張朝霞麥王向葉正茂何海英高紅英

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運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練聯(lián)合改良強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法對腦卒中上肢功能的影響*

張朝霞①麥王向①葉正茂②何海英①高紅英①

【摘要】目的：探討運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練聯(lián)合改良強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法對腦卒中上肢功能的影響。方法：前瞻性納入2014年5月-2015年5月在廣州市海珠區(qū)第一人民醫(yī)院和廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院接受康復(fù)治療的腦卒中后偏癱患者40例，隨機(jī)分為改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）組（改良CIMT組）及聯(lián)合治療組。每組20例。改良CIMT組患者采用改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療，聯(lián)合治療組在改良CIMT組的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練治療。每次訓(xùn)練60 min，2次/d，5 d/周，共持續(xù)3周。對兩組患者均于治療前、治療后分別進(jìn)行WMFT評分、FMA-U評分及Barthel指數(shù)評定上肢運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力。結(jié)果：治療后兩組患者WMFT評分、FMA-U評分及Barthel指數(shù)較治療前均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。聯(lián)合治療組與改良CIMT組比較，WMFT評分、FMA-U評分及Barthel指數(shù)均顯著提高（P＜0.01）。結(jié)論：運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練聯(lián)合改良強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法能進(jìn)一步改善腦卒中偏癱患者上肢功能及日常生活活動(dòng)能力，該聯(lián)合療法值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】卒中； 偏癱； 運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練； 改良強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法； 上肢功能

①廣州市海珠區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 廣東 廣州 510220

②廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

First-author’s address： Haizhu District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510220，China

腦卒中具有預(yù)后差及高致殘率的特點(diǎn)[1-2]，約30％～66％的患者不同程度上遺留上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，卒中后偏癱的恢復(fù)次序往往呈現(xiàn)下肢較上肢快，近端較遠(yuǎn)端易的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和康復(fù)效果[3]。傳統(tǒng)康復(fù)治療手段大多以神經(jīng)促通技術(shù)為主，如Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)、PNF技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)等[4]，治療過程單調(diào)、見效慢且療效保持不持久，患者容易喪失興趣。因此，如何提高卒中后上肢的康復(fù)療效一直是研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究通過觀察運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練聯(lián)合改良強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法（constraint-induced therapy，CIMT）對腦卒中上肢功能的影響，進(jìn)一步證實(shí)運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練聯(lián)合改良強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法的優(yōu)越性，為優(yōu)化腦卒中康復(fù)治療措施提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月-2015年5月在廣州市海珠區(qū)第一人民醫(yī)院及廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院康復(fù)科住院治療的腦卒中偏癱患者40例，隨機(jī)分為改良CIMT組及聯(lián)合治療組（運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練聯(lián)合改良強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法）。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、卒中類型及偏癱側(cè)別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者一般資料的比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中華醫(yī)學(xué)會“腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)頭顱CT和/或MRI確診；年齡45～80歲；上肢Brunnstrom分期達(dá)到Ⅳ級及以上；（2）發(fā)病在3周～6個(gè)月，無意識障礙，能與治療師良好配合；（3）上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度（被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)）滿足：①患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)或主動(dòng)屈伸、外展、外旋≥45°；②患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°的體位下可屈伸≥20°；③患側(cè)前臂旋前旋后≥45°；④患側(cè)腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸≥20°；⑤手指的掌指關(guān)節(jié)與任意兩個(gè)指間關(guān)節(jié)伸展≥10°；拇外展或背伸≥10°。（4）患者有良好的視力和一定的眼手協(xié)調(diào)能力。（5）無嚴(yán)重藥物不能控制的問題，如高血壓、糖尿病、心臟病、疼痛等，皆能用藥物控制。（6）患者對治療知情同意并簽署治療同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患側(cè)上肢存在明顯的疼痛和活動(dòng)受限；（2）嚴(yán)重精神障礙、重度認(rèn)知障礙、語言障礙、癡呆者；（3）病情惡化，腦梗死、腦出血再發(fā)者。

