīng)隨時準(zhǔn)備好開腹器械和敷料,一旦中轉(zhuǎn)開腹,巡回和洗手護(hù)士可以忙中不亂,應(yīng)付自如。手術(shù)室護(hù)士要不斷學(xué)習(xí)新知識和新技術(shù),熟

練掌握各種器械、儀器、設(shè)備的功能、使用和保養(yǎng)方法,認(rèn)真做好手術(shù)配合,縮短手術(shù)時間,提高整個手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量。

（作者單位：安徽省懷遠(yuǎn)縣第二人民醫(yī)院）

[1]張詩誠,杜淵,唐志軍,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)43例報告[J].中華外科雜,1993,31：404.

[2]劉曉輝,李桂良,謝開斌,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2010,1：20.