1.4 治療方法 兩組患者臨床藥物治療方法基本相同，在病情穩(wěn)定后接受常規(guī)康復(fù)治療。

1.4.1 改良CIMT組 采用CIMT療法。強(qiáng)制使用患側(cè)上肢進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。健側(cè)上肢只予佩戴連指手套，不用穿戴固定前臂、限制上肢活動(dòng)的裝置。治療師根據(jù)每個(gè)患者運(yùn)動(dòng)功能缺損的情況，選擇與日?；顒?dòng)相關(guān)的3～4個(gè)行為塑形計(jì)劃，例如開關(guān)水龍頭、門窗、擰螺絲、用勺子或筷子吃東西、扣紐扣等。強(qiáng)化訓(xùn)練前后和中間各進(jìn)行5 min的放松、牽拉練習(xí)。治療過程中對患者給予指導(dǎo)和鼓勵(lì)。每次強(qiáng)化訓(xùn)練60 min，2次/d，5 d/周，共持續(xù)3周。在治療期間每天健側(cè)佩戴連指手套6 h，除此之外的其他訓(xùn)練內(nèi)容如進(jìn)食、梳妝、洗漱、如廁、穿衣、撥打電話等都在日常生活中進(jìn)行。6 h外的訓(xùn)練，需雙手配合時(shí)，可使用健肢。

1.4.2 聯(lián)合治療組 在改良CIMT組的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練治療。強(qiáng)制使用患側(cè)上肢進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。通過E-LINK上肢功能康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)以游戲的形式通過聲音、視覺、運(yùn)動(dòng)等相結(jié)合的方法進(jìn)行患肢的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練。訓(xùn)練初先利用角度傳感器測出患側(cè)上肢或手指的活動(dòng)范圍，根據(jù)測試結(jié)果設(shè)定訓(xùn)練活動(dòng)范圍。（1）前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：患者坐位，患手按照使用手冊規(guī)定的方法握住相應(yīng)的訓(xùn)練把手，無法抓握時(shí)，以彈力繃帶固定。以肩關(guān)節(jié)0°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂為自然放松為起始位，患者主動(dòng)完成前臂旋轉(zhuǎn)的訓(xùn)練。如選擇接球的游戲程式時(shí)，患者通過前臂旋轉(zhuǎn)操縱一個(gè)籮筐，在他自己的最大旋轉(zhuǎn)范圍內(nèi)及時(shí)接住上方落下的球。接的球越多，得分就越高。（2）腕背伸活動(dòng)度訓(xùn)練：選擇猴子摘香蕉游戲程式。當(dāng)手腕背伸到最大限度時(shí)猴子才能爬到樹梢摘到香蕉，當(dāng)手腕充分放松時(shí)，猴子才可以將摘到的香蕉放進(jìn)框里。每次強(qiáng)化訓(xùn)練60 min，2次/d，5 d/周，共持續(xù)3周。訓(xùn)練過程中，治療師應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正患者的代償運(yùn)動(dòng)，防止患者過度用力。當(dāng)患者疲勞導(dǎo)致動(dòng)作明顯變形時(shí)應(yīng)及時(shí)休息。在治療期間每天健側(cè)佩戴連指手套6 h，除此之外的其他訓(xùn)練內(nèi)容如進(jìn)食、梳妝、洗漱、如廁、穿衣、撥打電話等都在日常生活中進(jìn)行。6 h外的訓(xùn)練，需雙手配合時(shí)，可使用健肢。

1.5 療效評價(jià) 兩組患者均在訓(xùn)練前、訓(xùn)練結(jié)束時(shí)行上肢功能評定，評定由同一不知道患者分組情況的醫(yī)師完成。內(nèi)容包括：（1）Wolf運(yùn)動(dòng)功能試驗(yàn)（WMFT）；（2）Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer motor assessment scale，F(xiàn)MA）中上肢運(yùn)動(dòng)功能的評定（FMA-U）；（3）Barthel指數(shù)（the Barthel index，BI）評定日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組患者WMFT評分、FMA-U評分及Barthel指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者WMFT評分、FMA-U評分及Barthel指數(shù)較治療前均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者治療后WMFT評分、FMA-U評分及Barthel指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2　兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化（±s）　分

表2　兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化（±s）　分

*與改良CIMT組治療后比較，P＝0.000

組別　　時(shí)間　WMFT　 FMA-U　 Barthel指數(shù)改良CIMT組（n＝20）治療前35.05±3.39 31.55±3.39 58.40±6.10治療后39.50±5.56 41.95±5.95 65.30±6.77 P值　0.004　 0.000　 0.002聯(lián)合治療組（n＝20）治療前34.25±4.63 32.90±4.20 57.60±6.69治療后50.45±3.21*52.20±7.02*83.15±5.61*P值　0.000　 0.000　 0.000

3 討論

運(yùn)動(dòng)反饋治療是生物反饋治療中較新的一種方法。常用的生物反饋技術(shù)大多為視覺、聽覺和肌電反饋等形式[5-6]。運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練是根據(jù)患者不同的病情，選擇不同的配件和訓(xùn)練方式，使患者主動(dòng)參與引發(fā)肌電信號，經(jīng)反饋對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生一種條件性重復(fù)刺激，經(jīng)過長期反復(fù)訓(xùn)練能形成相應(yīng)的條件反射，并在大腦皮質(zhì)相應(yīng)部位形成興奮灶，有助于中樞神經(jīng)功能的重組或再塑，增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)過程中的控制能力。Carmeli等[7]就運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者手功能康復(fù)的影響做出研究，結(jié)果顯示常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練其療效優(yōu)于單純康復(fù)治療。本研究使用的E-LINK上肢功能評估與控制訓(xùn)練系統(tǒng)是一種新型的智能化運(yùn)動(dòng)反饋治療設(shè)備。它可根據(jù)不同的配件與抗阻訓(xùn)練控制器連接，進(jìn)行指關(guān)節(jié)捏，握，腕關(guān)節(jié)屈，伸，撓側(cè)，尺側(cè)，臂前后左右，肘關(guān)節(jié)屈，伸，肩關(guān)節(jié)屈，伸，外展，內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)等的主動(dòng)性抗阻訓(xùn)練?？山Y(jié)合軟件系統(tǒng)提供的19個(gè)游戲程式配套訓(xùn)練，包括手眼協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練、顏色辨別、空間辨別、追蹤能力、目標(biāo)導(dǎo)向、先后順序等神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練，可選擇不同難度、速度、等級，增強(qiáng)了患者上肢及手功能訓(xùn)練過程的趣味性和患者積極性，該系統(tǒng)同時(shí)還能通過準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息對患者的運(yùn)動(dòng)控制能力進(jìn)行評定，有助于患者了解每次訓(xùn)練的進(jìn)展，增強(qiáng)康復(fù)的信心。侯紅等[8]研究證實(shí)運(yùn)用該運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練系統(tǒng)治療與常規(guī)訓(xùn)練組相比，患者的上肢旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度和手腕背伸活動(dòng)度都有明顯改善。

改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）限制患者健側(cè)肢體的使用，強(qiáng)制患側(cè)肢體活動(dòng)，即通過克服“習(xí)得性廢用”，提高上肢的使用能力從而提高運(yùn)動(dòng)功能[9-10]。大量臨床實(shí)踐證實(shí)，改良強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法能夠不同程度地提高腦卒中恢復(fù)期患者上肢運(yùn)動(dòng)功能[11-12]。CIMT療法可以強(qiáng)化提高上肢及手的使用能力，提高手指的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，而對上肢肌力及肌肉耐力提高及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善不明顯，而且治療過程中常有患者因不適感，缺乏趣味性，而依從性較差。運(yùn)動(dòng)反饋治療的上肢功能評估與控制訓(xùn)練系統(tǒng)可以通過觸覺、視覺、聽覺等多種形式加強(qiáng)感覺的輸入，同時(shí)以游戲的形式進(jìn)行反復(fù)交互式的反饋性訓(xùn)練更能增強(qiáng)患者訓(xùn)練的興趣，提高患者訓(xùn)練時(shí)的興奮性。上肢功能評估與控制訓(xùn)練系統(tǒng)還有助于更好地促進(jìn)大腦功能的重塑，增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)過程中的控制能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及耐力[13]。運(yùn)動(dòng)反饋治療可以彌補(bǔ)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法中對上肢肌力及肌肉耐力提高及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善不明顯及患者依從性較差的缺陷[14]。本研究提出運(yùn)動(dòng)反饋治療聯(lián)合CIMT療法治療腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，通過兩種方法的互補(bǔ)性，從而達(dá)到更好的治療效果。

本研究采用運(yùn)動(dòng)反饋治療聯(lián)合CIMT療法，根據(jù)患者的興趣愛好和上肢實(shí)際功能水平設(shè)計(jì)出個(gè)體化的訓(xùn)練內(nèi)容。選擇不同速度、難度的游戲方式，使患者在進(jìn)行強(qiáng)制性訓(xùn)練時(shí)，可以始終保持注意力集中，以免產(chǎn)生乏味、枯燥感，從而增強(qiáng)患者的依從性?；颊咴谟螒蛑校烁纳苹贾墓δ?，也能使患者的思維能力、記憶力得到提高，進(jìn)一步改善患者的日常生活能力。由于運(yùn)動(dòng)反饋游戲需要患者主動(dòng)完成，需要患者無意識障礙，能與治療師良好配合，而且要求上肢具有一定的運(yùn)動(dòng)功能。CIMT療法也需要患者上肢具有一定的運(yùn)動(dòng)功能[15]。本研究選取的患者上肢Brunnstrom分期達(dá)到Ⅳ級及以上，在訓(xùn)練時(shí)容易因用力過度誘發(fā)代償運(yùn)動(dòng)。因此在訓(xùn)練前治療師要根據(jù)患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能而設(shè)置合適的活動(dòng)范圍，以免患者因代償而出現(xiàn)異常模式。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在治療3周后WMFT、FMA-U、Barthel指數(shù)均有提高，提示兩種治療方法均能改善患者上肢功能和日常生活活動(dòng)能力，說明在腦卒中患者偏癱上肢功能的康復(fù)治療中，CIMT療法和運(yùn)動(dòng)反饋治療聯(lián)合CIMT療法同樣有療效。聯(lián)合治療比CIMT療法療效更顯著（P＜0.01），說明改良CIMT聯(lián)合運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練治療比改良CIMT療法在提高患者上肢功能方面更有療效。

綜上所述，本研究所用的運(yùn)動(dòng)反饋治療聯(lián)合CIMT療法可顯著促進(jìn)腦卒中患者上肢功能和日常生活能力的康復(fù)，既可以改善受限關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高關(guān)節(jié)的靈活性，又增加患者治療的趣味性及依從性，其治療效果明顯優(yōu)于單純CIMT療法。

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The Effect of Motor Feedback Training Combined with Constraint-Induced Movement Therapy on Upper Extremities Function of Patients After Stroke

/ZHANG Zhao-xia ，MAI Wang-xiang，YE Zhengmao，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（03）：038-041

【Abstract】Objective：To investigate the effect of motor feedback training combined with constraintinduced movement therapy （CIMT） on upper extremities function of patients after stroke. Method：40 strokebook=39,ebook=43patients were recruited. Cases were randomly divided into modified CIMT group （n＝20） and combined therapy group （n＝20） . The patients in modified CIMT group accepted modified constraint-induced movement therapy，the patients in combined therapy group accepted modified constraint-induced movement therapy and motor feedback training. The training schedule in both groups was last for 3 weeks. Upper-extremity motor ability was assessed with Wolf Motor Function Test（WMFT），F(xiàn)ugl-Meyer assessment of upper extremity （FMA-U） and Bathel Index （BI） of activities of daily living（ADL） before and after the therapy. Result：After therapy the WMFT，F(xiàn)MA-U and BI of both groups had significant improvements compared with pretraining （P＜0.01）. Through the analysis of variance，the two groups’ WMFT，F(xiàn)MA-U and BI after treatment were significantly different（P＜0.01）. Conclusion： Motor feedback training combined with constraint-induced movement therapy can improve the upper extremities function and activities of daily living of patients after stroke. These therapy is worth application in clinic.

【Key words】Stroke； Hemiplegia； Motor feedback training； Modified constraint-induced movement therapy； Upper extremity function

收稿日期：（2015-08-05） （本文編輯：蔡元元）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.012

通信作者：張朝霞

*基金項(xiàng)目：廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金（A2014604）